2019編輯鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院急診科

臨床診療指南技術(shù)操作規(guī)范.doc

Xx醫(yī)院

急診科臨床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范

目錄

第一部分臨床診療指南

第二部分技術(shù)操作規(guī)范

第一部分臨床診療指南

第一章急性顱腦損傷

急性顱腦損傷的現(xiàn)場急救處理

(一)初步檢查

1.頭部傷情:有無頭皮血腫、裂傷、頭皮大面積撕脫、活

動性出血、腦脊液漏、腦

組織溢出、顱骨骨折。

2.生命體征：

(1)呼吸功能：觀察有無發(fā)縉、呼吸急促、缺氧、呼吸

暫停、窒息情況。

(2)循環(huán)功能：有無脈搏細(xì)速、過緩或不齊、低血壓、

休克等征象。

3.其他部位的嚴(yán)重?fù)p傷：如胸腹部及肢體的損傷。

(二)傷情判斷：除呼吸循環(huán)功能外，在顱腦損傷現(xiàn)場的

傷情判斷目前主要是采用臨床

分級結(jié)合格拉斯哥昏迷評分法(GlasgowComaScale,

GCS),將顱腦損傷分為3級。(三)現(xiàn)場搶救：顱腦損傷的

病人急救能否取得效果的關(guān)鍵，在于急救人員能否進(jìn)行正

確和及時的現(xiàn)場搶救，急救人員應(yīng)在快速、簡潔地了解患

者的受傷時間、地點(diǎn)、原因

及過程后，立即對頭部和全身情況的迅速認(rèn)真的檢查，在

綜合病史及初步檢查情況做

出病情判斷后隨即開始現(xiàn)場急救。現(xiàn)場急救的重點(diǎn)是呼吸

與循環(huán)功能的支持，及時糾

正傷后發(fā)生的呼吸暫停與維持血壓的穩(wěn)定?，F(xiàn)場急救順序

為：

1.保持呼吸道通暢：急性顱腦損傷的病人由于多因出現(xiàn)

意識障礙而失去主動清除分

泌物的能力，可因嘔吐物或血液、腦脊液吸入氣管造成呼

吸困難，甚至窒息。故應(yīng)立

即清除口、鼻腔的分泌物，調(diào)整頭位為側(cè)臥位或后仰，必

要時就地氣管內(nèi)插管或氣管

切開，以保持呼吸道的通暢，若呼吸停止或通氣不足，應(yīng)

連接簡易呼吸器作輔助呼吸。

2.制止活動性外出血：頭皮血運(yùn)極豐富，單純頭皮裂傷

有時即可引起致死性外出血，

開放性顱腦損傷可累計(jì)頭皮的大小動脈，顱骨骨折可傷及

顱內(nèi)靜脈竇，同時顱腦損傷

往往合并有其他部位的復(fù)合傷均可造成大出血引起失血性

休克，而導(dǎo)致循環(huán)功能衰

竭。因此制止活動性外出血，維持循環(huán)功能極為重要。現(xiàn)

場急救處理包括：

(1)對可見的較粗動脈的搏動性噴血可用止血鉗將血管

夾閉。

(2)對頭皮裂傷的廣泛出血可用繃帶加壓包扎暫時減少

出血。在條件不允許時，可

用粗絲線將頭皮全層緊密縫合，到達(dá)醫(yī)院后需進(jìn)一步處理

時再拆開。

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(3)靜脈竇出血現(xiàn)場處理比較困難，在情況許可時最好

使傷員頭高位或半坐位轉(zhuǎn)送

到醫(yī)院再做進(jìn)一步處理。

(4)對已暴露腦組織的開放性創(chuàng)面出血可用明膠海綿貼

附再以干紗布覆蓋，包扎不

宜過緊，以免加重腦組織損傷。

3.維持有效的循環(huán)功能：單純顱腦損傷的病人很少出現(xiàn)

