PAGEPAGE5醫(yī)療機(jī)構(gòu)年審校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)單位：（章）法定代表人：（章）(主要負(fù)責(zé)人)登記號(hào)：(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)：申請(qǐng)日期：20年月日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制填表說(shuō)明1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)時(shí)專用。2、表1醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼，按照衛(wèi)辦發(fā)[2002]117號(hào)文件《衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）代碼分類代碼證》的通知的有關(guān)規(guī)定填寫(xiě).3、表1隸屬關(guān)系，在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。4、表1所有制形式，在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5、表1服務(wù)對(duì)象，填寫(xiě)要求同4。6、表1法定代表人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為法人單位的，填寫(xiě)其法定代表人姓名；不屬于法人單位的，填寫(xiě)主要負(fù)責(zé)人姓名。7、表2在每項(xiàng)空格中填寫(xiě)相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。8、表2管理人員，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級(jí)管理人員財(cái)會(huì)人員除外。9、表2康復(fù)治療人員，指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。10、表3普通設(shè)備，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫(xiě)。11、表4出院者平均住院日計(jì)算公式：出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)12、表4平均每一門(mén)診診聞人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年門(mén)診診療人次總數(shù)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門(mén)診收入。13、表4平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費(fèi)用包括：住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)等住院收入14、表4出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均住院日表4上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門(mén)診診療人次急診診療人次入院病人人次床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率(％)家庭病床(張)出診人次國(guó)家撥款業(yè)務(wù)集捐貸其收入來(lái)源經(jīng)常性撥款?？钍杖胭Y款款他(萬(wàn)元)業(yè)務(wù)收藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)住院床位費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診查費(fèi)其他入分類(萬(wàn)元)人員開(kāi)支藥品設(shè)備消耗品維其支出基本工資獎(jiǎng)金補(bǔ)貼購(gòu)置購(gòu)置購(gòu)置修他(萬(wàn)元)平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi)(元)平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)(元)出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)(元)計(jì)算機(jī)應(yīng)用管理口門(mén)診病人管理口住院病人管理口病案首頁(yè)管理口醫(yī)療統(tǒng)計(jì)口