第一節(jié)醫(yī)院感染管理組織建設(shè)及其責(zé)任制度醫(yī)院感染管理制度醫(yī)院感染管理組織各級(jí)各類(lèi)組織及人員職責(zé) (一)醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)及工作制度 (二)醫(yī)院感染管理科職責(zé)及工作制度 (三)臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)及工作制度 (四)醫(yī)務(wù)科在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé) (五)護(hù)理部在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé) (六)藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé) (七)檢驗(yàn)科在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé) (八)設(shè)備科在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé) (九)總務(wù)科在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé) (十)醫(yī)院感染管理科科長(zhǎng)職責(zé) (十一)醫(yī)院感染管理科專(zhuān)職監(jiān)控醫(yī)生職責(zé) (十二)醫(yī)院感染管理科專(zhuān)職監(jiān)控護(hù)士職責(zé) (十三)醫(yī)院感染管理科兼職監(jiān)控醫(yī)生職責(zé) (十四)醫(yī)院感染管理科兼職檢驗(yàn)師職責(zé) (十五)科主任在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé) (十六)科室護(hù)士長(zhǎng)在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé) (十七)科室兼職監(jiān)控醫(yī)生職責(zé) (十八)科室兼職監(jiān)控護(hù)士職責(zé) (十九)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)第二節(jié)醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)制度第三節(jié)醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告與控制制度第四節(jié)醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測(cè)、上報(bào)與控制制度第五節(jié)重點(diǎn)部門(mén)和重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 (一)血液凈化室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 (二)感染性疾病科醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度(含門(mén)診) (三)重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 (四)消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 (五)口腔診室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 (六)內(nèi)鏡診療科醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 (七)新生兒科醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度(八)產(chǎn)房及母嬰同室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度(九)血液病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 (十)手術(shù)室醫(yī)院感染感染預(yù)防與控制制度(十一)導(dǎo)管室醫(yī)院感染感染預(yù)防與控制制度(十二)輸血科醫(yī)院感染感染預(yù)防與控制制度(十三)檢驗(yàn)科醫(yī)院感染感染預(yù)防與控制制度(十四)靜脈用藥調(diào)配中心感染預(yù)防與控制制度(十五)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防與控制制度(十六)手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度(十七)導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制制度(十八)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制制度第六節(jié)消毒滅菌與隔離制度第七節(jié)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度第八節(jié)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度第九節(jié)消毒藥械管理制度第十節(jié)手衛(wèi)生管理制度第十一節(jié)無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范第十二節(jié)抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度第十三節(jié)生物安全管理制度第十四節(jié)醫(yī)療廢物及醫(yī)院污水管理制度第十五節(jié)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度附分級(jí)防護(hù)措施第十六節(jié)醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評(píng)制度第十七節(jié)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度附常見(jiàn)多重耐藥菌感染患者的隔離措施第一節(jié)第二節(jié)第二章重點(diǎn)部門(mén)和重點(diǎn)區(qū)域消毒隔離制度血液凈化室消毒隔離制度感染性疾病科消毒隔離制度附常見(jiàn)傳染病傳染源、傳播途徑及隔離預(yù)防措施第三節(jié)第四節(jié)第五節(jié)重癥醫(yī)學(xué)科消毒隔離制度消毒供應(yīng)中心消毒隔離制度口腔診室消毒隔離制度第六節(jié)第七節(jié)第八節(jié)第九節(jié)內(nèi)鏡診療科消毒隔離制度新生兒科消毒隔離制度產(chǎn)房及母嬰同室消毒隔離制度導(dǎo)管室消毒隔離制度第十節(jié)第十一節(jié)第十二節(jié)第十三節(jié)第十四節(jié)第十五節(jié)第十六節(jié)第十七節(jié)血液病房消毒隔離制度手術(shù)室消毒隔離制度特殊感染手術(shù)消毒隔離制度輸血科消毒隔離制度檢驗(yàn)科消毒隔離制度感染科門(mén)診消毒隔離制度急診科消毒隔離制度靜脈用藥調(diào)配中心消毒隔離制度第一節(jié)第二節(jié)第三章醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程環(huán)境清潔消毒SOP醫(yī)院內(nèi)肺炎預(yù)防與控制SOP第三節(jié)第四節(jié)第五節(jié)第六節(jié)第七節(jié)第八節(jié)第九節(jié)第十節(jié)第十一節(jié)第十二節(jié)第十三節(jié)第十四節(jié)第十五節(jié)第十六節(jié)第十七節(jié)第十八節(jié)手術(shù)部位感染預(yù)防與控制SOP導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制SOP導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制SOP醫(yī)務(wù)人員洗手及衛(wèi)生手消毒SOP醫(yī)務(wù)人員外科手消毒SOP環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)SOP多重耐藥菌預(yù)防與控制SOP醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)SOP血液凈化室醫(yī)院感染防控SOP重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染防控SOP消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染防控SOP生兒科醫(yī)院感染防控SOPP醫(yī)院常用液體消毒劑使用SOP面部防護(hù)用品使用SOP第一節(jié)第二節(jié)第三節(jié)第四節(jié)第五節(jié)第六節(jié)第七節(jié)第八節(jié)第九節(jié)第十節(jié)第十一節(jié)第十二節(jié)第十三節(jié)第十四節(jié)第十五節(jié)第十六節(jié)第十七節(jié)第十八節(jié)第十九節(jié)第二十節(jié)第四章醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及措施醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度醫(yī)院感染管理科工作制度重點(diǎn)項(xiàng)目監(jiān)測(cè)、報(bào)告制度多重耐藥菌多部門(mén)協(xié)作管理制度多重耐藥菌聯(lián)席會(huì)議制度多重耐藥菌預(yù)防控制措施培訓(xùn)制度非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度特殊感染醫(yī)院感染管理制度醫(yī)院空氣凈化管理制度潔凈手術(shù)室的日常維護(hù)管理制度治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理制度普通病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度急診科醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度門(mén)診醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度附預(yù)檢分診制度感染性疾病門(mén)診醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度門(mén)診手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度膀胱鏡室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度病理科醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度附廢棄有害液體統(tǒng)一回收制度超聲醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度第二十一節(jié)健康體檢科醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度第二十二節(jié)高壓氧室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度第二十三節(jié)醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度第二十四節(jié)皮膚科醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度第二十五節(jié)心電圖室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度第二十六節(jié)放療室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度第二十七節(jié)中醫(yī)針灸門(mén)診醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度第二十八節(jié)婦科檢查室人流室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度第二十九節(jié)洗衣房洗滌消毒管理制度第三十節(jié)醫(yī)院污水處理管理制度第三十一節(jié)死嬰死胎及胎盤(pán)管理制度第三十二節(jié)醫(yī)院消毒滅菌工作制度附表1醫(yī)院常用物品消毒滅菌方法表2皮膚黏膜消毒方法第三十三節(jié)外來(lái)手術(shù)器械使用管理制度第三十四節(jié)HN感染預(yù)防與控制制度第三十五節(jié)耐甲氧西林金葡菌(MRSA)醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施第三十六節(jié)皮膚軟組織感染預(yù)防與控制措施第一節(jié)第二節(jié)第三節(jié)第四節(jié)第五節(jié)第六節(jié)第七節(jié)第八節(jié)第五章醫(yī)院感染管理工作流程醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告處置流程圖多重耐藥菌監(jiān)測(cè)、報(bào)告、處置流程圖感染性職業(yè)暴露處置報(bào)告流程圖醫(yī)療廢物處理流程圖硬式滅菌內(nèi)鏡清洗滅菌流程軟式消毒內(nèi)鏡清洗消毒流程口腔科診療器械清洗消毒滅菌操作流程醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)重點(diǎn)部位重點(diǎn)環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)防控圖第六章醫(yī)院感染管理工作應(yīng)急預(yù)案第一節(jié)醫(yī)院感染暴發(fā)處置預(yù)案第二節(jié)醫(yī)療廢物意外事件應(yīng)急預(yù)案第三節(jié)感染性職業(yè)暴露應(yīng)急處置預(yù)案—1—第一章醫(yī)院感染管理核心制度第一節(jié)醫(yī)院感染管理組織建設(shè)及其責(zé)任制1.為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，全院要加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，認(rèn)真貫徹執(zhí)行有關(guān)法令、法規(guī)及各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。2.建立健全醫(yī)院感染管理組織，成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科和科室醫(yī)院感染管理小組三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，配備與醫(yī)院規(guī)模相適應(yīng)的醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員，各級(jí)組織人員認(rèn)真履行職責(zé)。