休克，往往是因?yàn)楹喜⑵渌?/p>

臟器的損傷、骨折、頭皮裂傷等造成內(nèi)出血或外出血而致

失血性休克引起循環(huán)功能

衰竭。但在急性顱腦損傷時為防止加重腦水腫而不宜補(bǔ)充

大量液體或生理鹽水，因

此及時有效的制血，快速地輸血或血漿是防止休克，避免

循環(huán)功能衰竭的最有效的

方法。

4.局部創(chuàng)面的處理：以防止傷口再污染、預(yù)防感染、減

少或制止出血為原則，可

在簡單清除創(chuàng)面的異物后用生理鹽水或涼開水沖洗后用無

菌敷料覆蓋包扎，并及早

應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素。

5.防止和處理腦疝：當(dāng)患者出現(xiàn)昏迷及瞳孔不等大，則

是顱腦損傷嚴(yán)重的表現(xiàn)，

瞳孔擴(kuò)大側(cè)通常是顱內(nèi)血腫側(cè)，應(yīng)靜推或快速靜脈點(diǎn)滴

（15—30分鐘內(nèi)）20%甘露醇

250毫升，同時用速尿40毫克靜推后立即轉(zhuǎn)送，并注意

在用藥后患者意識和瞳孔的

變化。

轉(zhuǎn)送

（一）轉(zhuǎn)送前的準(zhǔn)備：

1.強(qiáng)調(diào)“急”“快”“救”的原則，特別是對成批傷員的情況。

2.確保轉(zhuǎn)運(yùn)途中搶救器材的齊全和功能完好性，及搶救

藥品的足夠。

3.轉(zhuǎn)送前對病情做正確的評估，對途中可能發(fā)生的變化

應(yīng)有足夠的認(rèn)識，和變化時

的應(yīng)急措施。

4.確保良好的通訊設(shè)施，途中與目的地醫(yī)院保持聯(lián)系，

將病情和搶救信息提前告知，

以便目的地醫(yī)院提前做好搶救準(zhǔn)備。

（二）在轉(zhuǎn)送過程中應(yīng)遵循以下原則：

1.對有嚴(yán)重休克或呼吸困難疑有梗阻者應(yīng)就地就近搶救,

待病情有所穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)送，

切忌倉促搬動及遠(yuǎn)道轉(zhuǎn)送。

2.轉(zhuǎn)送過程中，為防止昏迷病人因誤吸入嘔吐物、血液、

腦脊液引起窒息，應(yīng)將頭

8

轉(zhuǎn)向一側(cè)，對確認(rèn)無頸椎骨折者可托起頸部，另一只手壓

前額使之盡量后仰。必要時

先行氣管插管后再轉(zhuǎn)送。并注意途中隨時清除口腔和呼吸

道的分泌物。

3.對于煩躁不安者，可予以適當(dāng)?shù)乃闹s束，在引起煩

躁的原因未解除前，慎用鎮(zhèn)

靜劑。

4.四肢和脊柱有骨折的病人應(yīng)用硬板擔(dān)架運(yùn)送，在轉(zhuǎn)送

前應(yīng)做適當(dāng)固定，以免在搬

運(yùn)過程中加重?fù)p傷。

5.陪送的醫(yī)護(hù)人員在轉(zhuǎn)送過程中應(yīng)密切注意病人的呼吸、

脈搏及意識的變化，情況

緊急時隨時停車搶救處理。

6.到達(dá)目的醫(yī)院后，陪送的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向接受單位的醫(yī)

護(hù)人員分別詳細(xì)地將所了解

的受傷時間、原因、初步的體檢及診斷、現(xiàn)場和途中的病

情變化以及處理情況。

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第二章出血性休克

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：

1、有原發(fā)病的相應(yīng)病史和體征。

2、出血征象：根據(jù)不同病因表現(xiàn)為咯血、嘔血、便血或

內(nèi)出血（外傷）。

3、有休克征象和急性貧血的臨床表現(xiàn)，且與出血量成正

比。

二、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查特點(diǎn)：

血紅細(xì)胞、血紅蛋白和血細(xì)胞比容在短期內(nèi)急劇降低。

【治療】

1、一般治療：體位、吸氧、保暖、保持呼吸道通暢等。

2、止血：按照不同病因，采取不同止血方法，必要時緊

急手術(shù)治療，以期達(dá)到有效止血目的。肺源性大咯血可用垂體

后葉素10?20u,置于5%葡萄糖液500ml中靜滴，消化性潰

瘍及急性胃粘膜病變所致的上消化道出血可用奧美拉哇40mg

稀釋后靜滴。對肝硬化引起的上消化道出血可用善得寧O.lmg,

加于5%葡萄糖液20?40ml中靜注，每日2次。

3、補(bǔ)充血容量：快速補(bǔ)充等張液體，驗(yàn)血型配同型血備

用，失血量大者應(yīng)補(bǔ)液與輸血雙管齊下。

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第三章過敏性休克

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)

