手術(shù)相關(guān)急性腎損傷此ppt下載后可自行編輯急性腎損傷（AKI）的定義、分期及流行病學(xué)圍手術(shù)AKI的影響因素常見手術(shù)相關(guān)AKI圍手術(shù)AKI的綜合防治AKI綜合征：腎功能突然減退或少尿、無尿增加患者短期或長(zhǎng)期的病死率進(jìn)展為慢性腎臟?。–KD）2013腎臟病日——防治急性腎損傷全球發(fā)病率加強(qiáng)認(rèn)識(shí)近年來，隨著外科手術(shù)數(shù)量的提升和危重患者的增加，術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生概率也在隨之增加。急性腎損傷（AKI）是心肺旁路（CPB）術(shù)后最為嚴(yán)重并發(fā)癥之一發(fā)生率約為醫(yī)院獲得性AKI患者的18%-47%其中主要是腎前性，占90%圍手術(shù)期仍是AKI最常見的發(fā)病期心臟外科手術(shù)后AKI透析患者死亡率可高達(dá)60%發(fā)生AKI取決于外科手術(shù)的類型患者本身手術(shù)的實(shí)施情況中國(guó)AKI的發(fā)生率和死亡率篇數(shù)樣本總數(shù)AKI診斷發(fā)生率死亡率創(chuàng)傷并發(fā)的AKI13,945RIFLE10.7%53.7%急性心衰并發(fā)的AKI11,005RIFLE38%20.4%擠壓綜合征并發(fā)的AKI21,0845149自定義自定義2.1%41.6%28%10.1%肝臟和造血干細(xì)胞移植后的AKI396193143RIFLEAKINRIFLE29.2%60.1%48.9%3.6%15.5%78.6%大手術(shù)后發(fā)生的AKI11,056AKIN31.1%1.8%ICU內(nèi)發(fā)生的AKI11,036AKIN34.1%54.4%2008-2012年中國(guó)內(nèi)地在SCI收錄期刊發(fā)表有關(guān)AKI的臨床研究文章共51篇手術(shù)類型與AKI發(fā)病率和死亡率手術(shù)類型總例數(shù)ARF死亡例數(shù)%例數(shù)%瓣膜手術(shù)78518665.961666.67先心手術(shù)4908831.21625冠脈搭橋5151.7714.17大動(dòng)脈瘤1931.0614.17合計(jì)134528220.97248.51實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2003,7:131-134.各種原因所致AKI比例UchinoS,KellumJ,BellomoR,etal.:Acuterenalfailureincriticallyillpatients:Amultinational,multicenterstudy.JAMA2005;294:813-818.TaberSS,MuellerBA.Drug-associatedrenaldysfunction.CritCareClin2006;22:357–374.高居第二位各種手術(shù)合并AKI的發(fā)病率和死亡率ANZJSurg,2003;73:144-153.手術(shù)類型發(fā)病率%死亡率%作者冠脈、瓣膜手術(shù)253.8Ostermannetal冠脈、瓣膜手術(shù)1.163.7Chertoeetal冠脈、瓣膜手術(shù)2.612.9Mangosetal冠脈、瓣膜手術(shù)0.966.6Heikkinenetal冠脈、瓣膜手術(shù)3.958.7Lawmanetal腹主動(dòng)脈瘤Ⅰ-Ⅳ型17.549Safietal腹主動(dòng)脈瘤Ⅰ-Ⅳ型18N/ASvenssonetal腹主動(dòng)脈瘤緊急手術(shù)70%，擇期手術(shù)30%8461Berisaetal腹主動(dòng)脈瘤緊急手術(shù)100%10075Barrattetal在這種情況下：外科手術(shù)—入球小動(dòng)脈—降低GFR其他損傷：感染、重復(fù)手術(shù)、敗血癥、易發(fā)生AKI腎毒性藥物、循環(huán)容量缺乏、心力衰竭符合以下情況之一者即可被診斷為AKI：①

