2023中國易性癥多學(xué)科診療專家共識(shí)(第二部分)

12易性癥患者的內(nèi)分泌治療

易性癥的內(nèi)分泌治療包括青少年的青春期抑制治療和成人性別確

定的激素治療。合理的內(nèi)分泌治療可以幫助易性癥患者緩解性別焦慮、

改善心理健康［21,33］。同時(shí)，內(nèi)分泌治療對(duì)于患者探索自我、評(píng)估是

否繼續(xù)進(jìn)行不可逆的醫(yī)療干預(yù)具有重要價(jià)值。開展易性癥內(nèi)分泌治療

的中心，需具備性腺相關(guān)疾病診療經(jīng)驗(yàn)，其中開展青春期抑制治療的

中心需同時(shí)具備兒童生長發(fā)育相關(guān)疾病診療能力。需明確的是內(nèi)分泌

治療不能完全替代心理治療，對(duì)同時(shí)合并其他精神障礙的易性癥人群，

建議繼續(xù)于精神科隨診。

12.1青少年易性癥的青春期抑制治療

青春期是人體生理和心理發(fā)育的重要階段，伴隨身體的顯著變化，

青少年易性癥患者的性別焦慮可能加重，或者首次體驗(yàn)到身體與心理

的矛盾131】。青春期抑制治療通過使用促性腺激素釋放激素類似物

(GnRHa)有效地抑制青春期發(fā)育，減少部分性征表達(dá)，緩解跨性別

青少年的性別焦慮［3/35］,具有一定可逆性。青春期的“暫停鍵”也給

青少年提供了自我探索、深思熟慮的時(shí)間，給家庭提供了解和適應(yīng)的

空間。

12.1.1青春期抑制治療的條件：

(1)明確診斷易性癥；無嚴(yán)重精神障礙，或共病的精神障礙已獲臨床

緩解6個(gè)月以上，具備知情同意的能力；

(2)性別焦慮的出現(xiàn)或程度加重與青春期性發(fā)育相關(guān)；

(3)原則上心理治療(包括家庭治療)至少1年，本人具有自發(fā)、明

確的治療訴求；

(4)排除性發(fā)育異常疾病，性發(fā)育?Tanner2期；

(5)本人和其父母或其他法定監(jiān)護(hù)人對(duì)青春期抑制治療的效果和相關(guān)

風(fēng)險(xiǎn)知情同意；

(6)監(jiān)護(hù)人能夠給予實(shí)際的支持，以保證規(guī)范用藥和隨診；

(7)無GnRHa應(yīng)用的禁忌證。

12.1.2藥物應(yīng)用方案、效果、風(fēng)險(xiǎn)和監(jiān)測(cè)長效GnHRa可有效地暫

停第二性征的發(fā)育，減輕身體與性別認(rèn)同的沖突，且具有可逆性。若

個(gè)體決定不再選擇跨性別，停藥后原有生理性別的青春期發(fā)育將逐漸

恢復(fù)［331。

治療的風(fēng)險(xiǎn)包括：①偶發(fā)的皮疹、潮熱、頭痛、過敏；②應(yīng)用初

期一過性性腺軸功能活躍、可能出現(xiàn)少量陰道出血；③身高生長速度

和骨齡進(jìn)展減緩，骨密度低于同齡人；④青春期早期開始的GnRHa

治療可能對(duì)跨性別女性生殖器重置手術(shù)皮膚取材造成限制。必須明確：

①GnRHa本身不能治療其他心理疾病，合并其他心理疾病的青少年仍

需專業(yè)精神心理科隨診；②目前無證據(jù)顯示GnRHa能夠影響求診者的

性別認(rèn)同；③有關(guān)生育力保存、超說明書用藥，治療前必須與青少年

和其家長充分討論并獲得明確意見。

監(jiān)測(cè)：治療過程中每3~6個(gè)月監(jiān)測(cè)身高、體質(zhì)量、血壓、營養(yǎng)