1、由喉頭或支氣管水腫痙攣引起的呼吸道癥狀：胸悶、

氣短、呼吸困難、窒息感、發(fā)組等。

2、循環(huán)衰竭癥狀：心悸、蒼白、出冷汗、四肢厥冷、脈

弱、血壓下降與休克等。

3、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈、乏力、眼花、神志淡漠或煩躁

不安，大小便失禁、暈厥、昏迷、甚至抽搐等。

二、診斷要點(diǎn)：

1、明確的用藥史，或毒蟲刺咬史等。

2、具有上述的臨床表現(xiàn)。

3、過敏實(shí)驗(yàn)：在過敏性休克康復(fù)后，可作皮膚試驗(yàn)以明

確致敏原。

【治療】

一、一般治療

1、立即停用或清除引起過敏性反應(yīng)的物質(zhì)，由皮膚試驗(yàn)

引起的，用止血帶結(jié)扎注射部位的上臂。

2、腎上腺素：立即肌注腎上腺素，最好在原來注射藥物

的部位注射，以減緩致敏藥物的擴(kuò)散。

3、吸氧和維持呼吸道通暢，常規(guī)吸氧，必要時可作氣管

內(nèi)插管可進(jìn)行人工通氣。

4、補(bǔ)充血容量：恢復(fù)和維持足夠的血容量，是搶救過敏

性休克重要的一個環(huán)節(jié)。必要時可作靜脈切開，但輸液速度不

宜過快，過多，以免誘發(fā)肺水腫。

5、腎上腺皮質(zhì)激素：可增強(qiáng)腎上腺素的作用，克服。受

體阻斷，在高濃度時可阻止CAMP分解。成人可用琥珀酸氫

化可的松lOOmg,或相當(dāng)劑量的地塞米松，以50%葡萄糖液

40?50ml稀釋后靜注，必要時重復(fù)注射。

6、血管活性藥物：間羥胺50?100mg,加入500ml液體

中靜滴。

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7、針刺療法：雙側(cè)內(nèi)關(guān)，合谷及人中穴。

二、特殊方法：

1、治療青霉素過敏性反應(yīng)，可用青霉素酶80萬u肌注1

次。

2、鏈霉素過敏反應(yīng)，10%葡萄糖酸鈣溶液，成人一次用

量10?20mL緩慢靜注。

三、休克恢復(fù)期的治療：

應(yīng)用血管收縮藥靜滴的病例，在休克控制后，可逐漸減慢

其滴速，在嚴(yán)密觀察下逐漸停藥，停藥后24小時血仍無波動

者，可認(rèn)為休克治愈，對注射青霉素或含普魯卡因的制劑及長

效青霉素制劑所引起的休克，尤須注意觀察。

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第四章急性呼吸衰竭

【臨床表現(xiàn)】

1.呼吸困難呼吸頻率、節(jié)律、幅度的改變。

2.發(fā)縉中央性發(fā)縉。

3.精神神經(jīng)癥狀精神錯亂、躁狂、昏迷及抽搐。

4.循環(huán)系統(tǒng)改變心動過速、周圍循環(huán)衰竭、心律失常、心

搏停止。

5.消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)肝腎功能損害、胃腸黏膜水腫、

應(yīng)激性潰瘍。

【診斷要點(diǎn)】

1.有引起急性呼吸衰竭的病因：肺實(shí)質(zhì)性病變、肺水腫、

肺血管疾病、胸壁和胸膜疾病、氣道阻塞、神經(jīng)肌肉疾病。

2.急性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)

3.主要依據(jù)血?dú)夥治觯涸诤Ｆ矫?、?biāo)準(zhǔn)大氣壓、靜息狀態(tài)、

呼吸空氣條件下，PaO

2

<60mmHg,伴或不伴PaO

2

>50mmHgo單純PaO

2

<60mmHg為1型呼吸衰竭，伴PaO

2

>50mmHg為II型呼吸衰竭。

【治療】

1.保持呼吸道通暢開放氣道，使用支氣管擴(kuò)張劑。

2.氧療原則保證PaO

2

>60mmHg,或SpO

2

>90%的前提下，盡量減低吸入氧濃度。I型呼吸衰竭高

濃度，II型呼吸衰竭低濃度。鼻導(dǎo)管、面罩氧療。

3.增加通氣量，改善潴留呼吸興奮劑、機(jī)械通氣。

4.病因治療。

5.一般支持療法糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、各種對

癥治療、預(yù)防和治療各種肺動脈高壓、肺心病、肺性腦病、腎

功能不全、消化道功能障礙，特別注意多器官功能障礙綜合征。

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第五章急性左心衰竭

【診斷要點(diǎn)】

1、多有高血壓、冠心病、心瓣膜病、心肌病等病史。

2、突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呈端坐呼吸，常于夜間陣發(fā)性發(fā)