48小時(shí)內(nèi)Scr升高超過26.5μmol/L(0.3

mg/dl)；②

Scr

升高超過基線1.5倍—確認(rèn)或推測(cè)7天內(nèi)發(fā)生；③

尿量＜0.5

ml/（kg·h），且持續(xù)6小時(shí)以上。

單用尿量改變作為判斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，需要除外尿路梗阻及其它導(dǎo)致尿量減少的原因采用KDIGO推薦的定義和分期標(biāo)準(zhǔn)Guideline：AKI的定義與分期2012年KDIGOAKI指南AKI的RIFLE診斷標(biāo)準(zhǔn)2004年由ADQI（AcuteDialysisQualityInitiative）工作組制定按急性腎損傷的程度分層進(jìn)行分類危險(xiǎn)（Risk）損傷（Injury）衰竭（Failure）腎功能喪失（Lossofkidneyfunction）終末期腎臟病（End-stagekidneydisease）BellomoR,etal.CritCare,2004；8：R204AKI的RIFLE分類標(biāo)準(zhǔn)分類GFR標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)↑Scr50％或↓GFR25％尿量<0.5ml/kg/h×6h損傷↑Scr75％或↓GFR50％尿量<0.5ml/kg/h×12h衰竭↑Scr100％或↓GFR75％或Scr≥350μmol/L（增加至少44μmol/L）尿量<0.3ml/kg/h×24h或無尿×24h腎功能喪失急性腎損傷持續(xù)>4周終末期腎衰終末期腎衰>3月BellomoR,etal.CritCare,2004；8：R204修訂的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)AKIN（2007）有資料報(bào)告，既便很小（0.3mg/dl）幅度的血清肌酐值增高也會(huì)影響預(yù)后為了增加診斷敏感性，AcuteKidneyInjuryNetwork對(duì)RIFLE作了修訂，制定了AKIN標(biāo)準(zhǔn)MehtaRL,etal.CritCare2007；11：R31ModifiedRIFLEasProposedbyAKIN

RIFLE&AKIN圍手術(shù)期AKI相關(guān)概念：圍手術(shù)期：是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，術(shù)前5－7天至術(shù)后7－12天。手術(shù)后急性腎損傷（PO-AKI）：指術(shù)后72小時(shí)Scr↑＞50%，Ccr↓＞50%。

若伴有CRF者Ccr↓＞15%也可確診。

PO-AKI結(jié)局：住院周期延長(zhǎng)；死亡率增高50%；許多患者需維持性腎臟替代治療麻醉、手術(shù)操作的影響，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。手術(shù)期間是腎臟遭受缺血打擊的高峰時(shí)期。腎臟極為特殊的血管結(jié)構(gòu)，使其受缺血性打擊較其他重要器官發(fā)生早。

圍手術(shù)期AKI啟動(dòng)的病理生理

Prowle,J.R.etal.Nat.Rev.Nephrol.6,107–115(2010)腎血流分布：皮質(zhì)94%，外髓層5%，內(nèi)髓層不到1%組織氧分壓呈瀑布式下降：皮質(zhì)層--內(nèi)髓層組織氧分壓：皮質(zhì)層100mmHg，外髓層50mmHg，內(nèi)髓層僅10mmHg（細(xì)胞線粒體生產(chǎn)ATP的工作氧分壓為5~8mmHg）

內(nèi)髓層的腎小管上皮細(xì)胞——處于易受缺氧打擊的邊緣！圍手術(shù)AKI的影響因素術(shù)前因素術(shù)后因素術(shù)中因素術(shù)前危險(xiǎn)因素Pre-operativeRF高齡糖尿病慢性阻塞性肺疾病心功能衰竭心臟手術(shù)病史慢性腎臟病外周血管病變水電解質(zhì)紊亂有效循環(huán)血量不足低蛋白血癥低血壓惡性腫瘤腎毒性藥物術(shù)中危險(xiǎn)因素Intra-operativeRF麻醉藥物血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血成分破壞微血栓形成有效循環(huán)血量不足

橫紋肌溶解綜合征缺氧、腎組織水腫血管造影劑使用麻醉藥物：吸入麻醉藥：對(duì)腎功能有不同程度影響（甲氧氟烷損傷腎小管細(xì)胞）靜脈麻醉藥：硫噴妥鈉（心輸出量↓腎血流量↓）氯胺酮（交感神經(jīng)↑腎血管收縮）氯丙嗪（利尿作用）肌松藥：去極化肌松藥(琥珀膽堿)，血鉀↑非去極化類藥物（經(jīng)腎臟排泄）術(shù)后危險(xiǎn)因素Post-operativeRF心血管疾病并發(fā)癥心臟術(shù)后低心排膿毒血癥腎血管痙攣藥物稀釋性利尿作用腎毒性藥物器官移植后

常見手術(shù)相關(guān)AKI—肝移植術(shù)后AKI定義：術(shù)前腎功能正常者，術(shù)后Scr≥132umol/L和（或）BUN≥18mmol/L；術(shù)前腎功能異常者，術(shù)后Scr和（或）BUN升高50%

