壓瘡指南解讀

1編輯ppt2021國(guó)際壓瘡指南變更01新版壓瘡分期的補(bǔ)充說(shuō)明022021版壓瘡預(yù)防及治療指南解讀03主要內(nèi)容2編輯ppt012021NPUAP壓瘡指南解讀3編輯ppt國(guó)際壓瘡理念開(kāi)展褥瘡〔18世紀(jì)〕壓瘡(2007年)壓力性損傷〔2021年〕名稱的改變2021NPUAP壓瘡指南解讀國(guó)際壓瘡理念開(kāi)展4編輯ppt國(guó)際壓瘡分期的開(kāi)展傳統(tǒng)分期NPUAP1998分期NPUAP2007分期NPUAP2021分期

淤血紅潤(rùn)期炎性浸潤(rùn)期潰瘍期

Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期可疑深部組織損傷期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期不可分期

深部組織損傷1期2期3期4期不明確分期2021NPUAP壓瘡指南解讀5編輯ppt2021年4月美國(guó)壓瘡咨詢委員會(huì)〔NPUAP〕對(duì)壓瘡的定義及分期進(jìn)行了重新的界定：一、NPUAP將“壓瘡〞這一術(shù)語(yǔ)改為“壓力性損傷〞；二、在壓瘡分期系統(tǒng)中用阿拉伯?dāng)?shù)字〔1、2、3、4〕代替羅馬數(shù)字〔Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ〕三、將“可疑深部組織損傷〞中的“可疑〞一詞去除；四、將醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力損傷和黏膜壓力性損傷納入壓力性損傷的范疇。2021NPUAP壓瘡指南解讀壓瘡指南的更新6編輯ppt這種損傷是由強(qiáng)和/或持久的壓力或者壓力聯(lián)合剪切力引起的這種損傷可表現(xiàn)為皮膚完整或開(kāi)放性潰瘍，可伴有疼痛軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性可受微氣候、營(yíng)養(yǎng)、灌注、根底疾病和軟組織情況的影響2021NPUAP壓瘡指南解讀壓力性損傷的定義

壓力性損傷是指皮膚或/和皮下組織的局部損傷，通常位于骨突出部位，或與醫(yī)療器械或其它器具相關(guān)。褥瘡——臥躺引起的潰瘍壓瘡——局部組織長(zhǎng)期受壓、血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。附加壓力性損傷的定義醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷

由于使用診斷或治療目的器械所引起的組織損傷，通常與所使用器械的形狀相吻合。損傷可按照分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。粘膜壓力性損傷

由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位黏膜出現(xiàn)壓力性損傷，現(xiàn)有分期系統(tǒng)不適用于粘膜壓力性損傷。2021NPUAP壓瘡指南解讀8編輯pptNPUAP2021壓瘡分期Ⅰ期〔StageⅠ〕Ⅱ期〔StageⅡ〕Ⅲ期〔StageⅢ〕Ⅳ期〔StageⅣ〕深部組織壓力性損傷DeepTissuePressureInjury不明確分期UnstageablePressureInjury12342021NPUAP壓瘡指南解讀9編輯ppt2021NPUAP壓瘡指南解讀Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期不可分期可疑深部組織損傷期

1期2期3期4期不明確分期深部組織損傷10編輯ppt1期壓力性損傷1、指壓時(shí)紅斑不會(huì)消失。2、局部組織表皮完整，出現(xiàn)非蒼白性發(fā)紅。3、局部呈現(xiàn)的紅斑或感覺(jué)，溫度或硬度變化的存在可能會(huì)先于視覺(jué)的變化。4、顏色變化不包括紫色或褐紅色變色，出現(xiàn)這些顏色可能說(shuō)明深部組織損傷。2021NPUAP壓瘡指南解讀11編輯ppt2期壓力性損傷局部真皮層缺失，傷口床是有活力的，基底面是粉紅色或紅色，潮濕，可能會(huì)呈現(xiàn)完整或破裂的血清性水泡，但不會(huì)暴露脂肪層和更深的組織，不存在肉芽組織、腐肉和焦痂。

2021NPUAP壓瘡指南解讀該期應(yīng)與潮濕相關(guān)的皮膚損傷如尿失禁性皮炎、擦傷性皮炎、醫(yī)用膠粘劑相關(guān)的皮膚損傷或創(chuàng)傷性傷口區(qū)分。12編輯ppt3期壓力性損傷

