利尿藥和脫水藥利尿藥（Diuretics）定義

利尿藥是一類直接作用于腎臟，促進(jìn)電解質(zhì)和水從體內(nèi)排除，增加尿量的藥物臨床應(yīng)用

水腫

高血壓等作用機(jī)制

影響尿生成的各個(gè)環(huán)節(jié)2023/10/222尿生成的生理2023/10/223尿的生成過程

腎小球?yàn)V過

腎小管和集合管的重吸收和分泌尿生成的生理腎小球髓袢降支細(xì)段集合管近曲小管遠(yuǎn)曲小管髓袢升支粗段原尿終尿H2OH2ONaHCO3NaClNa+

NaClK+2Cl-Na+K+2Cl-H2ONaCl尿生成的生理腎小球髓袢降支細(xì)段集合管近曲小管遠(yuǎn)曲小管髓袢升支粗段原尿終尿H2OH2ONaHCO3NaClNa+

NaClK+2Cl-Na+K+2Cl-？—？—？—？—NaCl利尿藥分類2023/10/226高效利尿藥中效利尿藥弱效利尿藥高效利尿劑代表藥物：

呋噻米（furosemide）

依他尼酸（etacrynic

acid）

布美他尼（bumetanide）作用部位

髓袢升支粗段，Na+-K+-2Cl

系統(tǒng)的Cl

結(jié)合點(diǎn)2023/10/227高效利尿劑腎小球髓袢降支細(xì)段集合管近曲小管遠(yuǎn)曲小管髓袢升支粗段原尿終尿H2OH2ONaHCO3NaClNa+

NaClK+2Cl-Na+K+2Cl-高效利尿藥—NaCl高效利尿劑2023/10/229作用

利尿作用

擴(kuò)血管作用作用機(jī)制

抑制Na+-K+-2Cl

的同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)減少經(jīng)尿排出增加經(jīng)尿排出2023/10/2210Na+K+Ca++尿量q

尿組成的相對(duì)變化高效利尿劑臨床用途

嚴(yán)重水腫，注意水電解質(zhì)紊亂

急性肺水腫和腦水腫

預(yù)防急性腎功能衰竭，但禁用于無尿的腎衰患者

加速毒物排出2023/10/2211高效利尿劑不良反應(yīng)

耳毒性

高尿酸血癥

低血壓

心率失常

低血鉀高效利尿劑2023/10/2212主要藥物

氯噻嗪（chlorothiazide）

氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide）

氫氟噻嗪（hydroflumethiazide）

芐氟噻嗪（bendroflumethiazide）

環(huán)戊噻嗪（cyclopenthiazide）作用部位

腎小管遠(yuǎn)曲小管2023/10/2213中效利尿藥中效利尿藥2023/10/2214作用

利尿作用

降壓作用

抗利尿作用作用機(jī)理

抑制Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)減少經(jīng)尿排出增加經(jīng)尿排出2023/10/2215Na+K+Ca++尿量q

尿組成的相對(duì)變化中效利尿藥臨床應(yīng)用

各種水腫

高血壓

尿崩癥2023/10/2216中效利尿藥不良反應(yīng)

低血鉀

高尿酸血癥

低血壓

心率失常

高血鈣中效利尿藥2023/10/2217低效能利尿藥主要藥物

氨苯喋啶（triamterene,Dyrenium?）

阿米洛利（amiloride,Midamor?）

螺內(nèi)酯（spironolactone,Aldactone?）作用部位

遠(yuǎn)曲小管及集合管腎上皮細(xì)胞，腔側(cè)的離子通道或醛固酮受體2023/10/2218腎小球髓袢降支細(xì)段集合管近曲小管遠(yuǎn)曲小管髓袢升支粗段原尿終尿NaHCO3NaClNa+

NaClK+2Cl-Na+K+2Cl-醛固酮拮抗藥—阿米洛利—H2O阿米洛利—

H2ONaCl作用機(jī)理

抑制腎上皮鈉離子通道或阻斷醛固酮受體作用特點(diǎn)

與排鉀利尿藥合用，可預(yù)防低血鉀。本類藥品的不良反應(yīng)少2023/10/2220減少經(jīng)尿排出增加經(jīng)尿排出2023/10/2221Na+Ca++尿量q

尿組成的相對(duì)變化K+滲透性利尿（脫水劑）2023/10/2222主要藥物

甘露醇（mannitol）

山梨醇（sorbitol）

高滲葡萄糖（50%glucose）滲透性利尿（脫水劑）2023/10/2223本類藥物的特點(diǎn)

易透過腎小球?yàn)V膜

不易被腎小管重吸收

在體內(nèi)不代謝

不易從血液向組織中轉(zhuǎn)運(yùn)甘露醇mannitol是一種已六醇，藥用20%濃度藥理作用及作用機(jī)制

靜脈給藥—脫水，不從毛細(xì)血管滲入組織

口服給藥—瀉藥

利尿作用稀釋血液→循環(huán)血容量↑→腎小球?yàn)V過率↑→尿量腎小管腔液滲透壓（不重吸收）↑→利尿擴(kuò)張腎血管→腎髓質(zhì)血流量↑→髓質(zhì)間液Na+↓→髓質(zhì)高滲區(qū)滲透壓↓—利尿↑2023/10/2224甘露醇mannitol臨床應(yīng)用

