PAGEPAGE１申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（章）法定代表人（章）（主要負(fù)責(zé)人）登記號(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)申請日期年月日中華人民共和國衛(wèi)生部制

表1填表說明此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗(yàn)時專用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫》。附表2隸屬關(guān)系；在后面的括號填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填一個。附表2所有制形式；在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能一個。附表2服務(wù)對象；填寫要求同4。附表2法定代表人；醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，只填寫其法定代表人的姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況。附表3在診療科目代碼前的□內(nèi)用“√”方式填報。附表3醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報所列二級科目；未劃分二級學(xué)科（專業(yè)組）的只填報到一級診療科目。在某科目下開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。附表3只開展?？撇≡\療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病專科診療機(jī)構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病專科”。10、附表4在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。11、附表4-1職工總數(shù)；按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的幼兒圓、托兒所、藥廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工。“職工總數(shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”、“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。12、附表4-1人員分類；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)），不按所學(xué)的專業(yè)劃分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計入“行政后勤人員”。13、附表4-1第一行衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生、西醫(yī)醫(yī)生、中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗(yàn)人員”、“護(hù)理人員”、“放射技術(shù)人員”及“其他衛(wèi)生技術(shù)人員”之和。5-4-1第一行“其他技術(shù)人員”與“行政后勤人員”之和應(yīng)大于等與附表5-4-2“管理人員”、“工程技術(shù)人員”、“財會人員”及“其他人員”之和。14、附表4-1具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫“研究人員”、“教學(xué)人員”中相應(yīng)項(xiàng)目?！捌渌嗅t(yī)”指尚未評定技術(shù)職稱的中醫(yī)?！捌渌跫壭l(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。15、附表4-2管理人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計入“管理人員”的各項(xiàng)中、財會人員除外。16、附表4其他人員；指原在大專院校，中專學(xué)過數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學(xué)、醫(yī)療器機(jī)修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作的人員，不包括原學(xué)這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。17、附表4康復(fù)治療人員；指從事運(yùn)動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。表3-2醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報表請?jiān)凇踔袆潯啊獭贝a診療科目床位數(shù)代碼診療科目床位數(shù)□15.精神科業(yè)□15.01精神病專業(yè)□15.02精神衛(wèi)生專業(yè)□15.03藥物依賴專業(yè)□15.04精神康復(fù)專業(yè)□15.05社區(qū)防治專業(yè)□15.06臨床心理專業(yè)□15.07司法精神專業(yè)□15.08其他□16.傳染科□16.01腸道傳染病專業(yè)□16.02呼吸道傳染病專業(yè)□16.03肝炎專業(yè)□16.04蟲媒傳染病專業(yè)□16.05動物源性傳染病專業(yè)□16.06蠕蟲病專業(yè)□16.07其他□17.結(jié)核病科□18.地方病科□19.腫瘤科□20.急診醫(yī)學(xué)科□21.康復(fù)醫(yī)學(xué)科□22.運(yùn)動醫(yī)學(xué)科□23.職業(yè)病科□23.01職業(yè)中毒專業(yè)□23.02塵肺專業(yè)□23.03放射病專業(yè)□23.04物理因素?fù)p傷專業(yè)□23.05職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè)□23.06其他□24.臨終關(guān)懷科□25.特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科□26.麻醉科□27.疼痛科□28重癥醫(yī)學(xué)科□30.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科□30.01臨床體液，血液專業(yè)□30.02臨床微生物學(xué)專業(yè)□30.03臨床生化檢驗(yàn)專業(yè)□30.04臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)□30.04其他□31.病理科□32.醫(yī)學(xué)影像科□32.01X線診斷科專業(yè)□32.02CT診斷專業(yè)□32.03磁共振成像診斷專業(yè)□32.04核醫(yī)學(xué)專業(yè)□32.05超聲診斷專業(yè)□32.06心電診斷專業(yè)□32.07腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□32.08神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)□32.09介入放射學(xué)專業(yè)□32.10放射治療專業(yè)□32.11其他□50.