1、全層皮膚缺損，潰瘍面可呈現(xiàn)皮下脂肪組織和肉芽組織傷口邊緣會(huì)有卷邊〔上皮內(nèi)卷〕現(xiàn)象，腐肉和或焦痂可能存在。2021NPUAP壓瘡指南解讀2、深度按解剖位置而異。3、潛行和竇道也可能存在，不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨和骨。13編輯ppt4期壓力性損傷

1、全層皮膚和組織的損失，潰瘍面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨潰瘍。2、傷口床可見(jiàn)腐肉或焦痂。上皮內(nèi)卷、潛行、竇道經(jīng)常可見(jiàn)。深度按解剖位置而異。3、如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷。2021NPUAP壓瘡指南解讀14編輯ppt深部組織壓力性損傷

1、皮膚呈持續(xù)的非蒼白性深紅色、栗色或紫色，表皮別離后出現(xiàn)暗紅色傷口床或充血性水皰。2、疼痛和溫度變化通常先于顏色改變出現(xiàn)3、此種損傷是由于強(qiáng)烈和/或長(zhǎng)期的壓力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面導(dǎo)致。2021NPUAP壓瘡指南解讀15編輯ppt深部組織壓力損傷4、該期傷口可迅速開(kāi)展暴露組織缺失的實(shí)際程度，也可能溶解而不出現(xiàn)組織缺失。5、厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展可能更快，足跟部最常見(jiàn)。6、這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變也可迅速開(kāi)展，致多層皮下組織暴露。

2021NPUAP壓瘡指南解讀

該分期不能用于描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)性傷口或皮膚病。16編輯ppt不可分期的壓力性損傷

1、全層皮膚和組織被腐肉或焦痂掩蓋。2、一旦腐肉和壞死組織去除后，將會(huì)呈現(xiàn)3期或4期壓力性損傷。清創(chuàng)前通常滲液較少，甚至枯燥，痂下感染時(shí)可出現(xiàn)溢膿、惡臭。3、應(yīng)當(dāng)注意的是，在缺血性肢體、踝部或足跟部穩(wěn)定的焦痂〔枯燥、黏附牢固、完整且無(wú)發(fā)紅或波動(dòng)〕，相當(dāng)于機(jī)體自然的〔或生物的〕屏障，不應(yīng)去除。2021NPUAP壓瘡指南解讀17編輯ppt醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷

1、可發(fā)生在非骨隆突部位的皮膚或粘膜2、由器械下方或周?chē)志谩⑽淳徑獾膲毫虺睗袼隆踩绫俏腹?、氣管造口、吸氧面罩?、壓瘡?fù)ǔＥc器械形狀吻合4、多發(fā)生在頭部、頸部、面部和耳部2021NPUAP壓瘡指南解讀18編輯ppt

不易發(fā)現(xiàn)的皮膚損傷

2021NPUAP壓瘡指南解讀19編輯ppt

粘膜壓力性損傷

1、粘膜壓力性損傷是醫(yī)療設(shè)備使用在粘膜局部所造成的損傷。2、由于這些組織損傷的解剖結(jié)構(gòu)無(wú)法進(jìn)行分期。2021NPUAP壓瘡指南解讀20編輯ppt新版壓瘡分期的補(bǔ)充說(shuō)明0221編輯ppt新版壓瘡分期的補(bǔ)充說(shuō)明2021年最新的壓瘡分期是自2007年以來(lái)結(jié)合大量臨床試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行的定義更新。近日，美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)〔NPUAP)就新定義的分期應(yīng)用于臨床后遇到的問(wèn)題進(jìn)行進(jìn)一步澄清，以利于全球進(jìn)一步推廣，具體七項(xiàng)聲明如下。22編輯ppt80%30%55%“壓力性損傷〞的定義并不意味著是醫(yī)護(hù)人員“造成“的損傷。A.DescriptionofthecontentsB.DescriptionofthecontentsC.Descriptionofthecontents新版壓瘡分期的補(bǔ)充說(shuō)明即使醫(yī)護(hù)人員實(shí)施了高質(zhì)量的皮膚護(hù)理，有的壓力性損傷仍舊是不可防止的。

數(shù)字分期系統(tǒng)并不意味著壓瘡的進(jìn)展是由1期逐步進(jìn)展到4期，也不意味愈合從4期逐步恢復(fù)到1期。

NPUAP根據(jù)能看到或者能直接摸到的組織損傷來(lái)分類(lèi)壓力性損傷

123480%30%55%

壓力性損傷可能比當(dāng)初看到的范圍更大。評(píng)估傷口基底和周?chē)M織可以發(fā)現(xiàn)感覺(jué)、溫度、堅(jiān)硬度、顏色和周?chē)M織滲液的改變。A.DescriptionofthecontentsB.DescriptionofthecontentsC.Descriptionofthecontents新版壓瘡分期的補(bǔ)充說(shuō)明即使實(shí)施最正確的照護(hù)，深部組織損傷仍可能進(jìn)展成全層組織損傷的傷口。

