前置胎盤假如你是大夫...例:孕28周,半夜醒來發(fā)現(xiàn)自己已睡在血泊之中而入院。入院后查體：血壓90/60mmHg，心率104次/分，胎位清，LSA，胎心144次/分。我們首先想到哪類疾病呢？

妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口,其位置低于胎兒先露部。定義(Definition)

國外報道：0.5%；

國內(nèi)報道：0.24~1.57%；

也是妊娠晚期出血最常見的原因

85~90%為經(jīng)產(chǎn)婦。

發(fā)病率1.子宮內(nèi)膜病變或損傷產(chǎn)褥感染、多次刮宮、分娩及子宮手術史等引起子宮內(nèi)膜炎或子宮內(nèi)膜受損，受精卵著床后，局部血液供應不良，胎盤擴大其面積來攝取足夠的營養(yǎng)。2.胎盤異常面積過大雙胎妊娠

病因(Etiology)

3.受精卵發(fā)育遲緩受精卵到達宮腔時,未發(fā)育到晚期囊胚時期,不能著床，繼續(xù)下移，種植在子宮下段。病因(Etiology)以胎盤邊緣和宮頸內(nèi)口的關系,分為三種類型

★完全性(complete)前置胎盤或稱

中央性(central)前置胎盤★部分性(partial)前置胎盤★邊緣性(marginal)前置胎盤

臨床分類

完全性前置胎盤（completeplacentaprevia）或稱中央性前置胎盤（centralplacentaprevia）宮頸內(nèi)口完全被胎盤覆蓋部分性前置胎盤

宮頸內(nèi)口部分被胎盤覆蓋（partialplacentalprevia）邊緣性前置胎盤（marginalplacentalprevia）

胎盤下緣附著于子宮下段，但未超越宮頸內(nèi)口

低置胎盤：胎盤位于子宮下段，胎盤邊緣極為接近但未達宮頸內(nèi)口。胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關系可因?qū)m頸管消失，宮口擴張而改變。如臨產(chǎn)前為完全性前置胎盤，臨產(chǎn)后因?qū)m口擴張而成為部分性前置胎盤。前置胎盤類型可因診斷時期不同而各異。通常按處理前最后一次檢查結果決定分類。

兇險性前置胎盤：胎盤植入危險高

1、典型表現(xiàn)為“妊娠晚期或臨產(chǎn)時無誘因、無痛性、反復出現(xiàn)的陰道流血”；

2、出血的多少及出血發(fā)生的早晚與前置胎盤種類有關；

3、貧血程度與出血量有關；4、胎兒缺氧窒息發(fā)生較晚。癥狀Symptoms錯位剝離

血竇破裂出血陰道流血原因

陰道流血與前置胎盤類型關系“警戒性出血”1、全身情況：貧血與休克，由出血量而定2、產(chǎn)科情況：★子宮大小與停經(jīng)月份相符,子宮軟,無壓痛,

輪廓清楚,胎體及胎心音清楚.★恥骨聯(lián)合上方胎盤雜音★臨產(chǎn)后可有陣發(fā)性宮縮，間歇期子宮完全放松。★胎位異常、胎兒窘迫體征(signs)

1.根據(jù)臨床表現(xiàn)

2.超聲檢查：最重要的診斷手段?！镌\斷前置胎盤（根據(jù)宮壁，胎先露,

胎盤，宮頸的關系）★明確前置胎盤的類型★準確性在95%以上診斷輔助檢查方法-B型超聲檢查中央性前置胎盤部分性前置胎盤（Crucial三角）邊緣性前置胎盤注意孕周：中期妊娠胎盤占宮腔面積的1/2，晚期妊娠占1/3~1/4。子宮下段形成及伸展，增加了宮頸內(nèi)口到胎盤邊緣的距離。無陰道流血癥狀時，應于孕34周后診斷為宜。中期妊娠胎盤前置狀態(tài)超聲檢查的注意事項診斷

★指征

(1)決定終止妊娠，選擇分娩方式.(2)除外宮頸或陰道病變★注意事項

(1)輸液，輸血及作好急診剖宮產(chǎn)準備。

(2)窺診+穹窿捫診為主。

3.陰道檢查

★胎膜破口距胎盤邊緣

7cm提示為前置胎盤★胎盤母體面有無凝血塊附著4.產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜胎盤早剝宮頸陰道出血胎盤邊緣血竇破裂帆狀胎盤前置血管破裂鑒別診斷產(chǎn)時、產(chǎn)后出血(postpartumhemorrhage)植入性胎盤(placentaincreta)貧血及感染(puerperalinfection)早產(chǎn)及圍生兒死亡率高對母兒的影響處理原則抑制宮縮，止血，糾正貧血和預防感染，適時終止妊娠。

處理(Treatment)目的保證孕婦安全前提下保胎，延長胎齡,以提高圍生兒的存活率。

指征孕<34周或胎兒體重<2000克；陰道流血量不多；胎兒存活。

一.期待療法（expectanttherapy)★臥床休息,左側(cè)臥位,定時吸氧，適當鎮(zhèn)靜?！锝垢夭椤⒐嗄c,產(chǎn)科檢查輕柔?！镆种茖m縮?！锛m正貧血?！锾捍笮〖俺墒於缺O(jiān)護。期待療法的方法

指征★孕婦反復多量出血致貧血甚至休克者★＞36周,胎兒肺成熟者★＜36周,胎兒窘迫二.終止妊娠

處理前置胎盤的主要手段和急救措施。★指征（1）中央性前置胎盤。（2）部分性前置胎盤,邊緣性前置胎盤出血量較多，先露高浮，短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者。（3）胎心異常?！镒訉m切口的選擇

盡量避開胎盤。1.剖宮產(chǎn)(cesareansection)剖宮產(chǎn)切口的選擇

★適用于邊緣性前置胎盤，枕先露、流血少，短時間內(nèi)能結束分娩者?！锶斯て颇?催產(chǎn)素靜滴

★產(chǎn)程進展不順利，則剖宮產(chǎn)。

2.陰道分娩(vaginaldelivery)

處理

人工破膜胎頭壓迫減少出血★加強子宮收縮:按摩子宮,宮縮劑★創(chuàng)面縫合★宮腔紗條填塞★子宮動脈結扎、栓塞★子宮切除三、防止產(chǎn)后出血

四、糾正貧血，預防感染五、緊急轉(zhuǎn)送時的處理★輸血輸液?！锵鞠逻M行陰道紗布填塞、暫時壓迫、減少出血?！镅杆俎D(zhuǎn)院終止妊娠。

(1)推廣避孕，防止多產(chǎn)。(2)宮腔操作時，注意防止發(fā)生損傷和炎癥。(3)加強產(chǎn)前檢查及宣教。(4)妊娠期出血及時診治。(5)早期診斷，正確處理。預防(Prevention)

病例討論孕婦29歲，G6P0孕34周，因無痛性陰道流血2小時入院。入院查體：血壓100/70mmHg，心率84次