醫(yī)院醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)醫(yī)院醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)————知識(shí)閣——2021年6月————醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議各科室工作注意事項(xiàng)醫(yī)保系統(tǒng)軟件相關(guān)說明目

錄CONTENTS醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)體系城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工，包括：企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）及其職工政機(jī)關(guān)及其工作人員事業(yè)單位及其職工社會(huì)團(tuán)體及其專職人員民辦非企業(yè)單位及其職工都必須參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。用人單位繳費(fèi)率為本單位職工上年度工資總額的6.5%，職工繳費(fèi)率為本人上年度工資收入的2%。參保職工工資低于全市上年度在職職工平均工資60%的，按照60%為基數(shù)繳納，高于300%的，按照300%為基數(shù)繳納。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目類別標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人繳費(fèi)比例2%單位繳費(fèi)比例6.5%個(gè)人賬戶劃入比例2013年醫(yī)保最低繳費(fèi)基數(shù)每月劃轉(zhuǎn)個(gè)人賬戶金額45歲以下在職職工全部計(jì)入個(gè)人賬戶計(jì)入個(gè)人賬戶1%3%196959元左右45歲以上在職職工計(jì)入個(gè)人賬戶1.5%3.5%68元左右退休職工不繳費(fèi)計(jì)入個(gè)人賬戶3.8%3.8%74元左右單位繳費(fèi)向個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)多少資金？個(gè)人賬戶共有多少資金？醫(yī)院類別

起付標(biāo)準(zhǔn)

報(bào)銷比例

乙類自付比例基本統(tǒng)籌最高支付大額醫(yī)療最高支付第一次第二次及以上退休在職乙1乙2一級(jí)醫(yī)院40020092%90%10%20%每年7萬元每年25萬元二級(jí)醫(yī)院60030092%90%10%20%三級(jí)醫(yī)院80040087%85%10%20%職工患病住院的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、乙類自付比例、每年最高支付標(biāo)準(zhǔn)。慢性腎功能不全失代償期異體臟器官移植惡性腫瘤重癥糖尿病記性腦血管后遺癥阻塞性肺氣腫肺結(jié)核再生障礙性貧血慢性肝炎肝硬化二度以上心衰二度以上高血壓重癥精神病膠原類疾病股骨頭壞死重癥肌無力甲狀腺功能亢進(jìn)血友病帕金森氏病視神經(jīng)萎縮骨髓增生異常綜合征

重癥慢性病除起付標(biāo)準(zhǔn)每年為統(tǒng)一600元以外，其他和住院標(biāo)準(zhǔn)一樣。

重癥慢性病病種于2012年11月增加到20種。重癥慢性病城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有城鎮(zhèn)戶籍（含所轄縣市），不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民，包括：在校學(xué)生（大、中、小學(xué)校）少年兒童其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民可以申請(qǐng)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍居民基本醫(yī)療繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，大額醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及最高支付限額：基本醫(yī)療每年最高支付大額醫(yī)療每年最高支付18歲以上居民507萬元3010萬元18歲以下居民101018歲以上二級(jí)以上殘疾人、低保戶03018歲以下二級(jí)以上殘疾人、低保戶010居民患病住院起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、乙類自付比例：醫(yī)院類別

起付標(biāo)準(zhǔn)

乙類自付比例報(bào)銷比例第一次第二次及以上

乙1

乙2一級(jí)醫(yī)院20010010%20%85%二級(jí)醫(yī)院40020010%20%70%三級(jí)醫(yī)院60030010%20%65%重癥慢性?。海ê妥≡簣?bào)銷待遇一樣）居民的重癥慢性病病種已經(jīng)從最初的三種提高到九種。重癥慢性病慢性腎功能不全失代償期異體臟器官移植惡性腫瘤重癥糖尿病肺結(jié)核再生障礙性貧血重癥精神病血友病腦癱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議《xx市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》