任何壓力性損傷的治療都需要和現(xiàn)在的循證實(shí)踐相符，密切監(jiān)控傷口變化并需要重新評(píng)估治療策略。5672021年壓瘡預(yù)防和治療指南解讀0325編輯ppt

壓瘡預(yù)防和治療指南解讀2021年歐洲壓瘡學(xué)術(shù)年會(huì)上公布了?壓瘡預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南?〔PreventionandTreatmentofPressureUlcers：ClinicalPracticeGuideline〕指南共有575項(xiàng)推薦意見(jiàn)，其中循證醫(yī)學(xué)證據(jù)A類(lèi)有6項(xiàng)、B類(lèi)有71項(xiàng)、C類(lèi)有498項(xiàng)；明確要做的強(qiáng)正向推薦意見(jiàn)248項(xiàng)，可能要做的弱正向推薦意見(jiàn)293項(xiàng)，非特定的推薦意見(jiàn)34項(xiàng)。26編輯ppt

壓瘡預(yù)防和治療指南解讀獨(dú)立研究的證據(jù)級(jí)別1大量隨機(jī)試驗(yàn)并有清晰結(jié)果（低誤差風(fēng)險(xiǎn)）2小量隨機(jī)試驗(yàn)且結(jié)果不明確（中度到高度的誤差風(fēng)險(xiǎn)）3同期對(duì)照的非隨機(jī)試驗(yàn)4回顧性對(duì)照的非隨機(jī)試驗(yàn)5無(wú)對(duì)照的病例觀察，受試對(duì)象數(shù)目明確。27編輯ppt

壓瘡預(yù)防和治療指南解讀證據(jù)強(qiáng)度（SOE）A推薦意見(jiàn)得到了來(lái)自正確設(shè)計(jì)并執(zhí)行的人類(lèi)壓瘡對(duì)照試驗(yàn)的直接科學(xué)證據(jù)的支持，給出了一致支持推薦意見(jiàn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果（需級(jí)別1的研究）。B推薦意見(jiàn)得到了來(lái)自正確設(shè)計(jì)并執(zhí)行的人類(lèi)壓瘡的臨床序列研究的直接科學(xué)證據(jù)的支持，給出了一致支持推薦意見(jiàn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果（需級(jí)別2，3，4，5的研究）。C推薦意見(jiàn)得到了間接證據(jù)或?qū)＜乙庖?jiàn)的支持。

推薦意見(jiàn)強(qiáng)度（SOR）↑↑

強(qiáng)正向推薦：明確要做

↑

弱正向推薦：很可能要做

↓

弱負(fù)向推薦：很可能不做

↓↓

強(qiáng)負(fù)向推薦：明確不做←

非特定性推薦28編輯ppt

壓瘡預(yù)防和治療指南解讀一、結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估〔一〕總體要求1.盡快進(jìn)行結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估〔不超過(guò)入院后8小時(shí)〕，以識(shí)別有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者〔SOE=C；SOR=↑↑〕2.根據(jù)其敏感程度盡可能多地重復(fù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估〔SOE=C；SOR=↑〕3.病情有顯著變化時(shí)要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估〔SOE=C；SOR=↑↑〕4.每次進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，都要進(jìn)行全面的皮膚檢查〔SOE=C；SOR=↑〕5.記錄所有的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估〔SOE=C；SOR=↑↑〕6.對(duì)有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者制訂并實(shí)施基于風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防方案〔SOE=C；SOR=↑↑〕警告：進(jìn)行以風(fēng)險(xiǎn)為基準(zhǔn)的預(yù)防工作時(shí)，不可僅依賴風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具總積分，還應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具分量表及其他風(fēng)險(xiǎn)因素加以檢查，來(lái)指導(dǎo)以風(fēng)險(xiǎn)為基準(zhǔn)的方案工作。29編輯ppt