所有科室必須按照有關(guān)規(guī)定履行各自在醫(yī)院感染管理工作中的職3.醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，需納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作。院長(zhǎng)是醫(yī)院感染管理的第一責(zé)任人，分管院長(zhǎng)是醫(yī)院感染管理的直接責(zé)任人。4.醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作，具體負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染管理控制工作的技術(shù)指導(dǎo)、管理與監(jiān)督。醫(yī)院要制定和實(shí)施醫(yī)院感染控制和醫(yī)院感染病例報(bào)告等制度，開(kāi)展必要的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，并由醫(yī)院感染管理科具體組織實(shí)施、監(jiān)督和評(píng)價(jià)。5.醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。6.建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對(duì)醫(yī)院各級(jí)各類(lèi)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的宣傳教育、培訓(xùn)、考核。7.消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品證件齊全，采購(gòu)、儲(chǔ)存、使用及用后處理符合國(guó)家醫(yī)院感染管理的有關(guān)要求。8.加強(qiáng)消毒隔離工作，做好感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒科、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、檢驗(yàn)科和消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門(mén)的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測(cè)工作。9.執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平?！返囊?guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理。污水管理達(dá)到國(guó)家有關(guān)要求。11.醫(yī)院建筑的改建、擴(kuò)建和新建符合《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)防醫(yī)院感染的要求，血透室、消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室等重點(diǎn)部門(mén)圖紙需經(jīng)安徽省衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)委員會(huì)審核。二．醫(yī)院感染管理組織實(shí)行醫(yī)院感染三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理一級(jí)網(wǎng)絡(luò)：醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任委員由主管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)擔(dān)任；委員由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、—2—部分臨床科室和重點(diǎn)部門(mén)、藥劑科、設(shè)備科、總務(wù)科等主要負(fù)責(zé)人組成。由經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)療、護(hù)理、微生物檢驗(yàn)等專(zhuān)業(yè)人員組成。專(zhuān)兼職人員須經(jīng)安徽省心培訓(xùn)，取得崗位合格證。三級(jí)網(wǎng)絡(luò)：科室醫(yī)院感染管理小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及兼職監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作。三．各級(jí)各類(lèi)組織職責(zé)及工作制度 (一)醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)及工作制度1.認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施。2.制定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì)劃，對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和并納入醫(yī)院綜合目標(biāo)管理。3.研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)的控制預(yù)案，參與制定出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。4.研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門(mén)、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。5.根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見(jiàn)。6.負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。7.根據(jù)本省、本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)。8.建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題，每季度召開(kāi)一次工作會(huì)議。9.醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育課程、學(xué)術(shù)活動(dòng)等每年不少于9學(xué)時(shí)。10.完成其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。 (二)醫(yī)院感染管理科職責(zé)及工作制度1.對(duì)全院各科室、各部門(mén)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。2.負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)存在問(wèn)題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。3.對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，定期將結(jié)果向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)4.發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件時(shí)立即上報(bào)、立刻開(kāi)展調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、—3—組織有關(guān)部門(mén)進(jìn)行處理。5.對(duì)消毒滅菌藥械、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療器械、器具的證件進(jìn)行審核，對(duì)其保存及使用情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)處理。6.對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作進(jìn)行監(jiān)督并提供指導(dǎo)。7.對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。8.對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。9.參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。10.對(duì)工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專(zhuān)業(yè)技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)。11.組織開(kāi)展醫(yī)院感染相關(guān)科研工作。推進(jìn)醫(yī)院感染信息化建設(shè)，做好醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。12.完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)及相關(guān)機(jī)構(gòu)交辦的其他事宜。染監(jiān)控網(wǎng)各項(xiàng)任務(wù)：統(tǒng)一開(kāi)展全省醫(yī)院感染全面綜合性監(jiān)測(cè)，每季度匯總分析、評(píng)估和有總結(jié)報(bào)告，每個(gè)項(xiàng)目監(jiān)測(cè)時(shí)限為半年-2年間。 (三)臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)及工作制度1.科室醫(yī)院感染管理小組在科室主任領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)士長(zhǎng)及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、兼職監(jiān)控護(hù)士參與組成。根據(jù)醫(yī)院感染管理工作總體計(jì)劃，結(jié)合實(shí)際，制定本科室工作計(jì)劃、培訓(xùn)計(jì)劃、監(jiān)測(cè)計(jì)劃及相關(guān)制度，并落實(shí)到位。科主任是科室醫(yī)院感染管理的責(zé)任人。2.凡住院患者需在入院24小時(shí)內(nèi)由床位醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫(xiě)醫(yī)院感染病例調(diào)查表，實(shí)施前操作需在24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)醫(yī)院感染病例調(diào)查表中的相關(guān)項(xiàng)目。3.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例需及時(shí)送驗(yàn)病原學(xué)檢查，查找感染源、感染途徑，控制蔓延。24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科；出現(xiàn)流行趨勢(shì)時(shí)及時(shí)電院感染管理科進(jìn)行調(diào)查，妥善救治患者。4.負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室醫(yī)師合理用藥和合理使用抗菌藥物。護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配置要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人用藥后的反應(yīng)，必要時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。5.負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，落實(shí)消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防各項(xiàng)措施。6.按規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。7.每季度召開(kāi)專(zhuān)題工作會(huì)議一次，對(duì)科內(nèi)感染管理情況進(jìn)行分析，對(duì)存在問(wèn)題提出整改意見(jiàn)。組織本科室人員積極參加醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)，每季度科內(nèi)—4—開(kāi)展院感知識(shí)培訓(xùn)一次，參加培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)考核合格。每月對(duì)科內(nèi)院感質(zhì)量自查，對(duì)存在問(wèn)題分析原因，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。按要求做好手衛(wèi)生管理工作，手衛(wèi)生設(shè)施滿(mǎn)足需要，做好手衛(wèi)生依從性及正確性調(diào)查并定期匯總分析。8.指導(dǎo)督促做好病房環(huán)境清潔消毒工作，做好病人、陪客、探視人員的管理。 (四)醫(yī)務(wù)科在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)1.將醫(yī)院感染管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，督促醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)工作制度。對(duì)醫(yī)院感染管理的考核評(píng)分分值不低于醫(yī)療質(zhì)量控制總分的10%。2.協(xié)助組織醫(yī)師、醫(yī)技人員參加醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。3.檢查落實(shí)醫(yī)師、醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和手衛(wèi)生規(guī)范，合理治療、合理使用抗菌藥物，執(zhí)行一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理制度。4.發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)組織相關(guān)科室、部門(mén)協(xié)助醫(yī)院感染管理部門(mén)開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作；積極組織對(duì)患者的治療和善后處理。 (五)護(hù)理部在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)1.將醫(yī)院感染管理作為護(hù)理質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，督促護(hù)理人員認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)工作制度。對(duì)醫(yī)院感染管理的考核評(píng)分分值不低于護(hù)理質(zhì)量控制總分的20%。2.協(xié)助組織護(hù)理人員參加醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。3.檢查落實(shí)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和手衛(wèi)生規(guī)范，加強(qiáng)消毒滅菌與隔離、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理、正確處置醫(yī)療廢物以及職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)等工作。4.發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力資源的調(diào)配，協(xié)助醫(yī)院感染管理部門(mén)開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作。5.加強(qiáng)對(duì)消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室、血透室、新生兒科、母嬰同室等重點(diǎn)部門(mén)的醫(yī)院感染管理。 (六)藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)1.負(fù)責(zé)抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理和不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《池州市人民醫(yī)院抗菌藥物管理制度》等相關(guān)規(guī)定，定期檢查并通報(bào)全院合理用藥和抗菌藥物使用情況。2.開(kāi)展合理用藥培訓(xùn)，提供抗菌藥物使用信息，對(duì)不合理用藥及時(shí)提出改進(jìn)意見(jiàn)。3.根據(jù)全院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)對(duì)臨床做好合理用藥的指導(dǎo)。 (七)檢驗(yàn)科在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)1.負(fù)責(zé)開(kāi)展醫(yī)院感染微生物的常規(guī)監(jiān)測(cè)工作。2.負(fù)責(zé)開(kāi)展病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)，每季度進(jìn)行總結(jié)分析，向醫(yī)務(wù)科和醫(yī)院感染管理科報(bào)告，并向全院公布主要致病菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果。3.按時(shí)完成安徽省細(xì)菌耐藥性監(jiān)控網(wǎng)布置的監(jiān)測(cè)和上報(bào)任務(wù)。4.正確、安全處置病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)性醫(yī)療廢物?！?—5.發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)檢測(cè)工作。 (八)設(shè)備科在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)1.購(gòu)置消毒滅菌器械、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療器械、器具時(shí)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行采購(gòu)索證、進(jìn)貨時(shí)質(zhì)量驗(yàn)收，嚴(yán)把驗(yàn)證準(zhǔn)入和質(zhì)量關(guān)，并指定專(zhuān)人妥善保管、建立登記帳冊(cè)。每季度接受醫(yī)院感染管理科的監(jiān)督檢查。2.負(fù)責(zé)消毒藥劑的采購(gòu)、索證和驗(yàn)收工作，資料齊備。每季度接受醫(yī)院感染管理科的監(jiān)督檢查；臨床科室要求提供器械、消毒劑的相關(guān)證件時(shí)應(yīng)積極配合。3.臨床使用一次性無(wú)菌醫(yī)療器械若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其他異常情況時(shí)，應(yīng)立即停止使用并留取樣本送驗(yàn)。設(shè)備管理科應(yīng)及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門(mén)，不得自行作退、換貨處理。4.負(fù)責(zé)對(duì)臨床使用的大型消毒器械定期進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)(可參照說(shuō)明書(shū))，并記錄備 (九)總務(wù)科在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)1.根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防醫(yī)院感染的要求，在新建、改建、擴(kuò)建醫(yī)院建筑時(shí)，需通知醫(yī)院感染管理科共同審評(píng)建筑設(shè)計(jì)方案。2.負(fù)責(zé)組織醫(yī)療廢物的分類(lèi)收集、運(yùn)送、臨時(shí)貯存與轉(zhuǎn)運(yùn)交接工作。每月自查并定期接受醫(yī)院感染管理部門(mén)的督查。3.負(fù)責(zé)組織污水的處理、排放工作，符合國(guó)家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”。4.對(duì)洗衣房的工作進(jìn)行監(jiān)督管理，做到潔污分開(kāi)、物流順行通過(guò)，專(zhuān)車(chē)、專(zhuān)線(xiàn)運(yùn)輸，不得在病房、走廊等處清點(diǎn)污衣、被服等。5.加強(qiáng)食堂的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國(guó)食品衛(wèi)生法》要求。 (十)醫(yī)院感染管理科科長(zhǎng)職責(zé)1.在醫(yī)院感染管理委員會(huì)和分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本部門(mén)的業(yè)務(wù)和行政領(lǐng)導(dǎo)工作及全院醫(yī)院感染控制管理工作。2.負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)院感染管理控制計(jì)劃和各項(xiàng)規(guī)章制度，提交醫(yī)院感染管理委員會(huì)審核，并組織指導(dǎo)實(shí)施、檢查、監(jiān)督和定期總結(jié)、匯報(bào)。3.及時(shí)掌握醫(yī)院感染信息，指導(dǎo)參與對(duì)各項(xiàng)監(jiān)測(cè)資料的匯總分析和反饋，定期匯報(bào)和反饋；協(xié)調(diào)全院有關(guān)部門(mén)的醫(yī)院感染管理。4.認(rèn)真宣傳和貫徹執(zhí)行有關(guān)醫(yī)院感染法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理。5.不斷學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，努力提高各級(jí)醫(yī)院感染管理人員的專(zhuān)業(yè)和知識(shí)和管理水平。負(fù)責(zé)全院各級(jí)各類(lèi)人員的醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)、考核。6.定期組織召開(kāi)醫(yī)院感染委員會(huì)會(huì)議，通報(bào)醫(yī)院感染管理工作情況。負(fù)責(zé)醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測(cè)，考評(píng)醫(yī)院感染管理的效果，防止發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行。發(fā)現(xiàn)特殊問(wèn)7.負(fù)責(zé)督促完成醫(yī)院感染管理科各項(xiàng)工作內(nèi)容?！?— (十一)醫(yī)院感染管理科專(zhuān)職監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)1.在科室負(fù)責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)下，做好醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作。2.執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度，做好醫(yī)院感染病例前瞻性監(jiān)測(cè)工作，按要求開(kāi)展醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)和綜合監(jiān)測(cè)工作，每周至少兩次深入科室，了解醫(yī)院感染控制情況，督促落實(shí)監(jiān)控措施。定期匯總、分析、報(bào)告發(fā)病情況，及時(shí)網(wǎng)絡(luò)上報(bào)和全院反饋；發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)查、上報(bào)并立即采取相應(yīng)措施，制止感染蔓延。3.協(xié)調(diào)本院各科室醫(yī)院感染監(jiān)控工作，參加院內(nèi)重癥感染病人的臨床會(huì)診，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和有關(guān)咨詢(xún)。4.做好每年兩次的漏報(bào)率數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和醫(yī)院感染的動(dòng)態(tài)分析。掌握院內(nèi)常見(jiàn)病原菌對(duì)抗菌藥物的敏感動(dòng)態(tài)，定期總結(jié)通報(bào)。參與藥事委員會(huì)關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理。負(fù)責(zé)《醫(yī)院感染通訊》組稿和編輯中的具體工作。5.參與科室文檔資料的收集、整理和保管。參與全院各級(jí)各類(lèi)人員的預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)考核。6.學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理監(jiān)控知識(shí)，開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)并積極進(jìn)行醫(yī)院感染教學(xué)科研工作。7.服從科室內(nèi)工作安排，協(xié)助完成醫(yī)院感染管理其他各項(xiàng)工作。 (十二)醫(yī)院感染管理科專(zhuān)職監(jiān)控護(hù)士職責(zé)1.在科室負(fù)責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)下，做好醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作。2.每周至少2次深入科室，與護(hù)士長(zhǎng)、監(jiān)控護(hù)士交流、溝通，參加對(duì)醫(yī)護(hù)人員的無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離、醫(yī)療廢棄物管理等各項(xiàng)質(zhì)量考核工作。督促重點(diǎn)科室工作人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，落實(shí)監(jiān)控措施，做好消毒隔離工作。提供有關(guān)業(yè)務(wù)指導(dǎo)和技術(shù)咨詢(xún)。3.參與全院各級(jí)各類(lèi)人員的預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)考核。參與科室文檔資料的收集、整理和保管。4.協(xié)助醫(yī)院感染前瞻性監(jiān)測(cè)和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的部分工作；定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)，消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測(cè)，及時(shí)匯總、分析監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，制定控制措施，并督導(dǎo)實(shí)施。5.參與對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)流行進(jìn)行的調(diào)查工作，提出控制措施，并組織實(shí)施，及時(shí)上報(bào)。6.對(duì)購(gòu)入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療用品、衛(wèi)生用品進(jìn)行審核，對(duì)其儲(chǔ)存、使用情況進(jìn)行監(jiān)督。7.認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理專(zhuān)業(yè)知識(shí)，積極開(kāi)展新業(yè)務(wù)及科研工作。8.服從科室內(nèi)工作安排，協(xié)助完成醫(yī)院感染管理其他各項(xiàng)工作。 (十三)醫(yī)院感染管理科兼職監(jiān)控醫(yī)生職責(zé)1.在科室主任的領(lǐng)導(dǎo)下，完成科內(nèi)日常診療工作。科內(nèi)合理安排，每周有1-2個(gè)工—7—作日從事全院院感管理工作，在醫(yī)院感染管理科科長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，積極完成各項(xiàng)監(jiān)測(cè)任務(wù)，2.參加復(fù)雜院內(nèi)感染病人的臨床會(huì)診，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和有關(guān)咨詢(xún)。3.參與醫(yī)院感染管理科的文檔資料的收集，參與全院各級(jí)各類(lèi)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)考核等工作。