第三十七章胃十二指腸疾病（上）

第一節(jié)解剖生理概要胃的位置和分區(qū)第一節(jié)解剖生理概要胃的韌帶第一節(jié)解剖生理概要胃的血管胃左動(dòng)脈胃右動(dòng)脈胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈胃短動(dòng)脈胃后動(dòng)脈第一節(jié)解剖生理概要胃的淋巴引流第一節(jié)解剖生理概要第一節(jié)解剖生理概要胃的神經(jīng)支配：自主神經(jīng)支配交感神經(jīng)—抑制分泌和運(yùn)動(dòng)、傳出痛覺(jué)副交感神經(jīng)（迷走）—促進(jìn)分泌和運(yùn)動(dòng)第一節(jié)解剖生理概要胃壁的結(jié)構(gòu)漿膜層肌層粘膜下層粘膜層第一節(jié)解剖生理概要生理主要功能運(yùn)動(dòng)和分泌對(duì)某些物質(zhì)的吸收第一節(jié)解剖生理概要十二指腸的解剖及生理第一節(jié)解剖生理概要十二指腸的解剖及生理第一節(jié)解剖生理概要十二指腸的解剖及生理第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療胃、十二指腸粘膜的局限性圓形或橢圓形的全層缺損，稱(chēng)胃十二指腸潰瘍(gastroduodenalulcer)；也稱(chēng)為消化性潰瘍（pepticulcer）。胃及十二指腸兩個(gè)臟器均有潰瘍稱(chēng)為復(fù)合性潰瘍胃或十二指腸單個(gè)臟器發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上的潰瘍，稱(chēng)多發(fā)性潰瘍第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療發(fā)病機(jī)制幽門(mén)螺桿菌感染胃酸分泌過(guò)多胃粘膜屏障損壞第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療臨床特點(diǎn)規(guī)律性腹痛周期性發(fā)作發(fā)作多為春秋時(shí)節(jié)胃潰瘍：餐后或餐后半小時(shí)，進(jìn)食加重十二指腸潰瘍：餐后90分鐘-3小時(shí)，進(jìn)食減輕第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療胃潰瘍分型Ⅰ型：胃小彎潰瘍，50-60%，低胃酸Ⅱ型：復(fù)合性潰瘍，20%，高胃酸Ⅲ型：胃竇潰瘍，20%，高胃酸Ⅳ型：高位潰瘍，5%，低胃酸第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療外科治療胃潰瘍①?lài)?yán)格內(nèi)科治療8—12周，潰瘍不愈合②內(nèi)科治療后潰瘍愈合且繼續(xù)用藥，但潰瘍復(fù)發(fā)者③發(fā)生潰瘍大出血、穿孔及瘢痕性幽門(mén)梗阻者④復(fù)合性潰瘍⑤直徑2.5厘米以上的巨大潰瘍或懷疑惡變者第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療胃潰瘍手術(shù)術(shù)式：遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)多數(shù)行畢羅I式胃大部切除術(shù)第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療十二指腸潰瘍以?xún)?nèi)科治療為主，手術(shù)指證主要為出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥：大出血、幽門(mén)梗阻、穿孔術(shù)式選擇：高選迷切和胃大部切除術(shù)第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療急性胃十二指腸穿孔臨床表現(xiàn)：突發(fā)上腹部刀割樣疼痛，查體腹部板狀硬，腹部立位片示膈下游離氣體或雙胃泡征第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療胃十二指腸穿孔診斷及鑒別①急性胰腺炎：多為左上腹痛，向腰背部放射，無(wú)膈下游離氣體，血、尿淀粉酶升高②急性膽囊炎：癥狀、體征主要局限于右上腹，B超可以明確診斷③急性闌尾炎：癥狀較輕，無(wú)膈下游離氣體，體征主要在右下腹第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療胃十二指腸穿孔治療①非手術(shù)治療：適用于一般狀態(tài)好、年輕、主要臟器無(wú)病變、潰瘍病史短、癥狀和體征輕的空腹穿孔病人②單純穿孔縫合術(shù)：適用于病人全身狀態(tài)較差、穿孔超過(guò)8小時(shí)、腹腔內(nèi)炎癥重、胃十二指腸壁水腫較重、醫(yī)院的技術(shù)及設(shè)備條件一般者。③徹底的潰瘍手術(shù)：適用于病人狀態(tài)較好，既往有出血或梗阻病史，穿孔在8小時(shí)內(nèi)，腹腔炎癥和胃十二指腸壁水腫較輕者。包括胃大部切除術(shù)；對(duì)十二指腸潰瘍穿孔行迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除等術(shù)式。第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療胃十二指腸潰瘍大出血嘔血+黑便休克急診胃鏡檢查、腹部血管造影鑒別診斷①應(yīng)激性潰瘍出血②胃癌出血③食管靜脈曲張破裂出血④膽道出血第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療胃十二指腸潰瘍大出血治療非手術(shù)治療：①補(bǔ)充血容量：輸血、補(bǔ)液、休克檢測(cè)②給氧、鎮(zhèn)靜③止血治療：靜脈應(yīng)用抑酸劑、生長(zhǎng)抑素、立止血；局部應(yīng)用凝血酶、正腎冰鹽水等④急診查胃鏡有助于明確診斷，部分病例并可在胃鏡下得到止血治療第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療手術(shù)指征：①?lài)?yán)重大出血，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)休克②經(jīng)6—8小時(shí)輸血600—800ml后脈搏、血壓及一般情況沒(méi)有好轉(zhuǎn)，或在24小時(shí)內(nèi)需輸血1000ml以上才能維持血壓和紅細(xì)胞比容者③不久前曾發(fā)生過(guò)類(lèi)似的大出血④正在進(jìn)行胃十二指腸潰瘍藥物治療的病人發(fā)生大出血⑤年齡大于60歲⑥合并穿孔或幽門(mén)梗阻第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療手術(shù)術(shù)式：①包括潰瘍?cè)趦?nèi)的胃大部切除術(shù)②對(duì)無(wú)法切除的十二指腸潰瘍，可在潰瘍病灶曠置后，貫穿縫合潰瘍基底部的出血?jiǎng)用}，或?qū)⒁仁改c上動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈結(jié)扎③對(duì)十二指腸潰瘍，還可在止血后行迷走神經(jīng)干切斷加胃竇切除或加幽門(mén)成形術(shù)④外科介入治療第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻（痙攣、水腫、瘢痕）臨床表現(xiàn)：腹痛及反復(fù)發(fā)作的嘔吐，嘔吐物為酸酵宿食，不含膽汁，嘔吐后腹脹腹痛明顯減輕診斷：鋇餐、胃鏡鑒別診斷：痙攣或水腫性幽門(mén)梗阻、胃癌所致幽門(mén)梗阻、十二指腸球部以下部位的梗阻性病變第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療治療原則：①主張手術(shù)治療②術(shù)前禁食、洗胃、糾正貧血、改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、糾正水電解質(zhì)失衡及酸堿失調(diào)③以胃大部切除為首選術(shù)式，不能耐受者考慮胃—空腸吻合加迷走神經(jīng)切斷術(shù)第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療胃大切術(shù)后并發(fā)癥1、術(shù)后胃出血：2、胃排空障礙：3、十二指腸殘端破裂：4、胃腸吻合口破裂或瘺：5、術(shù)后梗阻：6、傾倒綜合征(dumpingsyndrome)：7、堿性返流性胃炎：8、潰瘍復(fù)發(fā)——吻合口潰瘍(stomalulcer)：9、營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥：10、殘胃癌：第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥：胃潴留：與術(shù)后