燒傷

臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)課件

燒傷(Burns，Thermalinjury)

狹義：燒傷指由于各種熱力因素作用于皮膚、黏膜組織所造成的局部組織損害，嚴(yán)重者可傷及皮下組織、肌肉、骨骼,甚至內(nèi)臟。廣義：除熱力因素外，其他一些因素所造成的組織損害與熱力因素相仿，也屬燒傷范疇，但有其特殊性，稱為特殊原因燒傷。

●熱力因素包括那些？●特殊因素有那些？●隨著科技進(jìn)步將會(huì)有新的致傷因素出現(xiàn)

heat,hotliquid(water,soup,oil),steam,flame,megatemperaturegas,intenseheatmetal,liquid,solid,electriccurrent,chemicals,laser,radioactiveray致傷因素發(fā)病率incidence

：

annualrate

5‰～10‰,inwhich10%needinghospitalization.

平戰(zhàn)時(shí)熱力燒傷多見。平時(shí)生活燒傷居多，工業(yè)燒傷占1/3，18~45歲青壯年和5歲以下兒童燒傷發(fā)病率最高，主要是中、小面積燒傷，以暴露部位損傷多見。每年夏季為發(fā)病高峰，化學(xué)燒傷占6%，電燒傷占4%。致傷因素

指導(dǎo)思想：

從整體出發(fā)，以維護(hù)機(jī)體本身的抗病能力，特別著眼于早期治療。燒傷面積的估計(jì)Burnareaestimation中國九分法Chinese“9”rule

3head,3face,3neck,5hands,6forearms,7upperarms,13bellyandchest,13backand1perineum,5hips,7feet,13crus,21thigh手掌法人ruleofpalm:onesideofonehandequalto1%ofTBSA

小兒燒傷面積估計(jì)EstimationofburnareainchildrenTheyoungerthepatient’sage,thebiggertheareaofthehead,faceandneckHead,faceandneck(%)=9+(12－age)；

Theyoungerthepatient’sage,theshorterthelegs,thelesstheareaofthetwolegs

theareaofhipandlegs(%)=46－(12－age)Theotherpartsofthebodysimilartoadulti.e.twoarms（%）=2×9，

trunk（%）=3×9（withperineum1%）

Kid’spalm：thesametoadult’s，

onesideofthepalmwithfingersshutoccupies1%ofthebodyarea注意事項(xiàng)●計(jì)算燒傷總面積時(shí)，Ⅰ°不計(jì)算在內(nèi)，總面積后要分別標(biāo)明各度的面積，以便治療時(shí)參考。例如：火焰燒傷80%（20%淺Ⅱ°，10%深Ⅱ°，50%Ⅲ°）?！駸o論哪種方法，均系估計(jì)，但應(yīng)力求準(zhǔn)確，并以整數(shù)記錄，如果燒傷面積不足1%，可計(jì)為1%?！裎胄該p傷不計(jì)算面積，但在診斷中應(yīng)注明其嚴(yán)重程度（輕、中、重）。燒傷深度的判斷

Diagnoseofburndepth皮膚的正常結(jié)構(gòu)與功能

皮膚是人體最外層的一個(gè)“器官”成人皮膚面積：約1.6平方米（1.5—2.0)平均厚度:0.5—4毫米,最薄眼瞼皮,包皮,最厚足底、頭皮。占體重：5%皮膚分二層：表皮：來源于外胚葉。表皮可分5層，從外向內(nèi)為角質(zhì)層，透明層，顆粒細(xì)胞層，棘細(xì)胞層和基底細(xì)胞層。真皮：來源于中胚葉。真皮中主要含神經(jīng)，血管，淋巴管，膠原纖維、彈力纖維、網(wǎng)狀纖維，以及皮膚附件（汗腺、皮脂腺、毛囊）。三度四分法Threedegrees,4gradingⅠ度:FirstDegree淺Ⅱ度:superficialpartialthicknessburn,深Ⅱ度:DeeppartialthicknessburnⅢ度:Thirddegreeburn,Fullskinloss,Fullthicknessburn一度燒傷FirstdegreeSuperficialinvolveonlyepidermisLocalpainandrednessNoblisteringpresentHealspontaneously2-5dayswithoutscarringNotincludedwhencalculating%TBSABurnDepthSuperficialBurn:

