降低住院患者抗菌藥物使用強度活動單位：醫(yī)院藥學部

聚能圈

EnergyEnergy活動時間：20XX年07月-20XX年06月前期活動成果聚能圈第2期改善成效維持情況20XX-20XX年降低住院藥房內(nèi)部藥品調(diào)配差錯率20XX-20XX年降低門診處方不合理率聚能圈第3期改善成效維持情況“Energy”代表我們是一個年輕、充滿活力的團隊。

“七彩的圓環(huán)”

代表我們齊心協(xié)力，團結(jié)一致，形成亮麗光環(huán)，釋放出巨大的能量“心”代表我們是心臟?？漆t(yī)院，代表我們有顆仁愛之心，奉獻之心和互助之心圈徽寓意—聚能圈Energy圈的組成序號姓名性別學歷組內(nèi)職務(wù)職稱QC任務(wù)1陳*女本科輔導(dǎo)員主任藥師監(jiān)督管理2林*男本科圈長主管藥師組織活動、分配任務(wù)3李*女碩士統(tǒng)計員藥師數(shù)據(jù)收集、原因分析4熊*女碩士組員主管藥師資料匯總、成果發(fā)布5張*女碩士組員主管藥師原因分析、對策制定6許*女碩士組員主管藥師原因分析、對策制定7余*男碩士組員主管藥師對策實施、效果評價8王*女本科組員主管藥師效果評價、繼續(xù)改進EnergyQCC活動步驟1.主題選定2.目標設(shè)定3.現(xiàn)狀把握

4.活動計劃與擬定5.要因分析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認9.標準化10.檢討與展望亦可如此調(diào)整沒有效果時PLAN計劃DO執(zhí)行CHECK檢查ACTION修正1.主題選定武漢亞洲心臟病醫(yī)院聚能圈主題評價表主要評價題目上級政策可行性迫切性圈能力總分序號選定提高門診患者滿意度3.433.5742.5713.574縮短圍術(shù)期抗菌藥物用藥療程4.564.2753.5617.392降低住院患者抗菌藥物使用強度54.585418.581降低住院患者不合理用藥率4.14453.1416.283評價說明分數(shù)上級政策可行性迫切性圈能力1沒聽說過不可行明年再說無法勝任3偶爾告知可行半年后再說尚能勝任5常常提醒高度可行分秒必爭能勝任備注：1、在“選定”欄中標記最高得分；

2、若有兩個或以上的主題最高得分相同時，可挑出并進行第二輪評分。選題背景

世衛(wèi)組織呼吁應(yīng)對全球耐藥感染問題，在《全球抗菌素耐藥回顧》中指出，到2050年，抗菌素耐藥每年會導(dǎo)致1000萬人死亡。如果任其發(fā)展，可累計造成100萬億美元的經(jīng)濟損失。

中國抗生素用量約占世界的一半，據(jù)估計，如不采取有效措施，到2050年，抗生素耐藥每年將導(dǎo)致100萬人早死，累計給中國造成20萬億美元的損失。72011-2013年國家衛(wèi)計委在全國范圍內(nèi)開展《全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》2012年8月1日實施《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號）《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（20XX年版）國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)43號附件《三級心血管病醫(yī)院評審標準》藥學條款共44條，有15條涉及抗菌藥物合理應(yīng)用，要求住院患者抗菌藥物使用住院患者抗菌藥物使用率≤40%，使用強度<30DDD8選題理由縮短住院時間減少二次感染降低醫(yī)療費用患者團隊提升專業(yè)素養(yǎng)加強部門合作增強創(chuàng)新能力醫(yī)院減少細菌耐藥樹立品牌形象促進合理用藥選題意義名詞定義及衡量指標衡量指標：抗菌藥物使用強度（AUD）=