是xx市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心與定點(diǎn)醫(yī)療結(jié)構(gòu)簽訂的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，該協(xié)議的主要作用如下：闡述甲乙上方的權(quán)利和義務(wù)；重點(diǎn)講述了市社保中心對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理上的要求；提出違約責(zé)任及違規(guī)處罰措施等就醫(yī)管理醫(yī)療服務(wù)及管理診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施范圍管理藥品管理醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)信息機(jī)系統(tǒng)管理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理上的要求對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的要求醫(yī)療服務(wù)及管理看望參保病人查看參保病人病案核對(duì)藥房取藥聯(lián)甲方對(duì)醫(yī)院監(jiān)督檢查內(nèi)容院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)人醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)專職管理人員對(duì)醫(yī)保科的要求藥房庫存、劃價(jià)收費(fèi)聯(lián)網(wǎng)嚴(yán)格的財(cái)務(wù)管理制度完善原始憑證保管原始憑證與計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)一致對(duì)其他科室的要求醫(yī)?？谱圆榈囊螅阂曳綉?yīng)做好送報(bào)材料的自查和初審工作。甲方在乙方自查的基礎(chǔ)上進(jìn)行審核，每月審核結(jié)果將做為年度考核依據(jù)。乙方應(yīng)每半年自查一次本單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度和協(xié)議的執(zhí)行情況診療過程中嚴(yán)格執(zhí)行——首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則入院審查制度（第十四條）：核實(shí)身份兩日內(nèi)錄入醫(yī)保管理系統(tǒng)醫(yī)療費(fèi)用逐日逐項(xiàng)錄入清單，不得匯總住院期間患者醫(yī)療保險(xiǎn)證由醫(yī)院專人保管就醫(yī)管理住院準(zhǔn)入制度（第十五條）：病癥在《病種目錄》內(nèi)，病情指征必須符合《病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的診斷依據(jù)和入院指征。參?；颊卟∏槲创_診，對(duì)病人實(shí)行跟蹤觀察，并在三日內(nèi)予以確認(rèn)。不在《病種目錄》范圍內(nèi)需住院的，實(shí)行報(bào)備制，但應(yīng)控制在參保住院總?cè)藬?shù)的5%以內(nèi)。超出醫(yī)保中心不報(bào)?；颊呷舜尉≡禾鞌?shù)：不超過18天超過后，停止記賬，按自費(fèi)病人處理掛床期間或掛床超過2天后醫(yī)療費(fèi)不支付患者知情權(quán)：住院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員講解住院須知超出服務(wù)范圍時(shí)，征求患者及其家屬同意并簽字