中醫(yī)科□50.01內(nèi)科專業(yè)□50.02外科專業(yè)□50.03婦產(chǎn)科專業(yè)□50.04兒科專業(yè)□50.05皮膚科專業(yè)□50.06眼科專業(yè)□50.07耳鼻咽喉科專業(yè)□50.08口腔科專業(yè)□50.09腫瘤科專業(yè)□50.10骨傷科專業(yè)□50.11肛腸科專業(yè)□50.12老年病科專業(yè)□50.13針灸科專業(yè)□50.14推拿科專業(yè)□50.15康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)□50.16急診科專業(yè)□50.17預(yù)防保健科專業(yè)□50.18其他□51.民族醫(yī)學(xué)科□51.01維吾爾醫(yī)學(xué)□51.02藏醫(yī)學(xué)□51.03蒙醫(yī)學(xué)□51.04彝醫(yī)學(xué)□51.05傣醫(yī)學(xué)□52.中西醫(yī)結(jié)合科新增診療科目（無編碼已核定）：表4-1人員情況（一）職工總數(shù)：其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)：其他技術(shù)人員數(shù)：行政后勤人員數(shù)：醫(yī)生主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士藥劑人員藥劑師藥士檢驗(yàn)人員檢驗(yàn)師護(hù)理人員護(hù)師護(hù)士護(hù)理員72放射技術(shù)人員技師技士2工程技術(shù)人員技術(shù)員研究人員實(shí)習(xí)研究員教學(xué)人員助教財會人員會計員管理人員工人營養(yǎng)師營養(yǎng)士康復(fù)治療人數(shù)助產(chǎn)士鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員其他人員表4-2人員情況（二）管理人員主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師中醫(yī)師中醫(yī)士主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師西醫(yī)師西醫(yī)士主任中藥師副主任中藥師組織中藥師中藥師中藥士主任西藥師副主任西藥師主治西藥師西藥師西藥士主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士主任技師副主任技師主管技師技師技士其他技術(shù)人員其中：高級中級初級無職稱人員工程技術(shù)人員高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員財會人員高級會計師會計師助理會計師會計員其他人員高級職稱：中級職稱：工人：康復(fù)治療人員：鄉(xiāng)村醫(yī)生：村衛(wèi)生員表5-1設(shè)備情況品名數(shù)量品名數(shù)量大型醫(yī)療設(shè)備⑴伽瑪?shù)盯象w外循環(huán)機(jī)⑵核磁共振成像儀（MRI）⑿腹腔鏡（手術(shù)用）⑶全身CT⒀碎石機(jī)⑷超高速CT⒁彩色多普勒成像儀⑸鈷—60治療機(jī)⒂自動生化分析儀（10萬元以上⑹醫(yī)用直線加速器⒃血液透析機(jī)⑺500mAX光機(jī) ⒄環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備⑻800mAX光機(jī)⒅愛克司刀（X—刀）⑼1000mAX光機(jī)⒆正電子發(fā)色斷層掃描裝置（PET）⑽γ—照相機(jī)⒇眼科準(zhǔn)分子激光治療普通儀器情況注：普通設(shè)備欄如不夠，可自行另附頁

表6上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門診治療人次急診診療人次入院人次出院人數(shù)平均開放床位數(shù)實(shí)際占用總床日數(shù)實(shí)際開放總床日數(shù)出院者占用總床日數(shù)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（張）出診人次收入來源（萬元）國家撥款業(yè)務(wù)收入業(yè)務(wù)補(bǔ)助專項(xiàng)補(bǔ)助集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款?？铋T診收入分類（萬元）住院收入分類（萬元）藥品費(fèi)其中西藥費(fèi)中成藥費(fèi)中草藥費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號費(fèi)診療費(fèi)其他支出人員開支藥品購置設(shè)備購置消耗品購置維修大型儀器折舊其他基本工資資金補(bǔ)貼離退休人員經(jīng)費(fèi)（萬元）平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計算機(jī)應(yīng)用□門診管理□住院病人管理□病案首頁管理□醫(yī)療統(tǒng)計□病房醫(yī)囑管理□藥品管理□營養(yǎng)膳食管理□科研項(xiàng)目管理□后勤管理□財務(wù)管理□人事管理□其他表7提交文件、證件及上級主管部門意見、檢驗(yàn)人員意見申請校驗(yàn)登記提交文件、證件㈠《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書》㈡《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本及復(fù)印件；㈢醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽字表；㈣醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房使用證明；㈤醫(yī)療機(jī)構(gòu)概況圖及各項(xiàng)功能單元分布圖；㈥財務(wù)審計報告及上年度財務(wù)決算報表；㈦醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審合格證明；㈧注冊醫(yī)、護(hù)人員名單及其職稱、資格、執(zhí)業(yè)證書原件及復(fù)印件；㈨使用藥品的種類、規(guī)格清單。醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請校驗(yàn)意見法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：年月日上級主管部門簽署意見 年月日效驗(yàn)審查人員核查意見核查人員簽字：年月日表8校驗(yàn)結(jié)論登記事項(xiàng)年度校驗(yàn)校驗(yàn)日期：年月日校驗(yàn)結(jié)果（劃√）：合格（）暫緩（）暫緩至年月日暫緩原因：不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》。評審不合格。未參加評審。為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自對社會開放服務(wù)。發(fā)布非法醫(yī)療廣告。使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱。7、限期整改期間9、違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》和《貴州省實(shí)施〈醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例〉辦法》以及其他相關(guān)條款的。校驗(yàn)機(jī)關(guān)意見簽字：年月日分管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：年月日備注：記錄人簽字：年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效效指標(biāo)表序號指標(biāo)年度年度年度1編制床位數(shù)（張）2開放床位數(shù)（張