×100抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）同期收住患者人天數(shù)名詞定義：

DDD值：限定日劑量，用于主要治療目標的成人藥物平均日劑量DDDs：累計DDD數(shù)，該藥的使用總量（g）/該藥的DDD值

抗菌藥物使用強度(AUD):每日每百張床位所消耗的抗菌藥物的DDD數(shù)參考文獻：[1]劉庭芳，劉勇.中國醫(yī)院品管圈操作手冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:12.[2]三級心血管病醫(yī)院評審標準實施細則[3]2011-2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案[4]抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（20XX版）[5]《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號）2.小組活動計劃甘特圖3.現(xiàn)狀把握---住院患者診療流程圖患者入院非手術(shù)患者抗感染治療出院手術(shù)患者術(shù)前有感染術(shù)前無感染抗感染治療手術(shù)術(shù)后抗感染術(shù)后無感染抗感染治療出院20XX年1-6月份我院住院患者抗菌藥物使用強度（AUD）查檢表3.現(xiàn)狀把握——查檢表20XX年上半年我院住院部各病區(qū)抗菌藥物使用量（DDDs）查檢表3.現(xiàn)狀把握——查檢表20XX年1月20XX年2月20XX年3月20XX年4月20XX年5月20XX年6月平均DDD百分比（%）累計百分比（%）外科術(shù)后病房141996723332438226218081871.1733.8033.80%ICU6931007102785010071041937.5016.9450.74%兒科病房6314529731055998829823.0014.8765.61%內(nèi)科介入病房542489895916910892774.0013.9879.59%外科術(shù)后恢復(fù)室370268602593604641513.009.2788.86%CCU195326386425339529366.676.6295.48%內(nèi)科普通病房197278281247262235250.0016.94100.00%改善前柏拉圖統(tǒng)計20XX年01-06月，各病區(qū)抗菌藥物平均DDDs。繪制柏拉圖，根據(jù)二八原則，只要降低外科術(shù)后病房、ICU、兒科病房、內(nèi)科介入病房的抗菌藥物消耗量，就可以大幅降低全院抗菌藥物使用強度。2016年上半年4.目標設(shè)定——三級心血管病醫(yī)院評審標準31.7530主要因素為可控因素，通過規(guī)范流程、利用信息化手段等方法，

實現(xiàn)或超越30的目標值。即：[31.75*(1-1*79.59%*N)]=30N=7%

只要解決主要因素的7%，就能將住院患者抗菌藥物使用強度從31.75降低到30為什么住院患者抗菌藥物使用強度未達標？醫(yī)生不熟悉法規(guī)要求無指證用藥工作狀態(tài)怕術(shù)后感染節(jié)奏快工作量大藥師干預(yù)力度不夠醫(yī)囑審核不足知識儲備不足患者要求多開藥觀念落后病情重抗菌藥分級預(yù)防用藥品種不合理限制級不合理特殊級使用不合理品種選擇聯(lián)合用藥不合理耐藥菌未檢測未根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素用法用量用法用量不合理用藥療程過長特殊患者未調(diào)整信息系統(tǒng)無術(shù)后療程管控特殊級抗菌藥物使用流程抗菌藥物點評結(jié)果分析不全面未及時反饋行政管理績效考核制度不完善會診制度不完善干預(yù)制度報告與公示未及時干預(yù)管家部衛(wèi)生與清潔消毒與維護ICU手術(shù)室手衛(wèi)生不達標家屬探視人次過多未穿隔離衣院內(nèi)感染高發(fā)人物環(huán)法5.魚骨圖原因分析評分（影響性：高5分，一般3分，低1分）項目陳*林*張*李*熊*許*余*王*劉*黃*總分人員醫(yī)生怕術(shù)后感染31131311111.6不熟悉法律法規(guī)要求33535355354醫(yī)生工作量6藥師干預(yù)力不8知識儲備不足33111313111.8患者患者要求多開藥11111111331.4觀念落8藥品用法用量用藥療程過長55351553554.2用法用量不合6品種選擇聯(lián)合用藥不合理11111133111.4耐藥菌未監(jiān)6未跟據(jù)藥敏報告選擇用藥55333553333.8抗菌藥分級預(yù)防用藥品種不合理11111513311.8限制級使用不合8特殊級使用不合2環(huán)境ICU手術(shù)室手衛(wèi)生不達標55533155354院內(nèi)感染率過高55333553333.8家屬探視未穿隔離衣31113331152.2探視人次過多11131131131.6管家部衛(wèi)生與清潔33133313132.4消毒與維護33353311332.8制度行政管理會診制度不完善55333553333.8績效考核反饋制度不完善55351553554.2未及時干2信息系統(tǒng)無術(shù)后療程管控11111111111特殊級抗菌藥物使用流程31113131131.85.要因選定根據(jù)80/20原則選定7項要因：1.不熟悉法律法規(guī)2.用藥療程過長3.未根據(jù)藥敏用藥4.手衛(wèi)生不達標5.院內(nèi)感染率過高6.會診制度不完善7.績效考核不完善真因確認1：醫(yī)生不熟悉法律法規(guī)要求確認內(nèi)容：20XX.07.18抽考醫(yī)生對抗菌藥物相關(guān)法律法規(guī)掌握程度確認標準：抽考醫(yī)生應(yīng)知應(yīng)會考試>90分合格，達標率應(yīng)達到95%