狀態(tài)、激素水平等生長和發(fā)育情況，每年評(píng)估骨密度。

12.2成人易性癥的激素治疔

對(duì)于已確診易性癥且明確希望改變性別表達(dá)的成年人，合理的激

素治療可以幫助易性癥患者緩解性別焦慮、改善心理健康［21,33］。同

時(shí)，短期應(yīng)用激素對(duì)于患者探索自我、評(píng)估是否繼續(xù)進(jìn)行不可逆的醫(yī)

療干預(yù)具有重要價(jià)值。成人易性癥激素治療包括①抑制內(nèi)源性性激

素水平和其性征表達(dá)；②藥物替代維持的基礎(chǔ)性激素水平以促進(jìn)部分

性征表達(dá)。

12.2.1性別確認(rèn)激素治療的條件：

(1)明確診斷易性癥；無嚴(yán)重精神障礙，或共病的精神障礙已獲臨床

緩解6個(gè)月以上，具備知情同意的能力；

(2源則上心理治療至少1年，本人具有自發(fā)、B月確的激素治療訴求；

(3)鑒別性發(fā)育異常疾?。?/p>

(4)無生育訴求或已進(jìn)行生育力保存；

(5)治療前評(píng)價(jià)激素應(yīng)用的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，無激素應(yīng)用的禁忌證；

(6)能夠規(guī)律監(jiān)測(cè)和隨診；

(7)重要親屬(如父母或在婚配偶)知情。

12.2.2方法和效果相關(guān)國際指南和綜述對(duì)激素治療提供了參考用

藥方案，臨床目標(biāo)是性激素水平達(dá)到且不超過一般人群的生理范圍

［21,33,36-37］。但國際指南的循證證據(jù)均基于歐美人群的研究，方案中

的藥品種類與我國實(shí)際情況存在差異。目前我國可獲得的藥物有：雌

激素類（口服戊酸雌二醇、雌二醇凝膠）、抗雄激素藥物（螺內(nèi)酯、

醋酸環(huán)丙孕酮、長效GnRHa）、雄激素類（注射或口服十一酸睪酮）。

使用時(shí)可參考國際指南方案Hi》］,同時(shí)結(jié)合我國性功能減退性疾病

的相關(guān)激素使用的常用劑量［37-39］和中國現(xiàn)有易性癥醫(yī)療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)［40］,

小劑量起始，根據(jù)個(gè)體情況如性激素水平、求診者性別焦慮的特點(diǎn)、

是否擬行性別重置手術(shù)以及安全性指標(biāo)進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。目前國際指

南推薦性激素目標(biāo)為：易性癥（男轉(zhuǎn)女）血清雌二醇100~200pg/mL

（367.1~734.3pmol/L），睪酮450ng/dL（1.7nmol/L）;易性癥

（男）睪酮400~700ng/dL（13.8~24.3nmol/L）0我國性激素檢測(cè)

方法各實(shí)驗(yàn)室存在差異，可參考當(dāng)?shù)仄胀ㄈ巳赫⒖挤秶鳛槟繕?biāo)，

如易性癥（男轉(zhuǎn)女）睪酮《女性正常上限，易性癥（女轉(zhuǎn)男）睪酮谷值

水平位于男性正常參考范圍中下二分之一。應(yīng)注意，對(duì)使用螺內(nèi)酯作

為抗雄激素藥物的易性癥，應(yīng)重視患者的實(shí)際體驗(yàn)，不能將血清睪酮

水平作為唯一評(píng)價(jià)指標(biāo)。

激素治療對(duì)易性癥原有的內(nèi)源性性激素進(jìn)行抑制或拮抗，其原生

理性征將減弱；而認(rèn)同性別的性激素水平上升，其性征將部分地表達(dá)