4.學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理監(jiān)控知識(shí)，取得崗位培訓(xùn)合格證。開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)并積極進(jìn)行醫(yī)院感染科研工作。5.定期參加醫(yī)院感染管理科的科內(nèi)會(huì)議，匯報(bào)工作情況。 (十四)醫(yī)院感染管理科兼職檢驗(yàn)師職責(zé)1.在檢驗(yàn)科科主任和醫(yī)院感染管理科科長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下完成各項(xiàng)工作任務(wù)。2.負(fù)責(zé)醫(yī)院感染微生物檢測(cè)及統(tǒng)計(jì)分析工作，掌握有關(guān)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)微生物的細(xì)菌鑒定及藥物敏感試驗(yàn)技術(shù)。3.每季度做好醫(yī)院感染微生物檢測(cè)及藥敏資料登記、統(tǒng)計(jì)和分析工作，定期報(bào)醫(yī)院感染管理科，給合理用藥提供依據(jù)。4.發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，配合醫(yī)院感染管理人員深入現(xiàn)場(chǎng)，采集標(biāo)本作細(xì)菌學(xué)檢查。5.參與每月抽樣檢測(cè)各特殊區(qū)域的細(xì)菌污染情況。6.積極配合細(xì)菌耐藥性監(jiān)控中心開(kāi)展常規(guī)的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)工作。7.參與對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行微生物學(xué)方面的教育，提供有關(guān)咨詢(xún)和技術(shù)指導(dǎo)。8.定期參加醫(yī)院感染管理科的科內(nèi)會(huì)議，匯報(bào)工作情況。積極參加院感知識(shí)培訓(xùn)，取得崗位培訓(xùn)合格證。9.協(xié)助完成醫(yī)院感染管理其他各項(xiàng)工作。 (十五)科主任在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)1.全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制工作，落實(shí)醫(yī)院感染各項(xiàng)制度，各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到要求。督促監(jiān)控醫(yī)師完成各項(xiàng)工作。2.定期組織本科室監(jiān)控小組和工作人員開(kāi)展醫(yī)院感染活動(dòng)，每季度負(fù)責(zé)組織召開(kāi)科內(nèi)監(jiān)控小組會(huì)議，督促開(kāi)展醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)工作，參與科內(nèi)質(zhì)量自查工作；督促及時(shí)上報(bào)院感病例，及時(shí)填寫(xiě)各種表格；督促落實(shí)多重耐藥菌防控措施，加強(qiáng)手衛(wèi)生管理；督促臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物，認(rèn)真進(jìn)行臨床合理用藥記錄；并從預(yù)防醫(yī)院感染管理角度改進(jìn)診療技術(shù)。3.掌握本科室醫(yī)院感染發(fā)病情況。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染發(fā)暴發(fā)苗頭，應(yīng)積極采取有效措施及時(shí)控制感染流行；同時(shí)立即向分管院長(zhǎng)及醫(yī)院感染管理科報(bào)告。 (十六)科室護(hù)士長(zhǎng)在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)1.管理并監(jiān)督執(zhí)行本科室的消毒滅菌和隔離措施，消毒滅菌合格率達(dá)100%。2.督促監(jiān)控護(hù)士搞好本科室的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作。指導(dǎo)本科室正確、合理使用消毒—8—?jiǎng)┖拖酒餍?，指?dǎo)護(hù)士抗菌藥物的正確配制。3.從預(yù)防醫(yī)院感染角度監(jiān)督本科室醫(yī)務(wù)人員做好診療操作和護(hù)理操作，督促落實(shí)多重耐藥菌防控措施，加強(qiáng)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理、醫(yī)療廢物正確處理及職工衛(wèi)生防護(hù)、手衛(wèi)生管理等工作。4.督促召開(kāi)科內(nèi)監(jiān)控小組會(huì)議，負(fù)責(zé)組織開(kāi)展科內(nèi)醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)工作，參與科內(nèi)質(zhì)量自查工作。5.主動(dòng)與醫(yī)院感染管理科聯(lián)系，及時(shí)解決臨床工作中出現(xiàn)的醫(yī)院感染問(wèn)題。6.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)苗頭，立即向醫(yī)院感染管理科報(bào)告；并配合科主任采取有效措施及時(shí)控制感染流行。 (十七)科室兼職監(jiān)控醫(yī)生職責(zé)1.檢查督促本科室醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃的落實(shí)，全面了解科內(nèi)醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)，及時(shí)完成醫(yī)院感染病例的登記。2.負(fù)責(zé)管理、檢查、指導(dǎo)床位醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查，及時(shí)送檢標(biāo)本作病原學(xué)檢查、藥敏試驗(yàn)及其他相關(guān)檢查，做好必要的病程記錄。3.對(duì)發(fā)生的醫(yī)院感染病例，應(yīng)及時(shí)了解病情轉(zhuǎn)歸、有無(wú)流行趨勢(shì)，并督促床位醫(yī)師及時(shí)填寫(xiě)《醫(yī)院感染調(diào)查表》，及時(shí)上報(bào)院感病例并填寫(xiě)科內(nèi)登記表。督促床位醫(yī)師檢出多重耐藥菌及時(shí)執(zhí)行防控措施，做好科內(nèi)登記。有流行、暴發(fā)趨勢(shì)或發(fā)生暴發(fā)流行時(shí)，應(yīng)立即向科主任、醫(yī)院感染管理科報(bào)告，以便采取防范措施，有效控制醫(yī)院感染。4.熟悉和掌握合理使用抗菌藥物的原則和方法，指導(dǎo)科內(nèi)合理用藥。5.落實(shí)本科室醫(yī)護(hù)醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)、考核工作。6.協(xié)助科主任組織學(xué)習(xí)醫(yī)院感染有關(guān)文件和宣傳資料，不斷增強(qiáng)醫(yī)院感染管理意識(shí)。 (十八)科室兼職監(jiān)控護(hù)士職責(zé)1.在科主任、護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理科專(zhuān)職人員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，做好本科室的醫(yī)院感染管理工作。2.督促、檢查本科室預(yù)防醫(yī)院感染各項(xiàng)制度的落實(shí)。制定環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)計(jì)劃，按計(jì)劃開(kāi)展各項(xiàng)監(jiān)測(cè)工作。3.督促檢查本科室人員無(wú)菌技術(shù)操作、消毒滅菌和隔離制度的執(zhí)行。督促落實(shí)多重耐藥菌防控措施。4.負(fù)責(zé)對(duì)本科室病人、護(hù)工進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的教育和宣傳工作，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)、監(jiān)控醫(yī)生做好科內(nèi)的院感知識(shí)培訓(xùn)工作。 (十九)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)1.貫徹標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程等各項(xiàng)規(guī)章制度。2.遵照《池州市人民醫(yī)院抗菌藥物管理制度》等相關(guān)規(guī)定，做到正確合理使用抗菌藥物。3.掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)對(duì)住院病人進(jìn)行監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí)，及時(shí)—9—留送標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，如實(shí)填報(bào)并積極救治患者。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)立即報(bào)告科主任和醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助調(diào)查；屬于法定傳染病的，按《傳染病防治法》規(guī)定上報(bào)，做好相關(guān)消毒隔離工作。4.遵循手衛(wèi)生管理，加強(qiáng)職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)。5.參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，每年不少于6學(xué)時(shí)。6.做好病人、陪客及探視人員的管理工作。第二節(jié)醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)制度1.醫(yī)院感染管理科每年年初針對(duì)各級(jí)各類(lèi)人員制定醫(yī)院感染管理培訓(xùn)和考核計(jì)劃，每季度對(duì)全院工作人員(包括醫(yī)務(wù)人員、護(hù)理員、保潔人員等)進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的集中培訓(xùn)及考核不少于1次。各科室按照醫(yī)院感染管理科的安排對(duì)科內(nèi)人員進(jìn)行培訓(xùn)2.醫(yī)務(wù)人員參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育課程、學(xué)術(shù)活動(dòng)等每年不少于6學(xué)時(shí)，工勤人員每年不少于3學(xué)時(shí)。醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員每年接受培訓(xùn)的時(shí)間不少于15學(xué)時(shí)，醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員不少于9學(xué)時(shí)。對(duì)新進(jìn)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)與考核，培訓(xùn)時(shí)間不少3學(xué)時(shí)，考核合格后方可上崗。3.醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員每年至少接受一次省級(jí)以上專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。有計(jì)劃地安排醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員參加醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心組織的的崗位培訓(xùn)，所有專(zhuān)兼職人員必須經(jīng)省質(zhì)控中心培訓(xùn)，考試合格方可上崗。4.通過(guò)《醫(yī)院感染管理通訊》、網(wǎng)站等多種途徑進(jìn)行院感知識(shí)的宣教。5.積極開(kāi)展預(yù)防醫(yī)院感染的學(xué)術(shù)活動(dòng)，鼓勵(lì)全院醫(yī)護(hù)人員撰寫(xiě)醫(yī)院感染方面的學(xué)術(shù)論文，加強(qiáng)我院與外院的學(xué)術(shù)交流。第三節(jié)醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告與控制制度1.制定我院的各項(xiàng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃或方案。2.采取前瞻性監(jiān)測(cè)方法開(kāi)展全面綜合性監(jiān)測(cè)。各臨床科室必須對(duì)每例住院病人實(shí)施全程醫(yī)院感染監(jiān)控，各醫(yī)生在病人入院、手術(shù)及侵襲性操作24小時(shí)內(nèi)正確填寫(xiě)醫(yī)院感染調(diào)查表。每年開(kāi)展住院病人現(xiàn)患率調(diào)查1次。3.在全面綜合性監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，每年不少于2項(xiàng)。定期對(duì)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行綜合分析、反饋利用，對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)價(jià)并提出改進(jìn)措施。4.醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行初步診斷，及時(shí)進(jìn)行病原微生物檢測(cè)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果合理用藥。.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科，填寫(xiě)醫(yī)院感染調(diào)查表的相關(guān)項(xiàng)目；同時(shí)在科內(nèi)醫(yī)院感染病例登記表上做好記錄；對(duì)疑似醫(yī)院感染的診—10—行報(bào)告。發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染聚集性發(fā)病或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)，科室應(yīng)立即匯報(bào)科主任，科主任第一時(shí)間匯報(bào)醫(yī)院感染管理科。