確認結(jié)果：真因科室考試人數(shù)平均分

科室考試人數(shù)平均分6F1283.5

23F1175.6PICU1189.4

24F1489.6重癥恢復(fù)室8F675.7

25F1084.59F892.2

26F977.110F674.4

27F1178.311F878.7

28F1275.812F1291.2

CCU1268.213F888.6

ICU成人1369.914F971.3

ICU小兒1668.115F989.6

門診1883.816F1175.3

急診878.917F1581.8

麻醉科98818F1275.1

電生理378.519F1094.5

藥學部1598.220F1392.6

體檢中心886.221F789.3

臨床營養(yǎng)科987.722F1175.4

介入術(shù)后監(jiān)護1277.5抽考全院34個科室，人數(shù)358人，達標率僅76.07%標準95%真因確認2：抗菌藥物用藥療程過長確認內(nèi)容：

統(tǒng)計各術(shù)種20XX年1月-6月出院患者300份病歷，將抗菌藥物用藥療程與《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（20XX版）對比。確認標準：抗菌藥物使用療程應(yīng)符合指導(dǎo)原則要求

確認結(jié)果：真因手術(shù)名稱切口類別標準用藥療程我院療程是否達標心血管手術(shù)Ⅰ52%

>5天否先心Ⅰ48小時70%

<1天是永久性心臟起搏器Ⅰ76%>3天否血管造影術(shù)、成形術(shù)、支架植入術(shù)及導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)0不推薦常規(guī)預(yù)防用藥未用是主動脈內(nèi)支架植入術(shù)01

次2-5天否先心封堵01次<1天是心臟射頻消融術(shù)01

次3-5天否4個術(shù)種未達標真因確認3：未根據(jù)細菌耐藥檢測結(jié)果選用抗生素確認內(nèi)容：

1、調(diào)查我院20XX年上半年耐藥監(jiān)測結(jié)果2、統(tǒng)計各術(shù)種20XX年1月-6月出院患者300份病歷抗菌藥物品種選擇與耐藥監(jiān)測結(jié)果相符情況。確認標準：《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部84號令）耐藥率>30%需通報醫(yī)生，>40%慎重經(jīng)驗用藥，>50%需參照藥敏結(jié)果選用。高于75%的藥品需停用。確認結(jié)果：非真因

耐藥率>30%>40%>50%>75%克雷伯菌屬頭孢唑林37.1%頭孢呋辛34.3%

大腸埃希菌頭孢吡肟36.7%氨曲南45.3%頭孢呋辛72.4%頭孢唑林78.5%流感嗜血桿菌頭孢呋辛31.7%

草綠色鏈球菌

克林霉素69.2%我院微生物室每季度發(fā)布細菌耐藥率監(jiān)測報告，知會醫(yī)生并及時調(diào)整用藥。頭孢呋辛、頭孢唑啉、克林霉素僅作術(shù)前預(yù)防用藥，未作為大腸埃希菌草綠色鏈球菌治療用藥。真因確認4：手衛(wèi)生不達標月份平均分（重點科室）洗手依從性（重點科室）平均分（普通科室）洗手依從性（普通科室）是否達標1月98100%8892%是2月95100%9192%是3月97100%95100%是4月95100%92100%是5月97100%8992%是6月94100%93100%是20XX年1-6月各科室手衛(wèi)生考核情況確認結(jié)果：非真因確認內(nèi)容：20XX.08統(tǒng)計1-6月各科室醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性確認標準：重點科室抽考成績100分為合格，其他科室90分合格考核全部達標真因確認5:院內(nèi)感染率過高確認內(nèi)容：