作，大汗淋漓、口唇青紫、面色蒼白、煩躁不安、窒息感、頻

繁咳嗽、喘鳴、咳出粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺水腫及

休克。

3、心界可擴(kuò)大，心率快，奔馬律，兩肺布滿濕羅音及哮

鳴音。

4、X線檢查可見肺門蝴蝶狀陰影向周圍擴(kuò)展。

【鑒別診斷】

支氣管哮喘：多見于青少年，有過敏史，癥狀發(fā)作時雙肺

可聞及典型哮鳴音，咳出白色粘痰后呼吸困難?？删徑?。

【急救處理】

1、半臥位或坐位，下垂雙腿。

2、鼻導(dǎo)管或面罩高流量給氧。

3、嗎啡5?10mg靜滴緩注，可使患者鎮(zhèn)靜，同時可減輕

心臟負(fù)荷。

4、快速利尿：哄塞米20?40mg靜注，于2分鐘內(nèi)推完,

10分鐘起效，可持續(xù)3?4小時，4小時后可重復(fù)。除利尿外,

還可擴(kuò)張靜脈，減輕肺水腫。

5、血管擴(kuò)張劑：

①硝普納：為動、靜脈血管擴(kuò)張劑，劑量12.5?25ug/min

滴入，維持收縮壓lOOmmHg左右。

②硝酸甘油：對本藥的耐受量個體差異大，先以

10ug/min開始，根據(jù)病情調(diào)整劑量。

③酚妥拉明：a-受體阻滯劑，靜脈滴注以O(shè).lmg/min,最

大可增至1.5?2.0mg/min,并監(jiān)測血壓。

6、洋地黃制劑：最適合于有房顫伴有快速心室率并已知

有心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者，首劑：0.4?O.8mg+25%

葡萄糖20ml緩慢靜推，必要時2?4小時后可再給0.2?0.4mg。

7、氨茶堿：對一時尚難肯定為心性或支氣管性哮喘者，

可用氨茶堿0.25g+5%葡萄糖20ml,緩慢靜注（10?15分鐘）

或靜滴。

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第六章急性腎功能衰竭

急性腎衰竭（ARF）是一個由多種病因引起的臨床綜合征,

表現(xiàn)為腎功能急劇壞轉(zhuǎn)，體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸

堿平衡紊亂。

【臨床表現(xiàn)】

一、少尿期：

1.大多數(shù)在先驅(qū)癥狀12—24小時后開始出現(xiàn)少尿（每日

尿量50—400ml）或無尿。一般持續(xù)2—4周。

2.可有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、呃逆、頭昏、頭痛、煩

躁不安、貧血、出血傾向、呼吸深而快、甚至昏迷、抽搐。

3.代謝產(chǎn)物的蓄積：血尿素氮、肌酎等升高。出現(xiàn)代謝性

酸中毒。

4.電解質(zhì)紊亂：可有高血鉀、低血鈉、高血鎂、高血磷、

低血鈣等。尤其是高鉀血癥。嚴(yán)重者可導(dǎo)致心跳驟停。

5.水平衡失調(diào)，易產(chǎn)生過多的水潴溜；嚴(yán)重者導(dǎo)致心力衰

竭，肺水腫或腦水腫。

6.易繼發(fā)呼吸系統(tǒng)及尿路感染。

二、多尿期：

少尿期后尿量逐漸增加，當(dāng)每日尿量超過500ml時，即

進(jìn)入多尿期。此后，尿量逐日成倍增加，最高尿量每日3000

-6000ml,甚至可達(dá)到10000ml以上。在多尿期初始，尿量

雖增多，但腎臟清除率仍低，體內(nèi)代謝產(chǎn)物的蓄積仍存在。約

4—5天后，血尿素氮、肌酎等隨尿量增多而逐漸下降，尿毒

癥癥狀也隨之好轉(zhuǎn)。鉀、鈉、氯等電解質(zhì)從尿中大量排出可導(dǎo)