出來，見表20應(yīng)用激素后的身體變化速度、程度存在個(gè)體差異。

表2易性癥的激素治療效果

易性癥（男轉(zhuǎn)女）易性癥（女轉(zhuǎn)男）

效果出現(xiàn)時(shí)最大作用的效果出現(xiàn)時(shí)最大作用的

間預(yù)期時(shí)間間預(yù)期時(shí)間

性欲下降1?3個(gè)1~2年皮膚油脂分泌1~6個(gè)1~2年

月增多/座瘡月

勃起減少1?3個(gè)3~6個(gè)月面部/軀體毛3~123~5年

月發(fā)生長個(gè)月

乳房發(fā)育3~6個(gè)2~3年嗓音降低3~121~2年

月個(gè)月

身體脂肪再分3~6個(gè)2~5年肌肉含量/力6~122~5年

布月量增加個(gè)月

肌肉含量/力3?6個(gè)1~2年身體脂肪再分3~6個(gè)2~5年

量降低月布月

皮膚細(xì)膩/油3~6個(gè)不確定月經(jīng)量減少/2~6個(gè)1~2年

脂分泌減少月停止月

睪丸體積減小3~6個(gè)2~3年陰蒂增大3~6個(gè)1~2年

月月

精子生成減少不確定不確定a陰道萎縮3~6個(gè)1?2年

a月

面部和軀體毛6~12>3年雄激素性脫6-12不確定b

發(fā)減少個(gè)月發(fā)個(gè)月b

雄激素性脫發(fā)1~3個(gè)1~2年b

減少月b

注：a:有臨床報(bào)道應(yīng)用456d時(shí)睪丸病理檢杳提示精子生成完全被抑

制⑷];b:受雄激素性脫發(fā)家族史影響

12.2.3風(fēng)險(xiǎn)和監(jiān)測(cè)激素治療的已知風(fēng)險(xiǎn)見表3,激素水平超生理

范圍時(shí)上述風(fēng)險(xiǎn)可能增加。所涉及的藥物在我國屬于超說明書用藥,

必須向求診者充分說明，并針對(duì)已知風(fēng)險(xiǎn)和該領(lǐng)域的醫(yī)療局限性對(duì)其

進(jìn)行充分的知情同意。注重健康宣教包括營養(yǎng)、戒煙、戒酒，鼓勵(lì)規(guī)

律運(yùn)動(dòng)等。同時(shí)強(qiáng)調(diào)合并其他精神心理疾病的患者仍需要規(guī)律在精神

心理科隨診。應(yīng)當(dāng)明確告知患者，目前尚無證據(jù)顯示停用激素會(huì)產(chǎn)生

不良的生理影響，若本人希望停藥則可以停藥。

重視激素治療的監(jiān)測(cè)，第1年應(yīng)每3個(gè)月監(jiān)測(cè)體質(zhì)量、血壓、性

征變化、性激素水平、肝功能。同時(shí)注意個(gè)體化監(jiān)測(cè)如服用螺內(nèi)酯者

需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，使用雄激素需監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞壓積等。若未出現(xiàn)不良反應(yīng)

且藥物方案穩(wěn)定，1年后復(fù)杳間隔為每3~6個(gè)月1次。每年復(fù)查乳腺

超聲或鋁靶檢杳、骨密度。易性癥（女轉(zhuǎn)男）每年復(fù)杳盆腔超聲，其

他生殖器官腫瘤（如宮頸、前列腺）篩查策略同一般人群。

表3激素治療的風(fēng)險(xiǎn)

男轉(zhuǎn)女治雌激環(huán)丙螺內(nèi)GnR女轉(zhuǎn)男治雄激素

療風(fēng)險(xiǎn)素孕酮酯Ha療風(fēng)險(xiǎn)

血栓性疾++紅細(xì)胞增+++

病多

生育能力++++++++++生育能力+++

下降、性功++下降

能障礙

肝功異常+++肝功異常+

泌乳素升+++體重增加++

局）

乳腺癌士血壓升高++

低血壓、高++座瘡、雄+++

鉀血癥激素性脫

發(fā)