20XX.09調(diào)查20XX年1-6月醫(yī)院院內(nèi)感染率確認標準：

《醫(yī)院感染管理規(guī)范》第四章第27條，500張病床以上的醫(yī)院感染發(fā)病率<10%確認結(jié)果：非真因院內(nèi)感染率平均為1.37%符合標準10%月份出院人數(shù)院內(nèi)感染人數(shù)百分比達標20XX年1月2143200.93%是20XX年2月1717170.99%是20XX年3月2902250.86%是20XX年4月2566311.21%是20XX年5月2403562.33%是20XX年6月2305431.87%是合計140361921.37%是真因確認6:特殊級抗菌藥物會診制度不完善確認內(nèi)容：20XX.09調(diào)查20XX年1-6月使用特殊級抗菌藥物出院患者136份病歷，查會診制度是否落實確認標準：特殊級抗菌藥物使用前須進行會診，并有會診記錄。確認結(jié)果：真因抽查病例數(shù)是否有制度會診例數(shù)20XX年1月19√020XX年2月15√020XX年3月21√120XX年4月27√020XX年5月25√120XX年6月29√0我院抗菌藥物實行分級管理制度，但未執(zhí)行使用前會診制度真因確認7：績效考核反饋制度不完善確認內(nèi)容：

20XX.08調(diào)查我院抗菌藥物績效考核與反饋制度確認標準：1.考核制度項目詳細；2.科室主任知曉本病區(qū)上月抗菌藥物使用情況考核制度不詳細，科室主任不知曉使用情況。確認結(jié)果：真因科室主任姓名是否知曉6F周**是8F肖**否13F饒*否14F王*否19F彭*否CCU劉**否2、20XX.8.15抽查重點科室主任對本科室抗菌藥物使用知曉情況調(diào)查1.《亞心醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度》規(guī)定：醫(yī)師有下列情形之一的，醫(yī)院將暫停其在我院六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動，a)未按照本辦法規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴重后果的；b)使用未經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理部門批準的抗菌藥物的；抗菌藥物療程過長考核反饋制度不完善政策法規(guī)不熟悉會診制度不完善真因確認6.對策擬定問題點真因?qū)Σ邔Σ叻桨冈u價總分是否實施時間實施地點負責人WhatWhy編號How可行性經(jīng)濟性效益性采納WhenWhereWho抗菌藥物療程過長療程關(guān)注不足1.1開醫(yī)囑時療程提醒45312是20XX.12信息部余**1.2藥師審核及時干預(yù)33511是20XX.1病區(qū)李**1.3停藥率統(tǒng)計分析44513是20XX.1藥房王**績效考核反饋制度不完善藥學部監(jiān)管不力2.1建立詳細績效考核制度55515是20XX.1藥房林**2.2建立月度反饋制度55515是20XX.2藥房張**政策法規(guī)不熟悉培訓考核不足3.1加大培訓力度55313是20XX.1病區(qū)張*3.2科室內(nèi)部自考55313是20XX.1病區(qū)張*會診制度不完善信息化程度不夠4.1制定并落實會診制度54413是20XX.2信息部黃**4.2完善電子會診流程54413是20XX.2藥房黃**

對每條對策從可行性、經(jīng)濟性、效益性三個方面進行評分：差1分；一般3分；佳5分。

對策一對策名稱加強抗菌藥物法律法規(guī)培訓考核要因醫(yī)生對政策法規(guī)不熟悉改善前：

試卷考核醫(yī)生對抗生素相關(guān)政策法規(guī)掌握情況，考核了358位醫(yī)務(wù)人員。達標率為76.07%對策內(nèi)容：1，在內(nèi)網(wǎng)和微信群里發(fā)送電子版題庫；自學自考和隨機抽考