腦水腫、青光眼—術(shù)前降低眼壓，不易進(jìn)入腦組織或眼前房等有屏障的特殊組織，ivgtt—組織脫水、顱內(nèi)壓↓

預(yù)防急性腎功能衰竭在腎小管腔液中發(fā)生滲透作用→水重吸收↓→尿量↑使小管內(nèi)有害物質(zhì)稀釋—保護(hù)腎小管不被壞死—預(yù)防急性腎衰。2023/10/2225甘露醇mannitol不良反應(yīng)

—過性頭痛、眩暈、視力模糊

心功能↓→禁用→循環(huán)血容量↑→心臟負(fù)荷↑2023/10/2226山梨醇sorbitol2023/10/2227用25%濃度是甘露醇的同分異構(gòu)體，作用同甘露醇。在體內(nèi)部分轉(zhuǎn)化為果糖，作用不及甘露醇葡萄糖50%GS

iv.—脫水、利尿作用不持久—代謝可用于腦水腫，急性心衰、急性肺水腫等。2023/10/2228利尿藥的合理臨床應(yīng)用水腫的發(fā)病機(jī)制和臨床癥狀不同，利尿藥的選擇也應(yīng)有所不同。合理應(yīng)用利尿藥不僅能消除水腫，還可避

免利尿藥所致水鹽電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。2023/10/2229利尿藥的合理臨床應(yīng)用心性水腫

對(duì)心性水腫，一是應(yīng)用強(qiáng)心苷消除病因，二是應(yīng)用噻嗪類利尿藥消除水腫，減少血容量、降低衰竭心臟前負(fù)荷，改善心功能。

對(duì)重癥水腫應(yīng)用高效利尿藥，但應(yīng)注意補(bǔ)鉀或加服留鉀利尿藥以防止低血鉀的發(fā)生，并應(yīng)根據(jù)病情調(diào)整給藥劑量，使其利尿速度不超過水腫液進(jìn)入血漿的速度。2023/10/2230利尿藥的合理臨床應(yīng)用高血壓

應(yīng)用利尿藥的目的降低血容量和總外周阻力（早期）降低血管對(duì)縮血管活性物質(zhì)的反應(yīng)（后期）減少水鈉潴留，增強(qiáng)降壓藥的作用（聯(lián)合用藥）

利尿藥是基礎(chǔ)降壓藥

注意對(duì)糖耐量和脂質(zhì)代謝的影響2023/10/2231利尿藥的合理臨床應(yīng)用腎性水腫

急性腎炎性水腫通過低鈉膳食和臥床休息可消除水腫。無特殊需要時(shí)，一般不應(yīng)用利尿藥。

慢性腎炎水腫與血漿中白蛋白丟失過多導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低和腎血流量減少有關(guān)，故應(yīng)以補(bǔ)充白蛋白及限食氯化鈉為主。重度水腫加服氫氯噻嗪并補(bǔ)充鉀鹽，無效時(shí)，改用高效利尿藥并補(bǔ)鉀。2023/10/2232利尿藥的合理臨床應(yīng)用急性腎功能衰謁

對(duì)急性腎衰早期及早應(yīng)用高效利尿藥可通過利尿、增加腎血流量及流速以防止腎小管萎縮和壞死。慢性腎小球腎炎

利尿可減輕水腫，必要時(shí)可用激素和其他藥物治療。急性腎小球腎炎

水腫及少尿輕者不一定要用利尿藥，水腫明顯者用呋塞米（速尿）20～40mg，每日3次，嚴(yán)重的伴有急性腎炎綜合征者可用呋塞米80～200mg加于5％葡萄糖液20m1靜脈注射，也可以在20％甘露醇

250ml中加速尿80～100mg，2023/10/2233利尿藥的合理臨床應(yīng)用肝性水腫

主要是肝硬化引起

肝性水腫多伴有肝內(nèi)壓

力升高、低蛋白血癥和

醛固酮升高，宜先用醛

固酮拮抗藥，而后合用

噻嗪類利尿藥，無效時(shí)，改用高效利尿藥或聯(lián)合

應(yīng)用醛固酮拮抗藥。2023/10/2234利尿藥的合理臨床應(yīng)用急性肺水腫

急性肺水腫在采取綜合治療措施的同時(shí)，靜注呋塞米等高效利尿藥可通過減輕左心負(fù)擔(dān)，迅速消除肺水腫。對(duì)急性肺水腫伴有心源性休克的病人應(yīng)禁用上述藥物。

一般急性肺水腫，屬左心衰竭。都需應(yīng)用快速的強(qiáng)心苷。通過應(yīng)用利尿藥降低血容量，以改善心功能

要注意控制靜脈給藥的速度和量，可通過中心靜脈壓或肺毛細(xì)管楔壓的監(jiān)測(cè)和調(diào)整。2023/10/2235利尿藥的合理臨床應(yīng)用腦水腫

對(duì)腦水腫的治療，除一般治療和病因治療外，主要是在迅速降低顱內(nèi)壓

可用利尿