腦膜瘤+乳腺癌個(gè)別病例報(bào)道

骨質(zhì)疏松單純抗雄激素治療、雌激心血管疾增加高血壓、脂代

素水平偏低風(fēng)險(xiǎn)增加病謝異常等心血管

疾病的危險(xiǎn)因素

心血管疾可能增加體重、糖脂代謝睡眠呼吸+

病異常等心血管疾病的危險(xiǎn)暫停

因素

注：+風(fēng)險(xiǎn)可能增加；++風(fēng)險(xiǎn)輕度增加；+++風(fēng)險(xiǎn)明顯增加；士與順

性別女性相比風(fēng)險(xiǎn)未見增加，與順性別男性相比風(fēng)險(xiǎn)可能增加42]

13、易性癥患者的手術(shù)治療

13.1性別重置手術(shù)

易性癥患者的手術(shù)治療即性別重置技術(shù)，是通過外科手段（組織

移植和器官再造）使手術(shù)對(duì)象的生理性別與其心理性別相符，即切除

原有的性器官并重建性別的體表性器官，與之相匹配的是第二性征醫(yī)療

技術(shù)。目前性別重置技術(shù)定位于國家限制類臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)，其

主體手術(shù)為四級(jí)手術(shù)。任何開展此技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員必須遵

循國家衛(wèi)健委頒布的《性別重置技術(shù)管理規(guī)范（2022年版）》的相應(yīng)

要求［32］。

開展性別重置技術(shù)的醫(yī)師應(yīng)具備以下條件：①取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證

書》，執(zhí)業(yè)范圍為外科或婦產(chǎn)科專業(yè)的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)醫(yī)師；②有10

年以上整形外科專業(yè)領(lǐng)域臨床診療工作經(jīng)驗(yàn)，取得副主任醫(yī)師以上專

業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格5年以上?獨(dú)立完成生殖器再造術(shù)不少于10例

（開展女變男性別重置技術(shù)的需獨(dú)立完成陰莖再造術(shù)不少于5例）;

④經(jīng)過省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門指定的培訓(xùn)基地關(guān)于性別重置技術(shù)相關(guān)

系統(tǒng)培訓(xùn)L具備開展性別重置技術(shù)的能力。

易性癥患者在向醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)手術(shù)時(shí)，必須滿足以下條件：①對(duì)

性別重置的要求至少持續(xù)5年以上，且無反復(fù)過程：②未在婚姻狀態(tài)；

③年齡滿18歲，具備完全民事行為能力，有能力完成性別重置序列治

療；④無手術(shù)禁忌證。同時(shí)還應(yīng)提供以下材料：①當(dāng)?shù)毓膊块T出具

的無在案犯罪記錄證明；②三級(jí)醫(yī)院精神科或心理科醫(yī)師開具的易性

癥診斷證明；③手術(shù)對(duì)象本人要求手術(shù)并經(jīng)本人簽字的書面報(bào)告；④

手術(shù)對(duì)象提供已告知直系親屬擬行性別重置手術(shù)的相關(guān)證明；⑤原則

上須接受至少1年的針對(duì)易性癥的心理治療，并提供證明材料；⑥原

則上主體手術(shù)前須至少1年的現(xiàn)實(shí)生活體驗(yàn)，期間接受至少4次、間

隔不低于1個(gè)月的精神科隨訪，并提供證明材料。

由于性別重置技術(shù)不可逆，其主體手術(shù)都應(yīng)經(jīng)醫(yī)學(xué)、倫理學(xué)、法

學(xué)等相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜医M成的倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意后方可實(shí)施。實(shí)施性別

重置手術(shù)前，應(yīng)由手術(shù)者向手術(shù)對(duì)象充分告知手術(shù)目的、風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)