《自費(fèi)藥品、自費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目告知同意書》病歷保存年限：門診處方至少2年住院病歷至少15年不能提供門診處方和病歷，甲方拒付醫(yī)療費(fèi)做好重癥慢性病患者定點(diǎn)就醫(yī)管理服務(wù)工作（待定）做好離休定點(diǎn)就醫(yī)管理服務(wù)工作（待定）與住院診斷無關(guān)的檢查、治療及藥品費(fèi)用，甲方不予支付。住院期間合并癥的治療應(yīng)遵循以下原則：1、單獨(dú)達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)，如冠心病心絞痛合并肺炎；2、與住院疾病直接相關(guān)，如腦梗塞合并高血壓、高血糖、高血脂等；3、急性并發(fā)癥的對(duì)癥治療。參保患者需用體內(nèi)置換材料時(shí)：1、醫(yī)院應(yīng)事先向其告知醫(yī)保規(guī)定，并盡可能為患者提供合適價(jià)位的材料。2、甲方按限價(jià)規(guī)定支付相應(yīng)費(fèi)用。診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施范圍管理以下項(xiàng)目應(yīng)由醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師填寫申請(qǐng)單，乙方醫(yī)?？频怯泜浒负螅舍t(yī)?；鸢匆?guī)定予以支付。一、單項(xiàng)費(fèi)用超過300元的檢查項(xiàng)目；二、必須的輔助治療項(xiàng)目（針灸、理療等）；三、體內(nèi)置換的人工器官及醫(yī)用材料；四、血液制品及其他有特殊規(guī)定的藥品、醫(yī)用材料、檢查項(xiàng)目或診療項(xiàng)目?！短厥鈾z查、治療、藥品使用申請(qǐng)單》基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍和市社保中心的具體規(guī)定：基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥率在60%以上臨床自費(fèi)藥品控制在藥品總費(fèi)用的5%以內(nèi)藥費(fèi)占住院醫(yī)療費(fèi)總額的比例低于50%醫(yī)生所開處方的具體規(guī)定（包括）：名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、價(jià)格、用法（名稱應(yīng)使用通用名）藥品管理藥品限定支付范圍使用說明：對(duì)有限定支付范圍的藥品，乙方應(yīng)嚴(yán)格按照限定范圍使用。超出適應(yīng)癥范圍或超出藥典規(guī)定劑量的費(fèi)用，甲方不予支。醫(yī)保標(biāo)注為“*”，屬于限定使用范圍的藥品?；踞t(yī)療保險(xiǎn)在出現(xiàn)適應(yīng)癥限制范圍的情況下，使用該藥品發(fā)生的費(fèi)用可以按規(guī)定支付。具體說明如下——一、標(biāo)注了適應(yīng)癥的藥品，病歷中應(yīng)有相應(yīng)的臨床體征、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查證據(jù)，以及相應(yīng)的臨床診斷依據(jù)。二、標(biāo)注為“限二線用藥”的藥品，應(yīng)有使用一線藥品無效或不能耐受的依據(jù)。出院帶藥的具體規(guī)定：所帶藥品僅限與本次住院病情有關(guān)的繼續(xù)治療的藥品每一最小分類下的同類藥品不超過兩種總的藥品種類不超過五種一般病人不超過7日量，慢性病不超過15日常用量注射劑不在出院帶藥范圍內(nèi)須配備一名專（兼）職人員負(fù)責(zé)系統(tǒng)維護(hù)工作，能夠按規(guī)定進(jìn)行數(shù)據(jù)備份、數(shù)據(jù)傳輸、數(shù)據(jù)更新、殺毒軟件升級(jí)以及其他維護(hù)工作。須每天（包括法定節(jié)假日）至少與甲方交換數(shù)據(jù)兩次，確保每日下載城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡掛失信息。每天嚴(yán)格執(zhí)行數(shù)據(jù)備份工作，并將每日備份的數(shù)據(jù)拷貝到專用移動(dòng)存儲(chǔ)介質(zhì)，移動(dòng)存儲(chǔ)介質(zhì)存儲(chǔ)須至少保存一個(gè)月數(shù)據(jù)。每周至少完成一次全盤殺毒自受理乙方參保居民住院報(bào)銷材料之日起20（15、30）個(gè)工作日內(nèi)向乙方撥付合理醫(yī)療費(fèi)用的95%，其余5%留作服務(wù)質(zhì)量保證金，根據(jù)年終考核結(jié)果結(jié)算應(yīng)支付部分費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)信息及系統(tǒng)管理違規(guī)行為：一、向非定點(diǎn)單位提供個(gè)人帳戶刷卡結(jié)算服務(wù)的。二、為參保人員購買生活用品等非限定使用范圍內(nèi)的商品提供刷卡服務(wù)的。三、采用偽造或編造病歷、處方、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等手段結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用或?qū)?yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出的。四、變更醫(yī)院醫(yī)保系統(tǒng)設(shè)置，導(dǎo)致系統(tǒng)混亂造成惡劣影響的。五、故意隱瞞事實(shí)或阻撓甲方日常檢查和管理工作的。六、未取得醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師資格的醫(yī)師為參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)的。七、無故延長參保病人住院時(shí)間的。八、不按規(guī)定限量開藥或串換藥品及診療項(xiàng)目的。九、存在冒名頂替住院、掛床住院、分解住院、推諉病人情況的。十、擅自增加、分解收費(fèi)項(xiàng)目或讓住院參保人員到門診交納醫(yī)療費(fèi)用的。十一、出售假藥、劣藥的。違規(guī)行為中一至五條屬嚴(yán)重違規(guī)行為。乙方有嚴(yán)重違規(guī)行為之一者，甲方可采取以下措施：1、即刻暫停乙方個(gè)人賬戶刷卡服務(wù)，并不予支付尚未撥付的個(gè)人賬戶刷卡醫(yī)療費(fèi)用；