出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)的按《醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件監(jiān)測(cè)、上報(bào)、控制制度》執(zhí)行。6.確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，同時(shí)需按《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定向醫(yī)務(wù)科進(jìn)行報(bào)告。如檢出多重耐藥菌，需做好多重耐藥菌檢出登記。7.醫(yī)院感染管理科每日對(duì)科室上報(bào)病例情況進(jìn)行核實(shí)，與科室交流，分析原因，指資料妥善歸檔保存。每季度向分管院長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)作書(shū)面匯報(bào)，向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，特殊情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告和反饋。醫(yī)院感染管理科專(zhuān)職人員通過(guò)前瞻性調(diào)查和目第四節(jié)醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測(cè)、上報(bào)與控制制度1.成立醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理組織機(jī)構(gòu)并履行職責(zé)。制定有關(guān)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及應(yīng)急處置預(yù)案，控制和消除發(fā)生在我院的醫(yī)院感染暴發(fā)及其造成的危害。2.出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，所在科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并上報(bào)分管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，醫(yī)院感染管理科于第一時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查處理，采取有效措.醫(yī)院經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向池州市衛(wèi)生局報(bào)告，并同時(shí)向貴池區(qū)疾病預(yù)防控制中心報(bào)告。 (1)5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)； (2)3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。4.醫(yī)院發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于2小時(shí)內(nèi)向池州市衛(wèi)生局報(bào)告，并同時(shí)向貴池區(qū)疾病預(yù)防控制中心報(bào)告。 (1)10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件； (2)發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染； (3)可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。5.發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定向醫(yī)務(wù)科報(bào)告和處理。6.發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時(shí)，除上述措施外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實(shí)施相應(yīng)的消毒隔離措施，確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染。7.院長(zhǎng)為醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告管理的第一責(zé)任人，院感科負(fù)責(zé)人為醫(yī)院感染暴發(fā)的責(zé)任報(bào)告人。各科室應(yīng)及時(shí)向院感科報(bào)告醫(yī)院感染病例，經(jīng)管醫(yī)生為醫(yī)院感染暴發(fā)科內(nèi)責(zé)任報(bào)告人，科主任為本科內(nèi)感染暴發(fā)事件報(bào)告管理的第一責(zé)任人。出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，采取下列控制措施：—11—，并執(zhí)行控制措施。2.醫(yī)院感染管理科協(xié)同檢驗(yàn)科微生物室人員及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，基本步驟 類(lèi)感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病水平，則證實(shí)有流行或暴發(fā)； (2)查找感染源：對(duì)感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查； (3)查找引起感染的因素：對(duì)感染病人及周?chē)巳哼M(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查； (4)制定和組織落實(shí)有效的控制措施：包括對(duì)病人作適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時(shí)隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪耍?(5)分析調(diào)查資料，對(duì)病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述；分析流行或暴發(fā)的原因推測(cè)可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷； 。3.主管院長(zhǎng)接到報(bào)告，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)部門(mén)協(xié)助醫(yī)院感染管理科開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查第五節(jié)重點(diǎn)部門(mén)和重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 (一)血液凈化室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度1.布局合理。清潔區(qū)、污染區(qū)、工作人員生活辦公區(qū)等分區(qū)明確。每個(gè)治療單元間距大于≥0.8米，面積≥3.2平方米，能滿(mǎn)足醫(yī)療救治及感染控制的需要。有獨(dú)立的乙型、楚。急診病人專(zhuān)機(jī)透析。2.病人在透析前需要進(jìn)行乙肝、丙肝及艾滋病等感染的相關(guān)檢查，每半年對(duì)透析病人進(jìn)行上述感染指標(biāo)復(fù)查，慢性乙肝感染患者每年進(jìn)行上述指標(biāo)的復(fù)查。3.加強(qiáng)環(huán)境管理。 (1)治療室、水處理間、無(wú)菌物品庫(kù)房每日紫外線(xiàn)照射消毒1小時(shí)，透析室每班空氣消毒機(jī)消毒2小時(shí)；平時(shí)盡量開(kāi)窗通風(fēng)。 作。每天常規(guī)濕擦、濕拖2次，500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒1次，有污染時(shí)隨時(shí)清潔、消毒。有明顯血液、體液等污染物時(shí)，先用吸去除污染物，再清潔消毒。 (3)每單次透析結(jié)束后進(jìn)行地面及物體表面清潔消毒，包括床頭柜、透析機(jī)、透析床，并更換床單、枕套、被套。床上用品科內(nèi)庫(kù)存配置比例應(yīng)達(dá)到1:4，以滿(mǎn)足工作需?！?2— (4)所有治療物品準(zhǔn)備在治療室進(jìn)行。存放在無(wú)菌庫(kù)房的一次性無(wú)菌器材應(yīng)去掉4．每3個(gè)月對(duì)反滲機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗，并測(cè)消毒液殘余量。按說(shuō)明書(shū)要求選用合適的方法對(duì)血液透析機(jī)內(nèi)部管路進(jìn)行一人一用一消毒。透析管路預(yù)沖后必須。5．醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行診療操作時(shí)嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)操作和手衛(wèi)生管理，做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，加強(qiáng)自身防護(hù)。各透析治療區(qū)域、治療室配備合格的手衛(wèi)生設(shè)備，采用非手觸式水龍頭開(kāi)關(guān)。治療車(chē)及床頭配速干手消毒劑，為不同病人進(jìn)行操作時(shí)，更換手套并行手消毒；嚴(yán)格按手衛(wèi)生指征洗手或手消毒。檢查病毒八項(xiàng)，乙肝表面抗體陰性的注射乙肝疫苗。7．嚴(yán)格執(zhí)行一次性醫(yī)療用品的管理制度。消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。藥液現(xiàn)配現(xiàn)用。重復(fù)使用的消毒物品在消毒有效期限內(nèi)使用。8．按要求做好各項(xiàng)監(jiān)測(cè)工作。定期做好透析用水的質(zhì)量檢測(cè)工作：透析用水化學(xué)污染物每年檢測(cè)一次，游離氯每周測(cè)定一次，水硬度測(cè)定每周一次，反滲水電導(dǎo)度每天9.制定環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)計(jì)劃并執(zhí)行，各項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果符合要求，不合格應(yīng)及時(shí)查找原因并整改達(dá)標(biāo)。 (1)每月對(duì)透析治療室空氣、物體、機(jī)器表面進(jìn)行病原微生物的培養(yǎng)監(jiān)測(cè)。 (2)每季度對(duì)水處理間、治療室、配液間、無(wú)菌物品存放間的空氣、物表及醫(yī)務(wù)人員手做抽樣監(jiān)測(cè)。 (3)消毒劑每月抽檢，每季度涵蓋。含氯消毒劑每日更換、監(jiān)測(cè)濃度并做好記錄。 (4)對(duì)透析器入口處透析液每月做生物監(jiān)測(cè)一次，每季度至少做內(nèi)毒素檢測(cè)一次。應(yīng)采取干預(yù)措施。水路末端透析用水每月生物監(jiān)測(cè)一次，每季度做內(nèi)毒素檢測(cè)一次。細(xì)菌數(shù)≤取干預(yù)措施。 (5)透析液的生物監(jiān)測(cè)和內(nèi)毒素檢測(cè)每年應(yīng)涵蓋所有透析機(jī)。 (6)疑有透析液污染或有嚴(yán)重感染病例時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并增加采樣點(diǎn)。人。需換鞋、做好手衛(wèi)生。11．各種透析器材、濃縮透析液和透析粉、次氯酸鈉、C液等血透室專(zhuān)用品科內(nèi)領(lǐng)—13—取時(shí)需要求設(shè)備科提供相關(guān)證件，科內(nèi)留取復(fù)印件。接、登記等工作。透析廢水排入醫(yī)療污水系統(tǒng)。職業(yè)安全防護(hù)制度，透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度，一次性物品管理制度，醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)及上報(bào)制度，醫(yī)療廢物管理制度等。并組織學(xué)習(xí)，對(duì)照落實(shí)。 (二)感染性疾病科醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度1.感染性疾病科病房的設(shè)置相對(duì)獨(dú)立。做好病人管理及陪護(hù)、探視管理工作，病人在指定區(qū)域內(nèi)活動(dòng)，不可互竄病房或隨意外出。2.清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)各區(qū)界限清楚，不同區(qū)域之間設(shè)緩沖間，標(biāo)識(shí)明確。按需要配備手衛(wèi)生設(shè)施，安裝非手觸式洗手設(shè)備，合理配備速干手消毒劑。3.嚴(yán)格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范，不同傳染病人應(yīng)分開(kāi)安置，同類(lèi)病人每間病室不超過(guò)4人，床間距不少于1.1米；疑似病人、具有高度傳染性或毒力強(qiáng)的菌株所致的感染病人單獨(dú)安置。4.隔離病室門(mén)口掛隔離標(biāo)志，設(shè)獨(dú)立衛(wèi)生間，入口設(shè)緩沖間，緩沖間內(nèi)有手衛(wèi)生設(shè)施。根據(jù)病原體傳播途徑不同，采取相應(yīng)的隔離措施。5.隔離衣、體溫計(jì)、聽(tīng)診器、血壓計(jì)分病種使用，病人用過(guò)的醫(yī)療器械、用品等均強(qiáng)通風(fēng)，按需要進(jìn)行空氣消毒。常規(guī)每天2次對(duì)物體表面、地面等進(jìn)行清潔和消毒，遇污染時(shí)及時(shí)清潔消毒。每年制定環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)計(jì)劃。每季度行空氣、物表和醫(yī)務(wù)人員手培養(yǎng)，含氯消毒劑每日更換、監(jiān)測(cè)濃度并有登記，消毒劑每季度做生物監(jiān)測(cè)，如不達(dá)標(biāo)需有原因分析、改進(jìn)措施并有復(fù)查。7.醫(yī)務(wù)人員熟練掌握和正確使用防護(hù)用品，嚴(yán)格做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，并針對(duì)疾病傳播方式，采取正確的額外預(yù)防措施。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。給空氣飛沫隔離病人提供口罩。8.嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》。病區(qū)產(chǎn)生的生活垃圾均視為醫(yī)療垃圾，置雙層黃色塑料袋中，進(jìn)行有效封口后由專(zhuān)人密閉運(yùn)送。