致電解質(zhì)紊亂或脫水，應(yīng)注意少尿期的高峰階段可能轉(zhuǎn)變?yōu)榈?/p>

鉀血癥。此期持續(xù)1—3周。

三、恢復(fù)期：

尿量逐漸恢復(fù)正常，3—12個月腎功能逐漸復(fù)原，大部分

患者腎功能可恢復(fù)到正常水平，只有少數(shù)患者轉(zhuǎn)為慢性腎功能

衰竭。

【診斷】

引起急性腎功能衰竭的原因(腎前性、腎性、腎后性)

一、急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)

二、急性腎衰竭可根據(jù)數(shù)日至數(shù)周內(nèi)腎小球?yàn)V過功能呈進(jìn)

行性急劇下降，血肌肝每

15

日升高44.2?88.4umol/L(0.5?l.Omg/dl)或24?72h內(nèi)血

肌酎相對升高25%?100%診斷。急性腎小管壞死可以根據(jù)原

發(fā)病史，少尿和尿改變的特點(diǎn)作出診斷。

【治療】

早期

一、治療原發(fā)病

二、盡早適用利尿劑維持尿量：

1.甘露醇12.5?25g靜滴，觀察2小時，無效重復(fù)使用

次。

2.速尿240mg靜脈注射，觀察2小時。無效加倍使用一次。

三、血管擴(kuò)張劑：多巴胺10?20mg,酚妥拉明5?10mg,

加入10%葡萄糖300ml靜滴,15滴/分。

四、上述治療無效，急性腎衰確立，按少尿期處理。

少尿期

一、限制入水量

二、高熱量高必需氨基酸低蛋白飲食

三、糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂

四、保守療法不理想時盡早透析，透析指征：

1.血鉀＞6.5mmol/L；

2.血尿素氮＞28.6mmol/L,或血肌酉干＞530.4umol/L;

3.二氧化碳結(jié)合力vl5mmol/L；

4.少尿期＞72小時；

5.明顯水鈉潴留表現(xiàn)；

6.明顯尿毒癥表現(xiàn)。

多尿期

一、根據(jù)血尿素氮調(diào)整飲食，遞增蛋白質(zhì)攝入量。

二、調(diào)整補(bǔ)充水、電解質(zhì)。

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第七章急性心梗及并發(fā)癥

【診斷要點(diǎn)】

1、了解發(fā)病誘因和先兆癥狀，不穩(wěn)定性心絞痛是常見的

梗死前癥狀。

2、突發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛，可放射至上肢或下頜，持

續(xù)半小時以上，休息或服用硝酸甘油五緩解。

3、老年人癥狀不典型，以呼吸困難、心衰最多見，還可

出現(xiàn)上肢疼痛、惡心嘔吐、心律失常、暈厥等。

4、心電圖改變(導(dǎo)聯(lián)描記)

(1)S-T段抬高型；

①典型改變：ST段抬高弓背向上，病理性Q波,T波早

期高聳，后漸降至倒置。

②動態(tài)變化：a：數(shù)小時內(nèi)可尚無異常，或出現(xiàn)異常高大、

兩肢不對稱的T波；b：數(shù)小時后ST段明顯抬高，弓背向上,

與直立T波連接，數(shù)小時至2日出向病理性Q波，同時R波

減低。

(2)非S-T段抬高型；

①典型改變：

a：無病理性Q波，S-T段壓低NMmm但aVR導(dǎo)聯(lián)(可

有V

1

)ST段抬高，或有對稱性T波倒置，為心內(nèi)膜下心肌梗

死；

b：無病理性Q波，也可無S-T改變，僅有T波倒置。

②動態(tài)變化：

a：先是ST段普遍壓低，繼而T波倒置加深呈對稱型，

不出現(xiàn)Q波，ST段和T波數(shù)日或數(shù)周恢復(fù)；

b：T波改變1?6月內(nèi)恢復(fù)。

(3)定位：前間壁：V

1

V

2

V

3

;前側(cè)壁：V

4

V

5

V

6

;廣泛前壁：V

1

?V

5

；下壁：II、III、avF；高側(cè)壁：I、avL；右心室：右

胸導(dǎo)聯(lián)V

4

R等ST段抬高可供參考。

5、心肌酶譜改變：

(1)肌紅蛋白起病后2h升高，12h達(dá)高峰，24?48h內(nèi)

恢復(fù)正常，敏感度高，特異性不強(qiáng)。

(2)肌鈣蛋白I或T起病后3?4h升高，CTnl于11?

