2012甲狀腺結(jié)節(jié)診治指南

中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會中國醫(yī)學(xué)核醫(yī)學(xué)分會2012甲狀腺結(jié)節(jié)診治指南內(nèi)容概述1分類2診斷3治療45

小結(jié)2012甲狀腺結(jié)節(jié)診治指南定義甲狀腺結(jié)節(jié)指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長所引起的散在病變。分類增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫腫瘤性結(jié)節(jié)囊腫炎癥性結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率一般人群中觸診的檢出率3%-7%高分辨率超聲的檢出率高達(dá)20%-70%5%-15%的甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性，即甲狀腺癌甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷體格檢查臨床表現(xiàn)病史B超、X線、CT、MRI、FET、ECT、FNAB等實(shí)驗(yàn)室檢查病史1性別：男性2童年期頭頸部放射線照射史或放射線塵埃接觸史3全身放射治療史4既往史或家族史體格檢查應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注：甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、位置、質(zhì)地（實(shí)性或囊性）、活動度、壓痛、局部淋巴結(jié)腫大等。臨床表現(xiàn)大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者沒有臨床表現(xiàn)甲狀腺功能異常相關(guān)癥狀結(jié)節(jié)生長迅速局部壓迫癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查TSHTgCt其它所有患者都應(yīng)行血清TSH水平檢測多種甲狀腺疾病可導(dǎo)致血清Tg水平升高，測定Tg對鑒別甲狀腺的良、惡性沒有幫助高分辨率甲狀腺超聲檢查甲狀腺核素顯像CT、MRI18F-FDGPET細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）血清Ct>100pg/ml提示甲狀腺髓樣癌高分辨率超聲檢查推薦惡性良性評估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法，所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部超聲檢查1、實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)2、微鈣化3、結(jié)節(jié)形態(tài)、邊緣不規(guī)則、暈圈缺如4、結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富5、頸部淋巴結(jié)超聲影像異常良性：1、純囊性結(jié)節(jié)2、由多個小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)節(jié)體積、呈海綿狀改變的結(jié)節(jié)甲狀腺核素顯像：CT、MRI：

18F-FDGPET：在評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面，CT和MRI檢查不優(yōu)于超聲用于直徑>1cm且伴有血清TSH降低的甲狀腺結(jié)節(jié)，判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能能夠反映甲狀腺結(jié)節(jié)攝取和代謝葡萄糖的狀態(tài)細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）直徑>1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮FNAB檢查，但在下述情況，F(xiàn)NAB不作為常規(guī)：超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象自主攝取功能的“熱結(jié)節(jié)”

據(jù)超聲已高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNAB）直徑<1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行FNAB但如果存在下述情況，可考慮超聲引導(dǎo)下行FNAB：超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象伴頸部淋巴結(jié)超聲影像異常童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史18F-FDGPET顯像陽性伴血清Ct水平異常升高

經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，可對穿刺標(biāo)本行甲狀腺癌分子標(biāo)記物（如BRAF突變、Ras突變、RET/PTC重排等）檢測。其它治療惡性結(jié)節(jié)的處理良性結(jié)節(jié)的處理可疑惡性和診斷不明甲狀腺結(jié)節(jié)的處理兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的處理妊娠婦女甲狀腺結(jié)節(jié)的處理惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的處理絕大多數(shù)惡性甲狀腺腫瘤需手術(shù)治療甲狀腺未分化癌由于惡性度極高，診斷時幾乎都有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，單純手術(shù)難達(dá)到治療目的，故應(yīng)選用綜合治療的方法甲狀腺淋巴瘤對化療和放療敏感，一旦確診，應(yīng)采用化療和放療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的處理多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)者僅需定期隨訪，無需特殊治療甲狀腺超聲檢查，必要時FNAB必要時手術(shù)治療放射性131I治療TSH抑制治療超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮無水酒精注射手術(shù)治療手術(shù)原則：在徹底切除甲狀腺結(jié)節(jié)的同時，盡量保留正常甲狀腺組織。手術(shù)并發(fā)癥：出血、感染、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷等。亦可能會發(fā)生甲狀腺功能減退癥。131I治療除去功能自主性結(jié)節(jié)，恢復(fù)正常的甲狀腺功能狀態(tài)不適于結(jié)節(jié)巨大者禁用于妊娠期和哺乳期婦女TSH抑制治療適用于：碘缺乏地區(qū)，結(jié)節(jié)體積小且年紀(jì)輕，結(jié)節(jié)功能非自主目的：使已有結(jié)節(jié)縮小，防止新結(jié)節(jié)的產(chǎn)生、總體效果不理想不良反應(yīng)明確超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮無水酒精注射對甲狀腺良性囊腫和含有大量液體的甲狀腺結(jié)節(jié)有效不適用于單發(fā)實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可疑惡性和診斷不明甲狀腺結(jié)節(jié)的處理甲狀腺囊性或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，經(jīng)FNAB檢查仍不能確診者，應(yīng)重復(fù)行FNAB檢查重復(fù)FNAB檢查仍不能確診，尤其結(jié)節(jié)固定，較大者，需手術(shù)治療2012甲狀腺結(jié)節(jié)診治指南兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的的處理兒童甲狀腺結(jié)節(jié)少見兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性率高于成人，約為20%左右慎行頸部CT檢查對兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的評估和治療，與成年患者基本一致兒童的惡性結(jié)節(jié)通常為多病灶，且伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的幾率更高甲狀腺結(jié)節(jié)患兒如有MTC或MEN2型的家族史，建議行RET基因突變檢測兒童惡性甲狀腺結(jié)節(jié)即便伴有轉(zhuǎn)移，仍有較好的預(yù)后妊娠婦女甲狀腺結(jié)節(jié)的處理妊娠期間發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)與非妊娠期間發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)處理相同妊娠期間禁止甲狀腺核素檢查和放射性131I治療FNAC可在妊娠期間進(jìn)行，也可推遲在產(chǎn)后進(jìn)行惡性結(jié)節(jié)手術(shù)時間：在妊娠的3-6月手術(shù)較為安全，否則，手術(shù)則應(yīng)選擇在產(chǎn)后進(jìn)行如懷疑惡性或有明顯壓迫表現(xiàn)時，如需要手術(shù)，盡量安排在產(chǎn)后進(jìn)行

小結(jié)——甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床評估和處理流程病史，體格檢查，TSH測定，超聲TSH正常或升高TSH降低甲狀腺核素顯像評價結(jié)節(jié)自主攝取功能非“熱結(jié)節(jié)”臨床評估確定為良性甲狀腺結(jié)節(jié)隨訪觀察為主，少數(shù)采用其它處理手段（如手術(shù)、131I治療等）

FNAB(可超聲引下