嚴(yán)格做好醫(yī)療廢物的分類(lèi)收集、密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、無(wú)害化處理和交接、登記等工作。病人的排泄物、病房污水等排放至醫(yī)院污水處理系統(tǒng)，霍亂、鼠疫病人的排泄物、分泌物等需按規(guī)定消毒處理后方可排放。 (三)重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度1.獨(dú)立設(shè)置，布局流程合理，各區(qū)域、通道劃分明確，通風(fēng)采光良好。配備非手觸式流動(dòng)水洗手(1-2床配備洗手設(shè)施1套，單間有1套洗手設(shè)施)，配備抑菌洗手液、一次性擦手紙，每床邊及各治療車(chē)、護(hù)理車(chē)等配備速干手消毒劑。2.大病房每床單元占地面積15-18平方米；單間病房面積18-25平方米。配備空氣消毒機(jī)和移動(dòng)式紫外線(xiàn)車(chē)，定時(shí)通風(fēng)和空氣消毒，保持環(huán)境整潔，做好地面、物表的清潔、消毒，耐藥菌流行時(shí)增加環(huán)境消毒頻次?！?4—3.感染病人與非感染病人分開(kāi)安置，按照傳播途徑選擇恰當(dāng)?shù)母綦x措施,嚴(yán)格遵循相關(guān)消毒隔離制度，積極落實(shí)多重耐藥菌防控措施。4.所有人員出入室均應(yīng)更衣、換鞋、做好手衛(wèi)生，需要時(shí)戴帽子、口罩；患有感染性疾病者暫不得進(jìn)入。嚴(yán)格執(zhí)行探視、陪客制度。5.嚴(yán)格執(zhí)行重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控措施，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。6.嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物應(yīng)用管理制度，落實(shí)多重耐藥菌防控措施。7.加強(qiáng)對(duì)各種監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、醫(yī)療用品及病人用物的清潔、消毒與管理。每個(gè)床單位所用的血壓計(jì)、聽(tīng)診器、床頭物品、供氧裝置等，不得與其他床單位交叉使用。病人轉(zhuǎn)出或出院，必須進(jìn)行終末消毒處理。8.執(zhí)行普通病房的相關(guān)醫(yī)院感染管理制度，建立ICU消毒隔離制度、環(huán)境清潔消毒操作規(guī)程、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制操作規(guī)程等。9.制定環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)計(jì)劃。每季度行空氣、物表和醫(yī)務(wù)人員手培養(yǎng)，根據(jù)需要增加監(jiān)測(cè)頻率，含氯消毒劑每日監(jiān)測(cè)濃度并有登記，消毒劑每季度做生物監(jiān)測(cè)，如不達(dá)標(biāo)需有原因分析、改進(jìn)措施并有復(fù)查。10.嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類(lèi)、收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、交接、登記等工作。 (四)消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度2.醫(yī)院按集中管理方式，對(duì)所有重復(fù)使用并需要清洗消毒、滅菌的診療器械、器具、物品集中由消毒供應(yīng)中心處理和供應(yīng)。3.合理配備清洗、消毒、包裝、檢查、滅菌、儲(chǔ)存、發(fā)放設(shè)備及配套設(shè)施。4.嚴(yán)格區(qū)分滅菌與未滅菌物品，分區(qū)放置。對(duì)各類(lèi)無(wú)菌包應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行檢查制度。下5.遵循回收、分類(lèi)、清洗、消毒、檢查、包裝、滅菌、儲(chǔ)存與發(fā)放等基本工作流程。污物回收使用封閉式回收車(chē)或收集箱，按規(guī)定路線(xiàn)運(yùn)送；收回的污染器械、物品，及時(shí)集箱每次用后應(yīng)清洗或消毒，干燥存放。6.做好正確分類(lèi)、清洗。耐熱、耐濕的器械與物品宜采用機(jī)械清洗方法；精密復(fù)雜的器械應(yīng)先手工清洗，再采用機(jī)械清洗方法。朊毒體、特殊感染性疾病污染的器械單獨(dú)7.器械、物品包裝滅菌前需進(jìn)行清洗質(zhì)量檢查和器械功能檢查。8.選擇適宜的滅菌方式，滅菌物品的裝載、卸載、存放與發(fā)放正確、適合，嚴(yán)格遵守消毒供應(yīng)技術(shù)操作程序，確保供應(yīng)物品的質(zhì)量。9.建立質(zhì)量控制、追溯制度。滅菌質(zhì)量記錄保留期限不少于3年?！?5—10.所使用的各種材料應(yīng)符合國(guó)家的有關(guān)要求。一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品，應(yīng)拆除外包裝后，方可移入無(wú)菌物品存放間。11.加強(qiáng)環(huán)境清潔、消毒工作，做好相關(guān)記錄。制定環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)計(jì)劃。按要求做好各項(xiàng)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)。如使用消毒劑，按規(guī)定做好濃度監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。嚴(yán)格按照要求做好壓力蒸汽滅菌器和環(huán)氧乙烷滅菌器的定期檢查、12.嚴(yán)格遵循《消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》的要求，完善各項(xiàng)規(guī)章制度并執(zhí)行。 (五)口腔診室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度1.布局合理，診療區(qū)域和器械清洗區(qū)域分開(kāi)。2.工作人員積極參加院感知識(shí)培訓(xùn)，掌握口腔診療器械管理及個(gè)人防護(hù)知識(shí)，遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度。3.保證環(huán)境整潔，室內(nèi)地面每天濕式拖地兩次，每天消毒一次，有污染時(shí)隨時(shí)用消毒液擦拭消毒；每天操作結(jié)束后對(duì)工作臺(tái)面、診椅用消毒液擦拭消毒；每日定時(shí)通風(fēng)，診療室、清洗間(初洗)每天紫外線(xiàn)照射消毒一小時(shí)，種牙室如果開(kāi)放，則每天空氣消毒機(jī)消毒2次；對(duì)可能造成污染的診療環(huán)境表面及時(shí)進(jìn)行清潔、消毒處理。每周對(duì)環(huán)境進(jìn)行一次徹底的清潔、消毒。4.診療區(qū)域、清洗間備非手觸式洗手設(shè)施，配備手消毒劑，醫(yī)務(wù)人員操作前后洗手或手消毒；操作時(shí)戴口罩、帽子、手套，手套一人一換并做好個(gè)人防護(hù)。5.嚴(yán)格遵照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》做好口腔器械的清洗消毒滅菌工作。重復(fù)使用的器械、物品保證一人一用一消毒(滅菌)。快速壓力蒸汽滅菌鍋只用于處理立即使用的物品，使用合適容器放置物品裸露滅菌，所滅菌物品需在4小時(shí)內(nèi)6.嚴(yán)格執(zhí)行口腔診療器械消毒工作程序。集中處理器械科內(nèi)需在清洗間預(yù)沖洗，封閉暫存、運(yùn)送；特殊污染器械直接雙層封閉做好標(biāo)記，通知消毒供應(yīng)中心下收后按規(guī)范7.制定環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)計(jì)劃?？谇辉\療區(qū)域空氣、物表及醫(yī)務(wù)人員手每季度行生物監(jiān)測(cè)，含氯消毒劑每日更換、監(jiān)測(cè)濃度并有登記，消毒劑每季度做生物監(jiān)測(cè)，如不達(dá)標(biāo)需有原因分析、改進(jìn)措施并有復(fù)查。做好診療器械的消毒與滅菌效果監(jiān)8.按規(guī)定做好醫(yī)療廢棄物的管理。 (六)內(nèi)鏡診療科醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度1.布局合理，分區(qū)明確，診療區(qū)與清洗消毒區(qū)分開(kāi)。每個(gè)診療單位的使用面積不少于20平方米。工作人員應(yīng)接受與其崗位職責(zé)相適應(yīng)崗位培訓(xùn)和繼續(xù)教育，持證上崗配備并使用個(gè)人防護(hù)用品，遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，落實(shí)職業(yè)防護(hù)措施，嚴(yán)格按要求做好消毒隔離工作?！?6—2.不同系統(tǒng)的內(nèi)鏡診療工作分區(qū)進(jìn)行，其清潔消毒工作分槽進(jìn)行。配置內(nèi)鏡及附件的數(shù)量與接診病人數(shù)量相適應(yīng)，保證使用前能達(dá)到規(guī)定的徹底清洗、高水平消毒，內(nèi)鏡使用后應(yīng)按要求進(jìn)行測(cè)漏并登記。3.根據(jù)工作需要已配備相應(yīng)內(nèi)鏡及清洗消毒設(shè)備，按照其規(guī)定操作流程進(jìn)行操作，督促一體化和自動(dòng)清洗機(jī)消毒器廠家定期維護(hù)，終末漂洗無(wú)菌水定期細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)。使用的消毒劑、清洗消毒設(shè)施符合規(guī)定。一次性使用醫(yī)療用品不得重復(fù)使用，應(yīng)按要求進(jìn)行條形碼的粘貼。4.內(nèi)鏡及復(fù)用附件的清洗、消毒或者滅菌嚴(yán)格遵循2016版新的內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范要求，選擇合適的消毒方式。每日診療開(kāi)始前，應(yīng)對(duì)當(dāng)日擬使用的消毒類(lèi)內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒；每日診療工作結(jié)束，必須對(duì)清洗槽、酶洗槽、沖洗槽和終末槽進(jìn)行消毒，注水瓶?jī)?nèi)的滅菌用水每天更換；消毒槽在更換消毒劑時(shí)必須徹底刷洗；儲(chǔ)鏡柜每周清潔消毒一次；工作臺(tái)面、地面每日用消毒液擦拭并進(jìn)行空氣消毒，加強(qiáng)設(shè)備設(shè)施及環(huán)境的清潔消毒。5.按要求配備非接觸式水龍頭和速干手消毒劑和干手設(shè)施，督促檢查或治療每一位病人前后應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生，由監(jiān)控護(hù)士每季度開(kāi)展手衛(wèi)生依從性調(diào)查。6.做好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作，登記內(nèi)容包括就診病人姓名、診斷、使用內(nèi)鏡的編號(hào)、清洗時(shí)間、消毒時(shí)間以及操作人員姓名等事項(xiàng)。進(jìn)行內(nèi)鏡高風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估，制定預(yù)防及改進(jìn)措施，組織實(shí)施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，并上報(bào)院感部門(mén)，有突發(fā)院感事件的應(yīng)急預(yù)案及上報(bào)制度。7.制定環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)計(jì)劃。診室空氣、物表、使用中消毒劑依計(jì)劃進(jìn)行監(jiān)測(cè)，用于內(nèi)鏡消毒的鄰苯二甲醛使用前進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，消毒后的內(nèi)鏡每季度按新規(guī)范要求進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，保證消毒滅菌效果并有記錄。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)符合有關(guān)要求。收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、交接、登記等工作。 (七)新生兒科醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度1.相對(duì)獨(dú)立，分區(qū)明確、布局流程合理。設(shè)普通病室、隔離病室、沐浴間、配奶間、治療室、接待室及處置室等。各室分開(kāi)設(shè)置，潔污分開(kāi)，各類(lèi)物品消毒符合消毒技術(shù)規(guī)范要求。無(wú)陪病房每張床位占地面積≥3m，床間距≥1m2。每室配備非手觸式洗手設(shè)施、一次性擦手紙、速干手消毒劑。2．新生兒病房入口處、接待室、治療室、配奶間、沐浴間、床單元處均配置快速手消毒劑，每個(gè)區(qū)域均配置完善的洗手設(shè)施。3.嚴(yán)格限制無(wú)關(guān)人員入內(nèi)。工作人員入室前嚴(yán)格洗手、更衣、換鞋、戴帽子口罩?；几腥拘约膊≌邍?yán)禁入內(nèi)。在診療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無(wú)菌操作技術(shù)。診療和護(hù)理操作應(yīng)當(dāng)以先早產(chǎn)兒后足月兒、先非感染性患兒后感染性患—17—兒的原則進(jìn)行。接觸血液、體液、分泌物、排泄物等操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴手套，操作結(jié)束后應(yīng)當(dāng)立即脫掉手套并洗手。按面積配備空氣消毒機(jī)。每天對(duì)地面、物表做好消毒，地面每天濕式清掃2次，床單位圍物體表面，每日濕式擦拭清潔不少于2次，有污染時(shí)隨時(shí)擦拭消毒。5.各區(qū)域清潔用品(拖把、抹布)清潔工具應(yīng)分區(qū)使用，實(shí)行顏色標(biāo)記，使用微細(xì)生間灰色。6.新生兒病室使用器械、器具及物品，應(yīng)當(dāng)遵循以下原則： (1)一次性使用的醫(yī)療器械、器具應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，不得重復(fù)使用。 (2)連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器等器材每日清潔或消毒，用畢終末消毒，干燥保存。 (3)保暖箱、輻射臺(tái)及藍(lán)光箱一人一用一消毒。