后的后續(xù)治療、注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施、性別重置

手術(shù)的后果，并簽署知情同意書。

易性癥患者手術(shù)治療方案包含性器官重塑的主體手術(shù)以及圍繞

第二性征重塑的次級(jí)手術(shù)。易性癥（男轉(zhuǎn)女）患者主體手術(shù)主要為：

陰莖切除術(shù)、睪丸切除術(shù)、陰道再造及外陰成形術(shù)。其中，陰道再造

為核心手術(shù)，方法有陰莖陰囊皮瓣法、游離皮片移植法、結(jié)腸或回腸

法及腹膜代陰道等。核心手術(shù)完成后應(yīng)滿足會(huì)陰部外觀自然逼真，排

尿順暢，再造陰道應(yīng)具有一定深度和寬度；次級(jí)手術(shù)主要為隆乳術(shù)、

喉結(jié)縮小術(shù)、脫毛術(shù)、面部輪廓整形等。易性癥（女轉(zhuǎn)男）患者主體

手術(shù)主要為內(nèi)外生殖器及性腺切除、陰莖再造術(shù)。其中，陰莖再造為

核心手術(shù)，再造陰莖的皮瓣可采用陰股溝皮瓣、前臂皮瓣、臍旁島狀

皮瓣、肩胛皮瓣、下腹部島狀皮瓣、骼腹部島狀皮瓣、股前外側(cè)皮瓣

等。核心手術(shù)完成后應(yīng)滿足可站立小便基本生理功能。次級(jí)手術(shù)包括

乳腺切除術(shù)、乳頭乳暈縮小術(shù)、陰莖支撐物植入術(shù)、睪丸假體植入術(shù)、

喉結(jié)增大術(shù)、胡須種植術(shù)、面部輪廓整形等。

完成性別重置手術(shù)后，應(yīng)當(dāng)按要求保留并上報(bào)相關(guān)病例數(shù)據(jù)信息。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師應(yīng)按照規(guī)定定期接受性別重置技術(shù)臨床應(yīng)用能力評(píng)估,

包括病例選擇、手術(shù)成功率、嚴(yán)重并發(fā)癥、死亡病例、醫(yī)療事故發(fā)生

情況、術(shù)后患者管理、患者生存質(zhì)量、隨訪情況和病歷質(zhì)量等，做好

相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管。

需特別指出的是，主體手術(shù)治療前，易性癥患者須按照認(rèn)同性別

著裝打扮，以認(rèn)同的性別角色公開生活至少1年且適應(yīng)良好（現(xiàn)實(shí)生

活體驗(yàn)）。如共病精神障礙，手術(shù)前患者需提供精神科醫(yī)師出具的精

神癥狀已得到良好控制的相關(guān)證明材料，避免術(shù)后患者依從性差導(dǎo)致

手術(shù)并發(fā)癥甚至引起醫(yī)療糾紛。

13.2噪音女性化手術(shù)

易性癥患者在社會(huì)交往中為了獲得他人對(duì)其性別的認(rèn)可，往往要

改變語氣、語調(diào)、詞匯等，但最主要的還是嗓音的基頻M3］。易性癥

（女轉(zhuǎn)男）患者的外源性睪酮替代療法可以產(chǎn)生相對(duì)滿意的男性化嗓

音效果，所以多數(shù)不需要進(jìn)一步的嗓音醫(yī)療干預(yù)S3］。青春期后才開

始激素替代治療的易性癥（男轉(zhuǎn)女）患者，由于青春期雄激素對(duì)喉部

已經(jīng)造成了不可逆的結(jié)構(gòu)改變，之后服用雌激素及抗雄激素，聲調(diào)往

往不會(huì)有明顯的改變［44］,因此對(duì)于青春期前未進(jìn)行性激素替代治療

的易性癥（男轉(zhuǎn)女）患者，常需要進(jìn)一步干預(yù)，包括言語訓(xùn)練和/或音

調(diào)改變手術(shù)。

嗓音女性化手術(shù)方式目前主要分為3種：①增加聲帶張力術(shù)式

（increasingvocalcordtension），例如環(huán)甲接近術(shù)（Cricothyroid