以上。原因：術(shù)前腎功能已經(jīng)有損害術(shù)中腎臟低灌注術(shù)后急性疾病狀態(tài)（移植物衰竭、膿毒血癥、腎毒性藥物）肝移植術(shù)后AKI預(yù)防措施避免低血壓維持圍手術(shù)期尿量減少CsA/FK506濃度升高對(duì)腎臟影響避免腎毒性抗生素常見手術(shù)相關(guān)AKI—體外循環(huán)術(shù)后發(fā)生的AKI心肺手術(shù)所常用的體外循環(huán)術(shù)后AKI較多，發(fā)生率約1-5%，死亡率可達(dá)40-80%。腎缺血和ATN

仍然是主要機(jī)制。體外循環(huán)術(shù)后發(fā)生的AKI體外循環(huán)術(shù)后發(fā)生的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)尿量減少:<0.5ml/(kg·h)或<400ml/24h;尿比重降低:<1.016或固定在1.010左右;尿鏡檢改變:出現(xiàn)蛋白、細(xì)胞及各種類型的管型;氮質(zhì)血癥:Bun>50mg/L或持續(xù)>25mg/L,Scr升高>0.5mg/L或持續(xù)>2mg/L;電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂:高鉀、低鈉、低鈣血癥,代謝性酸中毒;尿糖、β-微球蛋白的出現(xiàn)提示腎功能損害。體外循環(huán)術(shù)后AKI影響因素多，進(jìn)展迅速；超早期診斷與處理對(duì)患者預(yù)后十分重要；須適當(dāng)放寬診斷標(biāo)準(zhǔn)。圍手術(shù)AKI的綜合防治由于目前沒有特異性治療措施可以逆轉(zhuǎn)AKI，所以，早期的識(shí)別和管理至關(guān)重要實(shí)際上，識(shí)別處于AKI風(fēng)險(xiǎn)的或有前期臨床表現(xiàn)的AKI患者，比已經(jīng)確診為AKI患者有更好的臨床結(jié)局AKI早期診斷的生物標(biāo)志物研究NGAL：中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白；

KIM-1：腎損傷分子-1；CystatinC：光抑素C；目前關(guān)于AKI生物標(biāo)志物的研究Coca

SG.KidneyInternational2008,73:1008–1016AKI和AKI高風(fēng)險(xiǎn)患者總的管理原則KDIGO的AKI指南，推薦了針對(duì)AKI各期及高風(fēng)險(xiǎn)患者總的管理原則KDIGO.KidneyInt2012,2(1):1-138圍手術(shù)AKI治療監(jiān)測(cè)肌酐、尿量合理補(bǔ)液、利尿非失血性休克：等張晶體，非膠體血管收縮性休克：補(bǔ)液加升壓圍手術(shù)期和膿毒血癥休克：血流動(dòng)力學(xué)和氧合參數(shù)管理方案營(yíng)養(yǎng)管理：保證熱量和蛋白攝入限制腎毒性藥物：如抗生素必要時(shí)行腎臟替代治療（RRT）AKI其它治療原則-擴(kuò)容與利尿存在AKI風(fēng)險(xiǎn)或已經(jīng)發(fā)生AKI的病人，在沒有失血性休克的證據(jù)時(shí)，建議使用等張晶體液而不是膠體液（白蛋白或淀粉類液體）作為擴(kuò)張血容量的起始治療推薦不要使用利尿劑預(yù)防AKI除治療高容量負(fù)荷外，建議不要使用利尿劑來治療AKI

KDIGO.KidneyInt2012,2(1):1-138AKI其它治療原則-藥物治療推薦不使用低劑量多巴胺預(yù)防或治療AKI建議不使用非諾多泮來預(yù)防或治療AKI建議不使用心房鈉尿肽預(yù)防或治療AKI

推薦不使用重組人胰島素樣生長(zhǎng)因子（rhIGF-1）預(yù)防或治療AKI建議對(duì)低血壓的重癥病人不要使用乙酰半胱氨酸（NAC）來預(yù)防AKIKDIGO.KidneyInt2012,2(1):1-138圍手術(shù)AKI的營(yíng)養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：負(fù)氮平衡不利于AKI預(yù)后；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能改善預(yù)后；建立中央靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給。腎臟替代治療開始RRT？水電解質(zhì)代謝狀態(tài)患者RRT開始指征(1B)生化指標(biāo)適應(yīng)癥頑固性高鉀血癥>6.5mmol/L血尿素氮>27mmol/L難以糾正的代謝性酸中毒PH<7.15難以糾正的電解質(zhì)紊亂:低鈉血癥、高鈉血癥或