第十三節(jié) 胸腔積液pleural

effusions1胸膜腔解剖結(jié)構(gòu)2一、概念3任何原因造成胸膜滲出增加和（或）再吸收減少，即導(dǎo)致胸液異常積聚，形成胸腔積液(簡(jiǎn)稱胸水)。二、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1、基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)2、胸腔積液本身（癥狀和積液量有關(guān)）少量積液可無(wú)癥狀或僅有胸痛達(dá)0.3-0.5L以上時(shí)感胸悶、氣急大量積液時(shí)呼吸困難更加明顯、心悸，胸痛緩解或消失。4（二）體征5與積液量有關(guān)1、少量積液時(shí)：無(wú)明顯體征或胸膜摩擦感，胸膜摩擦音2、中至大量積液時(shí)：患側(cè)胸廓飽滿，氣管、縱隔向健側(cè)移位觸覺語(yǔ)顫減弱局部叩診濁音呼吸音減弱或消失X線檢查超聲檢查胸液檢查組織學(xué)檢查6三、實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查（一）X線檢查71、普通X線檢查極小量（0.3-0.5L）的游離性：肋膈角變鈍;積液量增多:顯示外高、內(nèi)低、上緣呈一拋物線的積液影。大量積液：患側(cè)胸部有致密影，氣管和縱隔推向健側(cè)。包裹性積液：不隨體位改變而變動(dòng)，邊緣光滑飽滿;多局限于葉間或肺與膈之間。X線胸片積液量判定：8少量胸腔積液

第4前肋以下中等量胸腔積液

第4與第2前肋之間大量胸腔積液

第2前肋以上少量胸腔積液9中等量胸腔積液大量胸腔積液10包裹性胸腔積液112、CT檢查12普通X線檢查難以顯示少量胸腔積液局限包裹積液與其他病變鑒別了解肺內(nèi)病變、胸膜間皮瘤、胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤、縱隔和氣管旁淋巴結(jié)等病變。（二）超聲檢查13估計(jì)胸腔積液的深度和積液量，協(xié)助胸腔穿刺定位，尤其適用于

積液量較少時(shí)。（三）胸液檢查141、常規(guī)檢查2、生化檢查3、酶學(xué)測(cè)定4、腫瘤相關(guān)抗原5、免疫學(xué)檢查6、細(xì)胞學(xué)檢查7、病原學(xué)檢查1、常規(guī)檢查15用于判斷是漏出液還是滲出液包括外觀（顏色、透明度）、比重、是否凝固、Rivalta試驗(yàn)以及細(xì)胞記數(shù)和分類。細(xì)胞記數(shù)和分類：漏出液:

細(xì)胞數(shù)<100×106/L，淋巴與間皮細(xì)胞為主滲出液:

白細(xì)胞數(shù)＞500×106/L，膿胸達(dá)10000×106/L中性粒細(xì)胞增多：提示為急性炎癥;淋巴細(xì)胞為主：多為結(jié)核性或腫瘤性;嗜酸性粒細(xì)胞增多：常為寄生蟲感染或結(jié)締組織??；間皮細(xì)胞增多：胸膜間皮瘤紅細(xì)胞＞5×109/L

：呈淡紅色，惡性腫瘤或結(jié)核

紅細(xì)胞＞100×109/L

：應(yīng)考慮創(chuàng)傷、腫瘤或肺梗死162、生化檢查pH：＜7.30

結(jié)核、肺炎、類風(fēng)濕、血胸等＜7.0膿胸、食管破裂＞7.35惡性胸腔積液、SLE蛋白：漏出液＜30g/L,Rivalta(-)出液＞30g/L,Rivalta(+)葡萄糖：下降見于類風(fēng)濕、膿性胸液，結(jié)核等類脂：乳糜胸

甘油三酯增高，膽固醇不高，胸導(dǎo)管受壓或破裂。17假性乳糜胸膽固醇增高，甘油三酯正常，陳舊結(jié)核、惡性胸水、肝硬化和類風(fēng)濕等。3、酶學(xué)測(cè)定18腺苷脫氨酶(ADA)結(jié)核性胸膜炎時(shí)，ADA