1stDegreeBurnSigns&SymptomsReddenedskinPainatburnsiteInvolvesonlyepidermis二度燒傷SecondDegreeInvolveepidermisanddermisPartialthicknesssuperficialpartialthicknessred,painful,blistereddeeppartialthicknesspale,mottled(花斑)VerypainfulInfectionmayevolveinto3rddegreeBurnDepthPartial-ThicknessBurnor2ndDegreeBurnSuperficialseconddegreeburnsDeeppartialthicknessburnsSigns&SymptomsIntensepainWhitetoredskinBlistersInvolvesepidermis&dermis三度燒傷ThirdDegreeInvolveepidermis,dermis,subcutaneoustissueWhite,waxy(蠟狀）,red,brown,leatheryDryandpainless(muscleandbone)BurnDepthFull-ThicknessBurn:3rdDegreeBurnSigns&SymptomsDry,leatheryskin(white,darkbrown,orcharred)Lossofsensation(littlepain)Alldermallayers/tissuemaybeinvolved估計(jì)燒傷深度的注意事項(xiàng)

●人體不同部位皮膚厚度不一，其燒傷深度不盡一致

●燒傷原因不同，臨床表現(xiàn)也不盡相同。如酸燒傷后淺Ⅱ度創(chuàng)面無水皰，低溫長時(shí)間損傷造成的Ⅲ度創(chuàng)面可有水皰燒傷嚴(yán)重程度的分類

嚴(yán)重程度

成人

小兒

燒傷總面積或Ⅲ度燒傷面積燒傷總面積或Ⅲ度燒傷面積

輕＜10 0 ＜5 0

中11-30 ＜10 5-15 ＜5

重*31-50 11-20 16-25 6-10

特重＞50 ＞20 ＞25 ＞10

注：*，成人燒傷面積不足31%（或Ⅲ度燒傷面積不足11%）或小兒燒傷面積不足16%（或Ⅲ度燒傷面積不足6%），但有下列情況之一者，仍屬重度燒傷范圍：①全身情況較重或已有休克。②復(fù)合傷或中毒。③中、重度吸入性損傷。④嬰兒頭面燒傷超過5%

燒傷臨床分期和病理生理特點(diǎn)

Clinicalcourseandpathophysiologicalfeatures

1.體液滲出期Exudationstage6～12hpeak,lastedfor24～36h,localinmildcase,systemicchangeinhemodynamic(shockstage)andincreasedvascularpermeabilitybyburninducedinflammatorymediatorsandlasted>48hrsinseverecase.

2.感染期AcuteinfectionstageNo.1mortality,

Happeningduringoraftershock,causes:

①injuryoftheskinbarrierfunction,openthedoorforbacteria

②inhibitionofsystemicimmunefunction:lossand/orconsumptionofIgandcomplement

③decreaseofsystemicdefensefunction

④increaseofsystemicsensitivitytopathogen

3.創(chuàng)面修復(fù)期Woundrepairstage

Beginingshortlyafterinjury.ThesuperficialⅡ

andsomedeepⅡdegreeburnwoundcanhealspontaneously,butinfecteddeepⅡandⅢ

degreeburncanonlybetreatedbyskingraft.4.康復(fù)期Rehabilitationstage

Thepostburnscarneedstobecorrectedbyphysicalrehabilitationorsurgery.Itchingandachingofthehealedburnwoundarecommonsigns,somewithblistersorresidualwounds.燒傷治療原則

1.保護(hù)創(chuàng)面

2.防治燒傷休克

3.防治感染

4.防治內(nèi)臟并發(fā)癥

5.用手術(shù)、非手術(shù)方法促進(jìn)創(chuàng)面愈合

現(xiàn)場(chǎng)急救Fieldfirstaid

1.脫離致熱源

2.保護(hù)創(chuàng)面

3.生命救治

4.維持氣道通暢

5.處理合并傷

6.小面積給予冷療冷療

適應(yīng)癥：中、小面積，四肢和頭面部。時(shí)機(jī)：傷后立即時(shí)間：30-60分水溫：5-20℃燒傷病人轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)

Transportationjuncture

1.TBSA<29%,transportedatanytime,2.TBSA30～

49%,gettoassignedhospitalwithin8hoursortransportationduringpostburnshockmanagementorfluidinfusionduringtransportation3.TBSA50-69%,gettoassignedhospitalwithin4hours,oranti-shockonthespotuntilpatientgetsstableandbeingevacuatedafter24PBH4.TBSA70-100%,gettoassignedhospitalwithin1～2hours,ortoanti-shockactively,thenbeingtransportedafter48PBHwhenshockwascontrolled燒傷病人入院后早期處理