壓瘡預(yù)防和治療指南解讀〔二〕、風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估1.使用結(jié)構(gòu)化方法對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估，包括對(duì)移動(dòng)/活動(dòng)能力及皮膚狀況的評(píng)估。〔SOE=B；SOR=↑↑〕移動(dòng)和活動(dòng)受限可視作壓瘡發(fā)生的必要條件，如無(wú)上述條件，其他危險(xiǎn)因素一個(gè)不會(huì)導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。2.考慮到以下因素對(duì)壓瘡發(fā)生的影響；〔SOE=C；SOR=↑〕灌注及氧合、較差的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、皮膚潮濕度增加3.考慮到以下因素對(duì)壓瘡發(fā)生的潛在影響；〔SOE=C；SOR=↑〕體溫升高、年齡增長(zhǎng)、感官認(rèn)知、血液學(xué)指標(biāo)、總體健康情況30編輯ppt

壓瘡預(yù)防和治療指南解讀〔三〕、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具1.選擇風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具時(shí)，選擇的工具應(yīng)該適用于該人群，是有效可靠的〔SOE=C；SOR=↑↑〕31編輯ppt

壓瘡預(yù)防和治療指南解讀二、皮膚及組織評(píng)估1.明確了對(duì)于存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，入院后8小時(shí)內(nèi)盡快進(jìn)行全面的皮膚評(píng)估，且作為每次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的組成局部。根據(jù)實(shí)際情況做好持續(xù)評(píng)估、出院前評(píng)估，當(dāng)患者病情明顯惡化時(shí)，應(yīng)提高評(píng)估頻次〔SOE=C；SOR=↑〕2.經(jīng)確認(rèn)有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，檢查皮膚有無(wú)紅斑，鑒別出紅斑的原因與范圍，使用指壓法或透明壓板法評(píng)估皮膚可否變白。〔SOE=C；SOR=↑↑〕?指壓法——將一根手指壓在紅斑區(qū)域共三秒，移開(kāi)手指后，評(píng)估皮膚變白情況。?透明壓板法——使用一個(gè)透明板，向紅斑區(qū)域施以均勻壓力，受壓期間可見(jiàn)透明壓板之下皮膚變白情況。32編輯ppt

壓瘡預(yù)防和治療指南解讀

二、皮膚及組織評(píng)估3.每次皮膚評(píng)估時(shí)要納入如下要素：皮溫、水腫、受檢組織相對(duì)于周?chē)M織的硬度改變〔SOE=B；SOR=↑↑〕都要進(jìn)行局部疼痛的評(píng)估〔SOE=C；SOR=↑↑〕4.對(duì)于醫(yī)療器械下方和周?chē)軌浩つw檢查至少每天二次〔SOE=C；SOR=↑↑〕對(duì)于易出現(xiàn)液體移動(dòng)和/或出現(xiàn)局部/全身水腫的患者，在皮膚器械接觸區(qū)應(yīng)進(jìn)行更為頻繁的皮膚評(píng)估〔每天二次以上〕〔SOE=C；SOR=↑↑〕33編輯ppt

壓瘡預(yù)防和治療指南解讀三、預(yù)防性皮膚護(hù)理1.盡可能防止為患者安置使紅斑區(qū)域受壓的體位?！睸OE=C；SOR=↑↑〕2.使用pH值平衡的皮膚清洗劑保持皮膚清潔枯燥?！睸OE=C；SOR=↑↑↑〕3.不可按摩或用力擦洗有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的皮膚?！睸OE=C；SOR=↑〕4.制訂并實(shí)施個(gè)體化的失禁管理方案。〔SOE=C；SOR=↑↑〕5.使用隔離產(chǎn)品使皮膚防止暴露在過(guò)度潮濕的環(huán)境〔SOE=C；SOR=↑〕6.考慮使用潤(rùn)膚劑使枯燥皮膚保持濕潤(rùn)，以降低壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)?！睸OE=C；SOR=↑〕潮濕所致的皮損不是壓瘡，但是可增加壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)34編輯ppt

壓瘡預(yù)防和治療指南解讀四、壓瘡預(yù)防的新方法—微環(huán)境控制：1.選擇支撐面時(shí)及支撐面覆蓋物時(shí)，要考慮其控制濕度和溫度的能力〔SOE=C；SOR=↑〕2.不要將熱裝置〔如熱水瓶、加熱毯、電褥子等〕直接放在皮膚外表上或壓瘡上?！睸OE=C；SOR=↑〕35編輯ppt