暖箱每日清潔并更換無(wú)菌注射用水，同一患兒長(zhǎng)期連續(xù)使用暖箱時(shí)每周更換消毒，用后終末消毒。 (4)配奶器具每日清潔、消毒，奶瓶、奶嘴一人一用一洗一消毒(滅菌)，配奶時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作。保存奶制品的冰箱每天用酒精擦拭，每周大消毒。 (5)接觸患兒皮膚、粘膜的器械、器具及物品一人一用一消毒。 潔，每日更換一次，污染后及時(shí)更換?；純撼鲈汉蟠矄卧M(jìn)行終末消毒。 (7)新生兒應(yīng)流動(dòng)水沐浴，所用護(hù)臀霜、眼藥水、浴巾等應(yīng)一人一用，普通新生兒與感染新生兒應(yīng)分開(kāi)洗浴，浴池每天用后應(yīng)及時(shí)消毒。7.嚴(yán)格實(shí)施消毒隔離措施，對(duì)有感染高危因素的新生兒進(jìn)行相關(guān)病原學(xué)檢測(cè)，采取針對(duì)性措施；對(duì)具有傳播可能的感染性疾病、多重耐藥菌感染的新生兒采取隔離措施并8.建立醫(yī)院感染監(jiān)控和報(bào)告制度，制定環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)計(jì)劃。每季度行空氣、物表和醫(yī)務(wù)人員手培養(yǎng)，含氯消毒劑每日監(jiān)測(cè)濃度，每季度做生物監(jiān)測(cè)。針對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析整改。工作人員每年檢查病毒8項(xiàng)，凡有傳染性疾病、流行性感冒、皮膚化膿性疾病等暫停與新生兒接觸。9.發(fā)現(xiàn)特殊或不明原因感染患兒，要按照傳染病管理有關(guān)規(guī)定實(shí)施單間隔離、專(zhuān)人護(hù)理，并采取相應(yīng)消毒措施。所用物品優(yōu)先選擇一次性物品，非一次性物品必須專(zhuān)人專(zhuān)皮膚化膿性疾病者謝絕探視。11.嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類(lèi)、收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、交接、—18—登記等工作。12.執(zhí)行普通病房的相關(guān)醫(yī)院感染管理制度，建立新生兒消毒隔離制度、環(huán)境清潔消毒操作規(guī)程、暖箱清潔消毒操作規(guī)程、奶瓶奶嘴清潔消毒操作規(guī)程等。并組織科內(nèi)學(xué)習(xí)及對(duì)照落實(shí)。 (八)產(chǎn)房及母嬰同室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度顯。有隔離產(chǎn)房。每間分娩室最多設(shè)兩張產(chǎn)床，每張產(chǎn)床使用面積不少于16平方米。室于清潔和消毒。2.配備外科洗手和手消毒設(shè)施，助產(chǎn)人員執(zhí)行外科手消毒規(guī)范。3.配備空氣消毒機(jī)。每天對(duì)地面、物體表面進(jìn)行清潔、消毒，地面濕式清掃；產(chǎn)婦分娩后及時(shí)清潔地面、臺(tái)面和儀器表面等，遇有血、體液污染立即清潔消毒。制定環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)計(jì)劃。每季度行空氣、物表和醫(yī)務(wù)人員手培養(yǎng)，含氯消毒劑每日監(jiān)測(cè)濃度，每季度做生物監(jiān)測(cè)，如不達(dá)標(biāo)需有原因分析、改進(jìn)措施并有復(fù)查。4.凡進(jìn)入產(chǎn)房人員必須洗手、更衣、換鞋。對(duì)患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，隔離待產(chǎn)，分娩按隔離技術(shù)要求護(hù)理和助產(chǎn)，盡可能使用一次性物品。理鹽水一嬰一換。6.母嬰同室每張產(chǎn)婦床位的使用面積不應(yīng)少于5.5-6.5平方米，每張嬰兒床位使用面積0.5-1平方米；每室配備手衛(wèi)生設(shè)施。7.母嬰一方有感染性疾病時(shí)，及時(shí)與其他正常母嬰隔離。產(chǎn)婦在傳染病急性期，暫停哺乳。8.患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，暫時(shí)停止與嬰兒接觸；遇有醫(yī)院感染流行時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行分組護(hù)理的隔離技術(shù)。9.產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔乳頭；哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具專(zhuān)用。10.嬰兒沐浴室的溫度保持在25℃左右，嬰兒所用眼藥水、撲粉、浴巾、治療用品等11.感染嬰兒使用的尿布等按醫(yī)療廢物處理，其它物品如衣物等及時(shí)清洗、消毒處理。母嬰出院后，其床單元徹底清潔、消毒。觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。13.嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類(lèi)、收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、交接、登記等工作。對(duì)患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦、急診產(chǎn)婦的胎盤(pán)按病理性醫(yī)療廢物處置。14.制定環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)計(jì)劃。每季度行空氣、物表和醫(yī)務(wù)人員手培養(yǎng)，含氯消毒劑每日監(jiān)測(cè)濃度并登記，每季度做生物監(jiān)測(cè)，如不達(dá)標(biāo)需有原因分析、改進(jìn)措施并有復(fù)查?！?9—15.科內(nèi)院感相關(guān)制度齊全并科內(nèi)組織培訓(xùn)，對(duì)照落實(shí)。 (九)血液內(nèi)科醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度1.科室醫(yī)院感染管理小組每季度至少開(kāi)展小組活動(dòng)一次，對(duì)科內(nèi)的院感工作進(jìn)行分2.定期組織全科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染的有關(guān)制度和法律法規(guī)。每年科內(nèi)至少開(kāi)展院感知識(shí)培訓(xùn)6次(每季度1-2次，每次1學(xué)時(shí))；每次培訓(xùn)均有考核?？苾?nèi)醫(yī)護(hù)每年參加6學(xué)時(shí)，年底做好統(tǒng)計(jì)。3.做好本科室住院病人醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)工作，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)上報(bào)，認(rèn)真填寫(xiě)醫(yī)院感染病例調(diào)查表和科內(nèi)登記表。醫(yī)院感染率升高時(shí)分析原因，查找感染源、感染4.按醫(yī)院感染管理科的要求完成每月的院感質(zhì)量自查工作，重視醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，按要求配置手衛(wèi)生用品，人人掌握六步洗手法，逐步提高手衛(wèi)生依從性。5.每年年初制定環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)計(jì)劃并落實(shí)，如監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格需進(jìn)并復(fù)查，保證達(dá)標(biāo)。6.加強(qiáng)病房的清潔消毒工作。做好空氣消毒機(jī)和紫外線(xiàn)燈的維護(hù)和日常管理，保證7.遵守消毒藥械、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品的管理制度。8.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)，增強(qiáng)無(wú)菌操作觀念，嚴(yán)格掌握各種侵襲性操作的指征。做好科室重點(diǎn)項(xiàng)目的護(hù)理，規(guī)范血管內(nèi)置管的護(hù)理。呼吸道感染者避免接觸病人。感染患者及白細(xì)胞低于1.5×109者應(yīng)安置在單人病房。10.嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度。11.遵守執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，做好醫(yī)療廢棄物的分類(lèi)處理和交接。 (十)手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度染。進(jìn)入人員應(yīng)嚴(yán)格遵循各項(xiàng)規(guī)定，如換鞋、更衣、戴口罩帽子。2.洗手設(shè)施符合要求，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。指甲剪、擦手毛巾等一人一用一滅菌，連臺(tái)手術(shù)間或手套破損、手污染需重新進(jìn)行外科手消毒。3.手術(shù)部的墻壁、地面光滑、無(wú)裂隙，排水系統(tǒng)良好。工作區(qū)域每天進(jìn)行濕式擦拭清潔、消毒一次。連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)完畢后及時(shí)清潔、消毒。每周固定1日為衛(wèi)4.做好潔凈手術(shù)間的管理。 (1)醫(yī)務(wù)人員在氣流的上風(fēng)側(cè)進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作，有對(duì)空氣產(chǎn)生污染的操作選擇在回風(fēng)口側(cè)進(jìn)行。 (2)手術(shù)結(jié)束后對(duì)室內(nèi)環(huán)境及物品做好濕式清潔，每周對(duì)各手術(shù)間進(jìn)行徹底清潔、—20—清洗。地面等有血液、體液污染，及時(shí)清潔、消毒。一切清潔工作，均要在凈化系統(tǒng)運(yùn)行過(guò)程中采用濕布擦拭。 (3)潔凈手術(shù)部的凈化空調(diào)系統(tǒng)在手術(shù)前30分鐘開(kāi)啟；潔凈手術(shù)部的凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)連續(xù)運(yùn)行，直至清潔、消毒工作完成。Ⅰ~Ⅱ級(jí)用房的運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間為清潔、消毒工作完成后20分鐘，Ⅲ~Ⅳ級(jí)用房的運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間為清潔、消毒工作完成后30分鐘。 (4)嚴(yán)格按規(guī)定做好層流設(shè)施的維護(hù)工作。5.執(zhí)行《手術(shù)部位感染的預(yù)防和控制制度》，配合臨床科室控制手術(shù)部位感染，采取措施預(yù)防患者術(shù)中低體溫、遵醫(yī)囑術(shù)前抗生素的使用等。6.嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，配備必需的防護(hù)用品，加強(qiáng)安全防護(hù)工作，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)7.嚴(yán)格遵守消毒隔離制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程?；加猩虾粑栏腥净蛘咂渌麄魅静〉墓ぷ魅藛T應(yīng)暫時(shí)限制進(jìn)入手術(shù)部工作。控制非工作人員進(jìn)入手術(shù)室，嚴(yán)格限制進(jìn)入手術(shù)間人員數(shù)量。8.手術(shù)使用的無(wú)菌醫(yī)療器械和敷料等用品必須達(dá)到滅菌。一次性使用的無(wú)菌醫(yī)療器消毒供應(yīng)中心清洗、消毒、滅菌。9.病人吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、喉鏡、麻醉導(dǎo)管及面罩等一人一用，可重復(fù)器具清洗消毒或滅菌后備用。10.對(duì)可重復(fù)使用的醫(yī)療器械均由消毒供應(yīng)中心集中處理。器械在手術(shù)室及時(shí)預(yù)清洗械雙層封閉包裝，及時(shí)通知消毒供應(yīng)中心收回處理。11.督促臨床科室在手術(shù)通知單上注明感染情況，傳染病患者或者其他需要隔離患者的手術(shù)在隔離手術(shù)間進(jìn)行。嚴(yán)格執(zhí)行隔離措施，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)，手術(shù)結(jié)束后，對(duì)手術(shù)間環(huán)境及物品、儀器等進(jìn)行終末消毒。12.手術(shù)后的廢棄物管理嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類(lèi)、處理。13.科內(nèi)院感相關(guān)制度齊全并對(duì)照落實(shí)。 (十一)導(dǎo)管室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度1.導(dǎo)管室(含介入治療)的醫(yī)院感染管理遵循手術(shù)室醫(yī)院感染管理要求，操作室同手術(shù)間管理要求。2.布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚。有感應(yīng)式洗手設(shè)施，操作者執(zhí)行外科手衛(wèi)生規(guī)3.嚴(yán)格遵循消毒滅菌原則和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚黏膜的器具和用品達(dá)到消毒水平。4.嚴(yán)格遵守一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理規(guī)定，所有診療器材均有合格證書(shū)。一—21—次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用，有毀形登記。5.保持室內(nèi)環(huán)境清潔。每次操作結(jié)束后對(duì)地面、物表清潔、消毒。每天空氣消毒2次。每周徹底清潔一次。抹布、拖把分區(qū)使用，用后清潔、消毒、晾干。療單上注明感染情況，采取相應(yīng)隔離措施，做好終末消毒。、交接、登記等工作。8.醫(yī)院感染相關(guān)制度齊全，有導(dǎo)管室消毒隔離制度等。 (十二)輸血科醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度1.布局合理，劃分為清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。