＞45U/L，可達(dá)100U/L腫瘤性胸液，ADA＜45U/L，甚至＜20U/L乳酸脫氫酶

(LDH)化膿性或惡性胸腔積液時(shí)LDH明顯增高惡性胸液，胸液/血清LDH比值＞0.6其他4、腫瘤標(biāo)識(shí)物19胸水CEA（癌胚抗原）

>20ug/L 或胸水/血清CEA>l，常提示為惡性胸水對(duì)惡性胸腔積液診斷有一定參考價(jià)CA50、CA125、CA19-9值5、免疫學(xué)檢查6、細(xì)胞學(xué)檢查惡性腫瘤細(xì)胞，反復(fù)多次檢查可提高檢出率7、病原學(xué)檢測(cè)培養(yǎng)或直接涂片查細(xì)菌、真菌、結(jié)核菌（四）組織學(xué)檢查20經(jīng)皮閉式胸膜活檢對(duì)胸腔積液的病因診斷有重要意義，可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核和其他胸膜病變。四、診斷和鑒別診斷21三個(gè)步驟：（一）確定有無(wú)胸腔積液（二）區(qū)別漏出液和滲出液（三）尋找病因（一）確定有無(wú)胸腔積液22根據(jù)癥狀、體征、X線胸片、B超和CT檢查，不難確定（二）區(qū)別漏出液和滲出液漏出液滲出液顏色淡黃不定可為黃色、血色、膿樣、乳糜樣透明度透明，偶見微混多為混濁凝固性不自凝自凝粘蛋白試驗(yàn)陰性陽(yáng)性比重<1.015>1.018蛋白含量<25g/L>30g/L葡萄糖與血糖相似可變化，常低于血糖有核細(xì)胞數(shù)常<100×106/L常>500×106/L白細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞及間皮細(xì)胞為主根據(jù)不同病因而異，一般炎癥急性期以中性粒細(xì)胞為主，慢性期以淋巴細(xì)胞為主常見病因心衰、低蛋白血癥炎癥、結(jié)核、腫瘤23積液/血清中的總蛋白含量比值＞0.5胸液中LDH含量超過200U/L或大于正常血清最高值的2/3胸液LDH/血清LDH大于0.6符合以上三條標(biāo)準(zhǔn)中任何一條考慮滲出液，反之為漏出液24Light標(biāo)準(zhǔn)（三）尋找病因根據(jù)影像學(xué)、胸液細(xì)胞學(xué)、生化、病原學(xué)等檢查查找病因漏出液多為循環(huán)系統(tǒng)疾?。ㄐ牧λソ叩龋┑偷鞍籽Y（腎病綜合征、肝硬化）滲出液

常見三種結(jié)核細(xì)菌感染癥狀、積液、單個(gè)核細(xì)胞為主，pH＜7.30,ADA＞45U/L,CEA 正常癥狀、積液、中性粒為主、

ADA＞45U/L惡性胸

胸液增長(zhǎng)快，血性，pH＞7.40,腔積液

LDH＞500U/L,CEA

10-15ug/L25惡性胸水結(jié)核性胸水年齡中老年多見青少年多見臨床表現(xiàn)咯血、消瘦等，胸水增長(zhǎng)快干咳、胸疼、結(jié)核中毒癥狀胸水外觀血性多見草綠色、黃色多見胸液細(xì)胞類型大量間皮細(xì)胞淋巴細(xì)胞為主，間皮細(xì)胞〈5%PH>7.40<7.30乳酸脫氫酶（LDH）

LDH2增高，胸水

LDH/血清LDH>2.0LDH4、5增高，胸水

LDH/血清LDH〈2.0腺苷脫氨酶ADA<45U/LADA>45U/L癌胚抗原>10-15ug/L，胸水CEA/血清

CEA>1<10ug/L，胸水CEA/血清CEA<1病理細(xì)胞學(xué)檢查可找到腫瘤細(xì)胞無(wú)腫瘤細(xì)胞26經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量Study

Constantly,

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You

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