壓瘡預(yù)防和治療指南解讀四、壓瘡預(yù)防的新方法—預(yù)防性敷料1.經(jīng)常受摩擦力與剪切力的骨隆突處使用聚氨酯泡沫敷料預(yù)防壓瘡〔SOE=B；SOR=↑〕2.使用預(yù)防性敷料時(shí)，必須繼續(xù)使用其他壓瘡預(yù)防措施。〔SOE=C；SOR=↑〕3.每次更換敷料時(shí)或至少每天評(píng)估皮膚有無(wú)壓瘡形成跡象，并證實(shí)目前的預(yù)防性敷料應(yīng)用策略是適宜的?！睸OE=C；SOR=↑〕4.假設(shè)預(yù)防性敷料破損、錯(cuò)位、松動(dòng)或過(guò)濕時(shí)，予以更換?！睸OE=C；SOR=↑↑〕選擇預(yù)防性敷料時(shí)要考慮：①控制微環(huán)境的能力②貼敷及移除的容易程度③可定期評(píng)估皮膚的特性④適合解剖部位的貼敷⑤適宜的尺寸36編輯ppt

壓瘡預(yù)防和治療指南解讀四、壓瘡預(yù)防的新方法—紡織面料使用絲質(zhì)面料而非棉質(zhì)或棉類(lèi)混紡面料來(lái)降低剪切力和摩擦力〔SOE=B；SOR=↑〕—使用肌肉電刺激來(lái)預(yù)防壓瘡對(duì)于脊髓受損者，考慮在有壓瘡形成的解剖部位使用電刺激?！睸OE=C；SOR=←〕37編輯ppt

壓瘡預(yù)防和治療指南解讀

五、營(yíng)養(yǎng)與壓瘡的預(yù)防與治療1.營(yíng)養(yǎng)篩查2.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：評(píng)估體重變化，判斷有無(wú)顯著的體重降低〔30天內(nèi)≥5%，180天內(nèi)≥10%〕〔SOE=C；SOR=↑〕評(píng)估患者獨(dú)立進(jìn)食的能力〔SOE=C；SOR=↑↑〕評(píng)估總營(yíng)養(yǎng)是否充分〔SOE=C；SOR=↑↑〕3.有個(gè)性的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理方案4.能量攝入5.蛋白質(zhì)攝入6.補(bǔ)液7.維生素與礦物質(zhì)38編輯ppt

壓瘡預(yù)防和治療指南解讀六、體位變換和早期活動(dòng)1.除非有禁忌證，應(yīng)為所有有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)或有壓瘡的患者進(jìn)行體位變換。〔SOE=A；SOR=↑↑〕2.確定體位變換頻率時(shí)，考慮所使用的壓力再分布支撐面〔SOE=C；SOR=↑〕3.制定減壓時(shí)間表，該時(shí)間表規(guī)定了減壓的頻率和持續(xù)時(shí)間〔SOE=C；SOR=↑〕教會(huì)患者正確使用“抬起減壓法〞，或其他適合的減壓手法〔SOE=C；SOR=↑↑〕4.定期評(píng)估患者的皮膚情況和舒適度〔SOE=C；SOR=↑↑〕39編輯ppt2小時(shí)不能承受2小時(shí)承受皮膚發(fā)紅15分鐘消退15分鐘未消退2小時(shí)翻身翻身時(shí)間如何定？

壓瘡預(yù)防和治療指南解讀

壓瘡預(yù)防和治療指南解讀六、體位變換和早期活動(dòng)1.采用30°傾斜側(cè)臥位〔右側(cè)、仰臥、左側(cè)交替進(jìn)行〕，或假設(shè)患者能夠耐受且病情允許采用俯臥位。〔SOE=C；SOR=↑〕2.對(duì)于臥床患者，將床頭抬高角度限制于30°內(nèi)，除非有治療禁忌癥，或者出于進(jìn)食或消化因素考慮〔SOE=C；SOR=↑〕3.當(dāng)患者坐在床旁或者輪椅里時(shí)，確保雙足得到適宜的支撐〔SOE=C；SOR=↑↑〕41編輯ppt

壓瘡預(yù)防和治療指南解讀六、通過(guò)體位變換預(yù)防和治療足跟壓瘡—“漂浮足跟〞1.確保足跟不和床面接觸〔SOE=C；SOR=↑↑〕2.膝關(guān)節(jié)應(yīng)呈輕度〔5°至10°〕屈曲〔SOE=C；SOR=↑〕3.防止壓力過(guò)大，特別是在跟腱下面的部位〔SOE=C；SOR=↑〕4.定期去除足跟托起裝置，來(lái)評(píng)估皮膚的完整性〔SOE=C；SOR=↑〕42編輯ppt

壓瘡預(yù)防和治療指南解讀七、醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡1.對(duì)醫(yī)療器械之下和周?chē)钠つw進(jìn)行檢查每天至少兩次〔SOE=C