●了解燒傷時(shí)間、原因、受傷時(shí)的環(huán)境，入院前急救和處理情況及既往史。

●估計(jì)燒傷面積和深度，了解有無吸入性損傷。

●保證呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管插管或切開、吸氧。

●鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：若無腦損傷和昏迷史，無吸入性損傷，無呼吸抑制，可給予嗎啡類藥物，宜采取靜脈給藥。臨床上常采用杜冷丁與非那根合用?！裱杆俳⑤斠和ǖ?，開始輸入電解質(zhì)液，同時(shí)抽血檢查血型、血清電解質(zhì)、血細(xì)胞壓積、肝腎功能、血滲透壓、血?dú)夥治?、碳氧血紅蛋白濃度，作細(xì)菌培養(yǎng)。

●置導(dǎo)尿管，觀察每小時(shí)尿量，注意有無血紅蛋白尿和血尿。

●觀測(cè)脈搏、呼吸、體溫、血壓、皮膚溫度、靜脈充盈狀態(tài)等，準(zhǔn)確記錄出入量。

●仔細(xì)檢查有無復(fù)合傷和多發(fā)傷，特別注意有無骨折和內(nèi)出血。

●休克基本被控制后，進(jìn)行清創(chuàng)，取創(chuàng)面分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，局部外用藥物。

●對(duì)胸部或四肢的環(huán)形焦痂，應(yīng)及時(shí)行焦痂切開減張。

燒傷休克的防治燒傷休克特點(diǎn)1.低血容量性休克。2.發(fā)生及嚴(yán)重程度與燒傷面積和深度關(guān)系密切。3.發(fā)展過程有時(shí)間上的規(guī)律性。燒傷休克的臨床表現(xiàn)

1.心率增快

2.尿量減少尿量能較敏感反映休克嚴(yán)重程度和抗休克治療的效果3.口渴嚴(yán)重?zé)齻?，傷員均有明顯頑固性口渴癥狀，一般持續(xù)48~72小時(shí)。機(jī)制不十分清楚。4.血壓下降低血壓是診斷休克的一個(gè)重要指標(biāo)，但不是早期指標(biāo)。5.煩躁不安系腦細(xì)胞缺氧引起，注意與疼痛、腦水腫等鑒別。6.未稍循環(huán)不良

7.消化道癥狀惡心、嘔吐為常見癥狀，系腦缺氧所致。8.中心靜脈壓和紅細(xì)胞壓積下降

（一）口服補(bǔ)液治療適應(yīng)癥：成人燒傷面積在30%以下，小兒10%以下的淺度燒傷，無休克和胃腸功能障礙者。注意事項(xiàng)1.口服含鹽飲料，不能單純飲水，否則致細(xì)胞外液低滲，并發(fā)水中毒。2.宜少量多次，成人每次量不超過200ml，小兒不超過50ml，2—4小時(shí)一次，過多過急會(huì)引起嘔吐、腹脹、胃擴(kuò)張。3.已發(fā)生休克或胃腸功能明顯障礙者，改為靜脈液補(bǔ)液。4.應(yīng)制定計(jì)劃，并作好記錄。燒傷休克治療（二）靜脈補(bǔ)液治療

燒傷后體液丟失量與燒傷面積和深度呈正相關(guān)，且有一定的時(shí)間規(guī)律性，依此特點(diǎn)，臨床上采用公式指導(dǎo)補(bǔ)液治療。

補(bǔ)液公式：傷后第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)，成人每1%燒傷面積每公斤體重補(bǔ)充膠體和電解質(zhì)1.5ml，基礎(chǔ)水分2000ml。傷后8小時(shí)內(nèi)補(bǔ)入估計(jì)量的一半，后16小時(shí)補(bǔ)入另一半。水分均勻補(bǔ)入。傷后第二個(gè)24小時(shí)電解質(zhì)和膠體液減半，基礎(chǔ)水分不變。

課堂測(cè)試題一燒傷患者，體重60Kg，面頸部、雙上肢、胸腹部、雙小腿燒傷，估計(jì)其燒傷面積，計(jì)算第一個(gè)24小時(shí)及第二個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量。常用的休克復(fù)蘇液體

Selectionofthefluids:

1.常用膠體Selectionofcolloid:

plasma,moderateandlowmoleculardextran,gelofusine,

Indicatorsforwholebloodapplication:a:inadequatefluidinfusionwithlowHct,b:massiveburnorelectricinjurywithsevereerythrocytedestruction,c.beingcomplicatedwithhemorrhageortrauma,d.shortageofplasma.2.電解質(zhì)溶液Selectionofelectrolytessolution:

balancedsaltsolutionshouldbeadopted,suchasRinger’slactatesolution,orthecombinationoftwopartsofnormalsalinewith1isotonicalkalisolution.3.含堿溶液Applicationofalkalisolution:

unnecessarygenerally,onlywhenthereismassiveburnwithsevereacidosis,deepburnorelectricinjurywithhemoglobinuriaormyoglobinuria

4.水分Waterselection:2000mleverydayas5%---10%glucosesolution.Thisshouldbeincreasedwhenthereisincreasedtemperatureofthebodyorthecircumstance,tachypnea,tracheostomy.5.Applicationofhypertonicsaltsolution:lessamountandmildswellingwithlittlecomplicationofedema,earlyrecoveryofgastrointestinalfunction,whichisspeciallyfitfortheelderpatientsand/orwithcardiopulmonarydysfunction.延遲復(fù)蘇Delayedfluidresuscitation:

Thepatientswouldusuallydevelopsevereshockduringadmission.Theyshouldreceivefastandintensefluidresuscitation,ofcourse,withthehelpofrigoroushemodynamicmonitoring.Therequiredamountoffluidshouldbesuppliedwithin1～2hoursafteradmission,soastorestoretissueperfusion.補(bǔ)液治療的注意事項(xiàng)1.不應(yīng)片面依賴補(bǔ)液公式2.補(bǔ)液時(shí)機(jī)越早越好3.避免補(bǔ)液過多4.不能單純依靠補(bǔ)液防治休克燒傷休克的輔助治療

Othertreatmentofburnshock（一）維護(hù)呼吸功能1.保持呼吸道通暢，清除分泌物和異物。2.面頸部深度燒傷宜盡早氣管切開。3.有缺氧表現(xiàn)者予以吸氧，呼吸功能嚴(yán)重障礙者及早使用機(jī)械通氣。4.氣道粘膜水腫、支氣管痙攣者，使用氨茶堿、地塞米松霧化吸入。（二）維護(hù)心臟功能1.持續(xù)靜滴小劑量多巴胺：增加心肌收縮力，降低周圍血管阻力，擴(kuò)張冠狀血管和腎血管2.心率過快者可用洋地黃藥物3.有并發(fā)心力衰竭或肺水腫者，可用血管擴(kuò)張劑、利尿劑（三）減輕氧自由基損傷

氧自由基清除劑：維生素C；維生素E；別嘌呤等。鎮(zhèn)靜止痛

減輕應(yīng)激反應(yīng)，減少能量消耗，降低β內(nèi)啡肽濃度●止痛藥物：度冷丁、嗎啡、曲馬多、布洛芬等●冬眠藥物：預(yù)防應(yīng)激性潰瘍●H2受體阻滯劑，甲氰咪呱0.4mg靜滴，2/日●山莨菪堿（抗膽堿能）解除腸系膜血管痙攣，20mg靜滴，4小時(shí)一次，持續(xù)3~6天燒傷感染的防治全身感染的表現(xiàn)1.神志改變。2.高熱或體溫不升。3.呼吸急促。4.創(chuàng)面惡化。5.心率加快、血壓下降。6.白細(xì)胞明顯升高或降低。1.平穩(wěn)渡過休克期。2.正確處理創(chuàng)面，防治創(chuàng)面感染。3.全身支持治療。4.減少醫(yī)源性感染。5.正確應(yīng)用抗生素。燒傷感染的防治要點(diǎn)防治腸源性感染●盡早進(jìn)食，恢復(fù)腸道功能●合理使用抗生素，預(yù)防腸道菌群失調(diào)尸解各臟器外觀電燒傷electricalinjury臨床特點(diǎn)1、有出入口2、外小內(nèi)大3、跳躍式傷口4、血管、神經(jīng)、肌肉易受損傷5、注意保護(hù)腎功能化學(xué)燒傷Chemicalburns

臨床特點(diǎn)1、種類多，化學(xué)燒傷的嚴(yán)重程度與該物質(zhì)的性狀、濃度、劑量、接觸時(shí)間和接觸面積關(guān)系密切。2、進(jìn)行性損害。3、吸收可引起全身中毒及吸入性損傷。4、除去污染衣物。5、立即用大量清水沖洗30分鐘以上。6、查明化學(xué)物質(zhì)性質(zhì)，采取針對(duì)性治療。7、必要時(shí)手術(shù)切除壞死組織，植皮。創(chuàng)面處理