血液儲(chǔ)存、發(fā)放處和血液治療室等設(shè)在清潔區(qū)，辦公區(qū)設(shè)在半清潔區(qū)，實(shí)驗(yàn)室和處置室設(shè)在污染區(qū)。2.血液及血液成分由衛(wèi)生行政部門(mén)指定的血站供應(yīng)。3.嚴(yán)格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的程序進(jìn)行管理和操作。4.保持環(huán)境清潔，臺(tái)面、地面、桌面每日清潔2次，每天消毒。被血液污染及時(shí)清mgL“84”液)擦拭，每季度對(duì)空氣、物表進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。5.儲(chǔ)血冰箱專(zhuān)用于儲(chǔ)存血液及血液成分，每周清潔消毒1次，每月對(duì)冰箱內(nèi)壁進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，不得檢出致病微生物和霉菌。6.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，采血時(shí)應(yīng)做到一人一針一管一巾一帶。7.工作人員做好個(gè)人防護(hù)，接觸血液必須戴手套，脫手套后應(yīng)洗手。一旦發(fā)生體表8.嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類(lèi)、收集、交接、登記等工作。 (十三)檢驗(yàn)科醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度1.建立健全本科室醫(yī)院感染管理制度及個(gè)人防護(hù)和生物安全管理制度并落實(shí)。2.布局合理，工作區(qū)與生活區(qū)分開(kāi)，設(shè)置專(zhuān)門(mén)的清洗消毒間并有明顯的標(biāo)志；臨床個(gè)工作區(qū)有流動(dòng)水和非手觸式洗手設(shè)備、手消毒劑，操作完畢后及時(shí)進(jìn)行手的清潔與消毒。3.病原微生物實(shí)驗(yàn)室、分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室需配備生物安全柜、高壓蒸汽滅菌鍋；對(duì)源于病人的原始標(biāo)本如痰液等進(jìn)行涂片或接種平板等操作，應(yīng)在生物安全柜中進(jìn)行，生物安全柜安置位置符合要求。4.超凈臺(tái)保持清潔，每天清潔消毒2次。超凈臺(tái)的紫外線(xiàn)消毒燈每6個(gè)月監(jiān)測(cè)有效做好消毒、監(jiān)測(cè)記錄。5.工作人員進(jìn)入工作區(qū)須穿工作服、戴工作帽，必要時(shí)穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套，嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)程。保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，每天對(duì)空氣、各種物體表面及地—22—面進(jìn)行濕式清掃和消毒。遇有污染時(shí)立即清潔消毒。6.使用具有國(guó)家規(guī)定資質(zhì)的一次性檢驗(yàn)用品，在有效期內(nèi)使用，且不得重復(fù)使用。使用后按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》規(guī)定進(jìn)行無(wú)害化處置。7.制定環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)計(jì)劃。使用中消毒液保持有效濃度，“84”8.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血一人一針一管一巾一帶一手消，采血前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。9.無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品分開(kāi)存放，滅菌物品包外貼指示膠帶，并標(biāo)明滅菌日期、失效日期、操作人員姓名及無(wú)菌包名稱(chēng)等。理的有關(guān)規(guī)定密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、無(wú)害化處置。 (十六)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防與控制制度1.將呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與控制工作納入醫(yī)療質(zhì)量管理。制訂呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并積極落實(shí)。2.從事呼吸機(jī)相關(guān)工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)掌握呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防與控制方面的知識(shí)，落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和要求。3.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范。在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，掌握不同病原體的主要傳播途徑和相應(yīng)隔離措施的知識(shí)和技能。醫(yī)務(wù)人員發(fā)生呼吸道感染的，應(yīng)避免直接接觸患者。4.患者管理(2)宜使用含有0.1%-0.2%氯己定的消毒液漱口、口腔粘膜、牙齒擦拭或沖洗，Q6h一次。度；條件許可時(shí)應(yīng)盡早拔除鼻飼管。(4)積極預(yù)防深靜脈血栓形成。(5)嚴(yán)格執(zhí)行多重耐藥菌防控措施。(6)規(guī)范人工氣道患者抗菌藥物的預(yù)防性使用。不宜常規(guī)使用口服抗菌藥物進(jìn)行選擇性消化道脫污染。避免為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎而常規(guī)使用抗菌藥物。5.氣道管理(1)嚴(yán)格掌握氣管插管指征。對(duì)于需要輔助通氣患者，盡量采用無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣。(2)宜選擇經(jīng)口氣管插管。短期內(nèi)(2周)不能撤除人工氣道的患者，宜盡早選擇氣管切開(kāi)，宜選用帶聲門(mén)下分泌物吸引的氣管導(dǎo)管。(3)應(yīng)選擇型號(hào)合適的氣管插管，并常規(guī)進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測(cè)，氣囊壓力應(yīng)保持在—23—(4)盡早拔除氣管插管。每日停用或減量鎮(zhèn)靜劑一次，評(píng)估是否可以撤機(jī)或拔管。同時(shí)要盡量避免拔管后再插管。(5)按需抽吸氣道分泌物。當(dāng)轉(zhuǎn)運(yùn)患者、改變患者體位或插管位置、氣道有分泌物積及疑似有傳染性的呼吸道感染患者，宜采用密閉式吸痰裝置。(7)抽吸氣道分泌物時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，每次吸引應(yīng)充分。使用機(jī)械通氣的患者，不應(yīng)頻繁更換呼吸機(jī)管路，宜每周更換1-2次。如有明顯污染或功能出現(xiàn)障礙，則及時(shí)更換。(9)呼吸機(jī)管路集水杯中的冷凝水需及時(shí)傾倒，操作時(shí)避免冷凝水流入氣管插管和呼吸機(jī)管路上的濕化器或霧化器內(nèi)。冷凝水應(yīng)倒入下水道。(10)在管路中常規(guī)應(yīng)用氣道濕化裝置。加熱濕化器內(nèi)添加無(wú)菌水。(11)霧化器一人一用一消毒。霧化器內(nèi)不宜添加抗菌藥物。(12)不應(yīng)常規(guī)使用細(xì)菌過(guò)濾器預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎。呼吸道傳染性疾病患者或疑似呼吸道傳染性疾病患者，可使用細(xì)菌過(guò)濾器防止病原體污染呼吸機(jī)內(nèi)部。6.醫(yī)用物品的清潔、消毒管理(1)遵循《消毒滅菌管理制度》的要求。(2)使用中的呼吸機(jī)外殼、按鈕、面板應(yīng)保持清潔。有明顯污染、遇感染暴發(fā)或耐藥菌流行時(shí)應(yīng)消毒。(3)無(wú)菌物品一人一用一滅菌。接觸患者粘膜的物品一人一用一消毒。中度和高度危險(xiǎn)性醫(yī)用物品如呼吸機(jī)螺紋管、霧化器、濕化罐等，由消毒供應(yīng)中心(CSSD)集中處理。(4)對(duì)呼吸機(jī)內(nèi)部不必進(jìn)行常規(guī)消毒，除非有明顯污染。濕化器和活瓣應(yīng)一人一用一更換，管道一周更換1-2次，污染或功能出現(xiàn)障礙時(shí)隨時(shí)更換。7.環(huán)境管理患者周?chē)h(huán)境中頻繁接觸的物表，如床頭桌、床欄桿、呼叫按鈕等，每天常規(guī)清潔消毒。8.監(jiān)測(cè)管理(1)開(kāi)展呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，每季度、每年對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析、總結(jié)和反饋。(2)定期開(kāi)展呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防與控制措施的依從性監(jiān)測(cè)、分析和反饋，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。(3)每季度進(jìn)行空氣、物體表面等環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)。(4)出現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，針對(duì)特定環(huán)境進(jìn)行目標(biāo)微生物監(jiān)測(cè)，以尋找感染源和評(píng)價(jià)控制措施的效果?！?4— (十七)手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度1.制定外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制制度和操作規(guī)程、措施，并嚴(yán)格落實(shí)。加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)院感染管理專(zhuān)業(yè)人員的培訓(xùn)，掌握外科手術(shù)部位感染預(yù)防工作要點(diǎn)。2.開(kāi)展外科手術(shù)部位感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，采取有效措施逐步降低感染率。評(píng)估患者發(fā)生手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素，做好各項(xiàng)防控工作。3.嚴(yán)格按照抗菌藥物合理使用有關(guān)規(guī)定，正確、合理使用抗菌藥物。4.日常管理 (1)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范。 (2)手術(shù)室環(huán)境清潔，符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。不同類(lèi)別的手術(shù)安置在相應(yīng)級(jí)別的潔凈環(huán)境下進(jìn)行，傳染病人手術(shù)安置在隔離手術(shù)間進(jìn)行，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行隔離預(yù)防技術(shù)的規(guī)定。手術(shù)過(guò)程中手術(shù)室的門(mén)保持關(guān)閉，盡量減少人員出入，避免不必要的走動(dòng)和交談。 (3)出入手術(shù)室嚴(yán)格遵循手術(shù)室管理規(guī)定和工作流程，控制人員進(jìn)入。進(jìn)入手術(shù)室人員按要求更換手術(shù)室專(zhuān)用工作衣、鞋、帽和口罩。 菌手套，必要時(shí)戴雙層手套，手術(shù)過(guò)程中手套意外破損、手術(shù)衣、口罩、帽子潮濕應(yīng)立即更換。 (5)手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達(dá)到滅菌水平，接觸病人的麻醉用品一人一用一消毒。 (6)術(shù)者提高手術(shù)技巧。避免在手術(shù)者背后傳遞器械和物品，墜落在手術(shù)床邊緣以下或者手術(shù)器械臺(tái)平面以下的器械和物品應(yīng)當(dāng)視為污染 (7)必須進(jìn)行的傷口引流首選閉合式引流，并避開(kāi)切口。 (8)換藥嚴(yán)格遵守?fù)Q藥原則，先換清潔傷口、再換感染傷口、最后換隔離傷口。特殊感染病人應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行隔離并做好自我防護(hù)。 (9)縮短擇期手術(shù)的病人術(shù)前住院日，若無(wú)禁忌癥，術(shù)前提倡使用抗菌皂洗澡。 (10)避免不必要的術(shù)前備皮。必須備皮時(shí)選擇不損傷皮膚的脫毛方法，在手術(shù)當(dāng)天或手術(shù)前進(jìn)行；嚴(yán)格消毒手術(shù)部位的皮膚。 (11)進(jìn)入手術(shù)室潔凈區(qū)域的物品、藥品拆除外包裝后存放，設(shè)施、設(shè)備進(jìn)行表面的清潔處理。 (12)遵循《抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則》和相關(guān)管理辦法，嚴(yán)格掌握預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的指征，正確、合理使用抗菌藥物。 (十八)導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制制度1.制定并落實(shí)預(yù)防與控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的制度、操作規(guī)程和措施。對(duì)醫(yī)務(wù)人員做好培訓(xùn)，使其熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程。2.評(píng)估患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防和控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的工作措施。開(kāi)展導(dǎo)管相關(guān)血流感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，持續(xù)改進(jìn)，有效降低感