對策實施：

1，藥學部將題庫二維碼發(fā)布到各科室微信群和平臺

2，隨機抽查學習掌握情況并反饋給科室負責人。

負責人：黃*實施時間：20XX.01-02對策處置：對策實施有效，繼續(xù)加強學習應(yīng)知應(yīng)會，擴大學習范圍。效果確認：20XX年3月份，對醫(yī)生再次進行考核，達標率97.34%。7.對策實施與檢討對策二對策名稱多維度管控抗菌藥物療程要因抗菌藥物療程過長改善前：

我院1類切口手術(shù)和介入診療操作共4個術(shù)種術(shù)后療程未達到法律法規(guī)要求對策內(nèi)容：

1、信息系統(tǒng)對抗菌藥物療程管控。2、每月統(tǒng)計各術(shù)種抗菌藥物使用情況，及時反饋

3、開發(fā)信息信息系統(tǒng)藥師審核醫(yī)囑功能。對策實施：

1、信息系統(tǒng)增加手術(shù)患者療程預(yù)警，醫(yī)生及時知曉患者用藥療程。

2、每月統(tǒng)計各術(shù)種抗菌藥物使用情況，醫(yī)院行政例會反饋公示。

負責人：余*

實施時間：20XX.02-04對策處置：20XX年4月召開藥事會，將術(shù)后療程標準化，納入體系文件。效果確認：20XX年1-6月份手術(shù)患者術(shù)后療程：抗菌藥物使用天數(shù)<5天的患者人數(shù)比例明顯上升，>6天比例下降，療程縮短。7.對策實施與檢討信息系統(tǒng)抗菌藥物療程預(yù)警對策三對策名稱建立詳細考核及反饋制度要因績效考核反饋制度不完善改善前：

我院抗菌藥物管理有考核制度，無考核明細藥學部反饋力度不夠

對策內(nèi)容：

1，將等級醫(yī)院和法律法規(guī)藥物項目納入考核指標項目

2，信息系統(tǒng)支持考核數(shù)據(jù)統(tǒng)計

3，藥學部每月對各科室建立單獨反饋表，科主任簽字認可。

對策實施：

1、收集抗菌藥物五項考核指標，設(shè)立每種指標達標值。2、信息部提供每項指標數(shù)據(jù)。3、藥學部每月反饋，科主任簽字

負責人：林*實施時間：20XX.01-06對策處置：

1、重新修訂考核制度，納入醫(yī)院體系文件。2、藥學部將反饋工作納入工作常規(guī)。

效果確認：

抽查科主任，知曉率至由16%上升100%，不合理用藥明顯減少

每月考核表100%反饋7.對策實施與檢討反饋表科主任考核表對策四對策名稱制訂并完善會診制度要因特殊級抗菌藥物無會診改善前：

高級職稱醫(yī)師可以直接開具特殊級抗菌藥物，無需會診。醫(yī)生并不知曉38號文要求“特殊級抗菌藥物須經(jīng)具有抗感染臨床經(jīng)驗或相關(guān)專家會診同意，高級職稱醫(yī)師開具處方方可使用。

對策實施：

1.成立抗菌藥物使用專家組2.制定會診制度3.信息部開發(fā)電子會診制度流程

負責人：陳*實施時間：20XX.01-20XX.02對策處置：20XX.04召開醫(yī)院藥事管理委員會，將電子會診制度設(shè)定為標準流程。

效果確認：20XX.3查檢使用特殊級抗菌藥物患者病歷，100%有會診記錄。20XX年3月全院特殊級抗菌藥物累計使用量為1104DDD，比去年同期3月1711DDD明顯下降7.對策實施與檢討8.效果確認目標達成率：(27.35-31.75)/(30-31.75)*100%=251.43%(31.75-27.35)/31.75*100%=13.86%改進率：使用強度抗菌藥物使用強度變化科室使用強度（AUD）抗菌藥物占藥品總金額百分比（%）人均用藥金額（元）達標值20XX年上半年20XX年上半年20XX年上半年20XX年上半年20XX年上半年