（出現(xiàn)違規(guī)行為一、二條之一的）2、不予支付尚未撥付的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用；（出現(xiàn)違規(guī)行為三、四條之一的）3、暫停醫(yī)療服務(wù)協(xié)議；4、協(xié)議年度內(nèi)留存的質(zhì)量保證金不予返還。乙方有違規(guī)行為六至十一條中之一的：第一次違約，甲方將給予乙方通報(bào)批評(píng)、責(zé)令乙方限期整改、拒付乙方違規(guī)費(fèi)用且乙方承擔(dān)違規(guī)費(fèi)用3倍的違約賠償責(zé)任；第二次違約，甲方將不予支付尚未撥付的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用、暫停服務(wù)協(xié)議、當(dāng)年質(zhì)量保證金的50%不予返還。各科室工作注意事項(xiàng)導(dǎo)醫(yī)做好服務(wù)了解醫(yī)保類型耐心接待第一窗口護(hù)士核對(duì)患者身份住院須知清單錄入責(zé)任&準(zhǔn)確醫(yī)生病情診斷自費(fèi)告知同意書藥品限定&特檢特治嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟v醫(yī)?？迫朐旱怯浢咳涨鍐纬鲈簣?bào)表全程監(jiān)控注

意醫(yī)保住院患者每日錄入清單，24小時(shí)內(nèi)上傳，上傳后，醫(yī)保管理科通過系統(tǒng)直接可以看到該患者的信息，要求醫(yī)生必須認(rèn)真填寫醫(yī)囑，不得隨意修改?；颊哔M(fèi)用的合理性。醫(yī)保對(duì)出現(xiàn)不合理的費(fèi)用，有可能直接給醫(yī)院醫(yī)生打電話，如若解釋不通，則此費(fèi)用有可能不給報(bào)銷。醫(yī)生注意熟練掌握醫(yī)保知識(shí)。掌握《藥品目錄》&《診療項(xiàng)目目錄》門診收費(fèi)時(shí)，認(rèn)真選擇藥品貨診療項(xiàng)目名稱，注意區(qū)分門診和住院費(fèi)用。注意刷卡時(shí)，個(gè)人賬戶支付和現(xiàn)金支付，避免少收現(xiàn)金。醫(yī)?？谱⒁忉t(yī)保系統(tǒng)軟件相關(guān)說明甲類為免費(fèi)；乙類為部分自付：自付比例為10%、20%、30%的乙類藥品，對(duì)照時(shí)分別加注乙1、乙2、乙3；對(duì)限制適應(yīng)癥的藥品，需在藥品名稱前“*”；對(duì)有“△”標(biāo)志的藥品，需在藥品名稱前加“△”。注明：《診療項(xiàng)目目錄》

《醫(yī)保藥品目錄》醫(yī)療保險(xiǎn)的制度模式知識(shí)閣202X年X月X日社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（德國）01國家醫(yī)療保險(xiǎn)（英國）02商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（）03儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)（新加坡）04CONTENTS目錄社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（德國）01一、德國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)背景目前已有100多個(gè)國家實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，最有代表性的是德國、日本和韓國。德國醫(yī)療保險(xiǎn)體系的構(gòu)成法定醫(yī)療保險(xiǎn)（社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)）德國醫(yī)療保險(xiǎn)的主干由按區(qū)域和行業(yè)劃分的疾病基金會(huì)組成（1000多個(gè)）覆蓋人口約90%自愿醫(yī)療保險(xiǎn)（私人健康保險(xiǎn)）由私人商業(yè)性保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦覆蓋人口約10%保險(xiǎn)制度外人口占0.5%，他們是最富的富人和最窮的流浪漢。3、德國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)關(guān)于保險(xiǎn)范圍農(nóng)民、家庭手工業(yè)者；工資超過最低額度的所有雇員；投保人配偶及其子女只要收入不超過最低額度，就可以免費(fèi)保險(xiǎn)；失業(yè)者、大學(xué)生、殘疾人和退休人員；年收入超過最低額度的雇員自愿參加法定保險(xiǎn)或私人健康保險(xiǎn)。公務(wù)員、自由擇業(yè)者、經(jīng)營者不參加法定保險(xiǎn)。2）保險(xiǎn)基金的來源雇主和雇員按一定工資比例繳納保險(xiǎn)費(fèi)；投保人繳納保費(fèi)占其工資的比例由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)確定企業(yè)雇員和雇主各繳50%的保險(xiǎn)費(fèi)雇員月收入低于610馬克的，保險(xiǎn)費(fèi)全部由雇主繳納政府給予補(bǔ)貼；參保人員看病時(shí)需支付的部分費(fèi)用。關(guān)于保險(xiǎn)待遇參保人員待遇均等，根據(jù)醫(yī)療需要而定；支付范圍包括門診、手術(shù)和必要的住院及護(hù)理等；患者看病需自付一定費(fèi)用；經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，可以到康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行4周的康復(fù)治療，費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)公司承擔(dān)。公務(wù)員的醫(yī)療費(fèi)用由政府報(bào)銷56%-70%（納入國家預(yù)算支出），其余通過參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)解決。對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的支付方式背景德國的醫(yī)療體制醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)：診所醫(yī)生+醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度：醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行年度預(yù)算制，以收定支對(duì)診所醫(yī)生的支付對(duì)診所醫(yī)生實(shí)行按“點(diǎn)”數(shù)付費(fèi)制度由疾病基金會(huì)和醫(yī)生協(xié)會(huì)確定各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的點(diǎn)數(shù)疾病基金會(huì)對(duì)診所醫(yī)生的醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算除以為本會(huì)提供服務(wù)的診所醫(yī)生在一年中的“點(diǎn)”數(shù)的總和，就是每一點(diǎn)的“點(diǎn)值”診所醫(yī)生的年收入=提供服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)*該年的點(diǎn)值與醫(yī)院的結(jié)算按每床日成本支付按病種成本支付（DRGs）國家醫(yī)療保險(xiǎn)（英國）02英國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的構(gòu)成私人醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充商業(yè)性、自愿參加覆蓋約12%人口國家衛(wèi)生服務(wù)制度（NationalHealthServiceNHS）主體（提供99%的醫(yī)療保健服務(wù)）福利型覆蓋全民英國NHS的基本做法及特點(diǎn)1）醫(yī)療保健經(jīng)費(fèi)的籌集主要是政府財(cái)政投入（80%-90%）其他來源是某些服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)門診處方費(fèi)、牙科診療費(fèi)醫(yī)院設(shè)立的收費(fèi)病床其他自費(fèi)享受的特殊服務(wù)2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行國有化把過去兩類醫(yī)院合二為一，一律實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療。國立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的95%。國立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員為國家工作人員，領(lǐng)取國家的固定工資。衛(wèi)生資源的籌集分配、衛(wèi)生人力的培養(yǎng)與管理以及醫(yī)療保健服務(wù)的提供都集中在國家的統(tǒng)一計(jì)劃與控制之下。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和初級(jí)衛(wèi)生保健（全科醫(yī)生）當(dāng)?shù)卣峁┑牡囟畏?wù)?？漆t(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)國家醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)的構(gòu)成3）關(guān)于待遇和結(jié)算凡英國居民均可到國立醫(yī)院享受免費(fèi)醫(yī)療，患者只需交付掛號(hào)費(fèi)、定額處方費(fèi)和特殊服務(wù)費(fèi)。為了滿足部分居民特殊醫(yī)療需求，緩解免費(fèi)醫(yī)療的供給不足，允許醫(yī)生私人開業(yè)和建立私人醫(yī)療保險(xiǎn)組織。國家對(duì)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行總額預(yù)算，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行按人頭付費(fèi)的辦法。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（）03醫(yī)療保險(xiǎn)制度的構(gòu)成80%以上的國家公務(wù)員74%的私營企業(yè)職工以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主體政府舉辦福利性以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為輔0102商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要特點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)組織多（全國有1800多家）營利性與非營利性并存保險(xiǎn)種類繁多綜合保險(xiǎn)包括預(yù)防、初級(jí)醫(yī)療服務(wù)、二級(jí)醫(yī)療服務(wù)和三級(jí)醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)醫(yī)療和出院后服務(wù)多項(xiàng)保險(xiǎn)上列兩項(xiàng)以上的服務(wù)單項(xiàng)保險(xiǎn)如住院保險(xiǎn)、日常門診保險(xiǎn)、手術(shù)保險(xiǎn)、重大醫(yī)療事故保險(xiǎn)、牙科醫(yī)療保險(xiǎn)等非營利性的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)011930年由醫(yī)生發(fā)起成立主要為門診醫(yī)療服務(wù)提供保險(xiǎn)政府對(duì)參保人和保險(xiǎn)人在稅收上提供優(yōu)惠藍(lán)盾保險(xiǎn)計(jì)劃（BlueShield）021930年由醫(yī)院聯(lián)合會(huì)發(fā)起成立主要為住院醫(yī)療服務(wù)提供保險(xiǎn)政府對(duì)參保人和保險(xiǎn)人在稅收上提供優(yōu)惠2）藍(lán)十字保險(xiǎn)計(jì)劃（BlueCross）健康維護(hù)組織

(HealthMaintenanceOrganization)在30年代由Kaiser先生創(chuàng)辦HMO是集醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)于一體的組織（集體醫(yī)療保險(xiǎn)）參保人按人頭定額繳費(fèi)，保險(xiǎn)人直接提供醫(yī)療服務(wù)具體分為四種類型：由社區(qū)團(tuán)體組織發(fā)起，開辦醫(yī)院或診所，參加單位共同管理由保險(xiǎn)公司組織發(fā)起，開辦醫(yī)院，提供醫(yī)療服務(wù)由大型工業(yè)企業(yè)開辦醫(yī)院或診所由醫(yī)療服務(wù)提供者（醫(yī)生或醫(yī)院）發(fā)起和管理PPO于1982年首先在加州出現(xiàn)，到1992年已有2千萬人參加（近千個(gè)PPO）。PPO同病人、醫(yī)院（醫(yī)生）均為合同關(guān)系，PPO向醫(yī)院（醫(yī)生）擔(dān)保輸送病人，條件是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格要打折，比市場(chǎng)價(jià)降低20~30%。有專人對(duì)病歷和收費(fèi)帳單進(jìn)行審核。允許病人自由求醫(yī)，但若為非合同醫(yī)院（醫(yī)生），費(fèi)用自負(fù)一部分。4）有選擇性的服務(wù)組織（PreferredProvideOrganizations）5、的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)老年醫(yī)療照顧保險(xiǎn)（Medicare）老人保是政府實(shí)施社會(huì)健康保險(xiǎn)計(jì)劃方案之一，于1965年立法通過，1966年正式在全美實(shí)施。聯(lián)邦政府舉辦（經(jīng)費(fèi)由財(cái)政提供，患者個(gè)人負(fù)擔(dān)較少）。保險(xiǎn)對(duì)象是65歲以上老人以及65歲以下因殘疾、慢性腎炎而接受社會(huì)保障部門救濟(jì)金或享有鐵路退休計(jì)劃救濟(jì)金的人（3650萬人）。約有90%的醫(yī)院承擔(dān)老人保病人，其費(fèi)用占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的50%，人均開支約2000美元。2）醫(yī)療困難補(bǔ)助保險(xiǎn)（Medicaid）貧民保是為窮人提供的健康保護(hù)計(jì)劃，65年設(shè)立、66年推行01各州根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)條件確定貧困線03為Medicaid提供服務(wù)的醫(yī)院（醫(yī)生）和藥店定期與政府結(jié)算05保險(xiǎn)對(duì)象為低收入人群、失業(yè)人群、殘疾人群（2500萬人）02保險(xiǎn)基金由聯(lián)邦政府和州政府提供（多數(shù)為各占50%）044）人及轉(zhuǎn)業(yè)復(fù)員醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)邦政府下屬一級(jí)公立醫(yī)院（如國防部辦的陸海空三綜合醫(yī)院）專門為現(xiàn)役提供全免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，其費(fèi)用開支由國防部承擔(dān)。聯(lián)邦政府在各州設(shè)立專門為退伍人提供部分免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)（側(cè)重于康復(fù)療養(yǎng)服務(wù)）的退伍醫(yī)院（VeteransHospital），其費(fèi)用來源于退伍軍人局。儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)（新加坡）0422政府對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)貼國立醫(yī)院的病房劃分等級(jí)A級(jí)1-2張病床B1級(jí)4張病床B2級(jí)6張病床C級(jí)8-12張病床在不同等級(jí)的病房，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是相同的政府對(duì)不同等級(jí)的病房實(shí)行不同的補(bǔ)貼率新加坡政府對(duì)國立醫(yī)院的補(bǔ)貼率（%）：醫(yī)院病房等級(jí)門診醫(yī)療服務(wù)B1B2C成人兒童及老人政府補(bǔ)貼02065805075病人負(fù)擔(dān)10080352050253、個(gè)人保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃是公積金制度的一個(gè)組成部分中央公積