24h達(dá)高峰，7?10天降至正常；CTnT24?48h達(dá)高峰(敏感

指標(biāo))，10?14天降至正常。

17

(3)CK-MB升高，4h內(nèi)升高，16?24h達(dá)高峰，對早期

(<4h)AMI診斷有較重要的價值，CK-MB增高的程度可反

映梗死的程度。

【鑒別診斷】

1、心絞痛：胸痛持續(xù)1?5分鐘或15分鐘內(nèi)，疼痛發(fā)作

頻繁，含服硝酸甘油可緩解，血壓或高或無顯著改變，無心肌

壞死標(biāo)記物，心電圖無改變或暫時性ST-T段和T波變化。

2、急性心包炎：胸痛與發(fā)熱同時出現(xiàn)，呼吸和咳嗽是加

重，可聞及心包磨擦音，心電圖除avR外。其余有ST段弓背

向下型抬高，T波倒置，無異常Q波。

3、急性肺動脈栓塞：有胸痛咯血、呼吸困難和休克，有

右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)，如發(fā)縉、頸靜脈充盈、肝大、下肢

水腫。心電圖：I導(dǎo)S波加深，III導(dǎo)Q波顯著，T波倒置。

4、急腹癥：均有腹痛，需仔細(xì)詢問病史及體格檢查排除

之。

5、主A夾層：胸痛明顯，放射至背、肋、腹、腰及下肢,

兩上肢血壓搏動有明顯差別，無心肌壞死標(biāo)記物升高，可行超

聲、X線或核磁共振檢查。

【并發(fā)癥】

1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：多見于下壁心梗，心臟聽診

可出現(xiàn)收縮中期喀喇音和吹風(fēng)樣收縮期雜音，嚴(yán)重者可發(fā)生心

衰及肺水腫在數(shù)日內(nèi)死亡。

2、心臟破裂：比較少見，多起病后1周內(nèi)出現(xiàn)，多為心

室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心臟壓塞而猝死。

3、栓塞：多見于起病后1?2周，為心室壁或靜脈血栓脫

落所致。

4、心室壁瘤：見于左心室，體檢見心界擴(kuò)大，可聞及收

縮期雜音。心電圖ST段持續(xù)抬高。X線、B超及左心室造影

可見局部心緣突出。

5、心肌梗死后綜合癥：可反復(fù)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸

膜炎、肺炎、有發(fā)熱胸痛等癥狀。

【治療】（急救處理）

1、絕對平臥休息：可給安定5?10mg,肌注；吸氧3?

6L/min,迅速建立靜脈通道。

2、止痛：首選嗎啡5?10mg,肌注，胸痛緩解即刻停藥,

心動過緩者給阿托品0.5mg,靜注。

3、監(jiān)測：心電、血壓、呼吸監(jiān)測；密切觀察心率、心律、

心功能和血壓變化。備除顫儀。

18

4、硝酸甘油早期應(yīng)用：適用于收縮壓N90mmHg,用量

5mg入5%葡萄糖500ml,8?10滴/分，靜滴，下壁心梗可致

低血壓和心動過緩。

6、糾正心律失常：

①室性心律失常：室性早搏首選利多卡因50?lOOmg,

靜注，每5?10分鐘可重復(fù)50mg,直至發(fā)作終止或總量達(dá)

300mg,繼以1?4mg/分的速度維持靜滴，無效者可用心律平

35?75mg于5%葡萄糖20ml中靜注，5?10分中推完，20分

鐘可重復(fù)一次，總量＜300mg。

②緩慢性心律失常：竇緩心率＜50次/分，給阿托品0.5mg,

靜注。

③房性心律失常：

陣發(fā)性室上速：（1）異搏定5mg+5%葡萄糖20ml,緩慢

靜注；（2）心律平70mg+5%葡萄糖20ml,緩慢靜注，無效

時20分鐘后重復(fù)一次；（3）陣發(fā)性房顫和房撲：西地蘭

0.4mg+25%葡萄糖20ml,緩慢靜注，2?4h后可再給，總量

<1.2mg,洋地黃不能轉(zhuǎn)復(fù)者可用異搏定5?10mg+5%葡萄糖

20ml,緩慢靜注。

7、控制休克：根據(jù)休克純屬心源性，抑尚有周圍血管舒

縮障礙或血容量不足等因素，而分別處理。

(1)補(bǔ)充血容量：低右5%?10%葡萄糖靜滴。

(2)升壓藥：多巴胺3?5ug/kg/min,靜滴，或去甲腎上

腺素2?8ug/min,亦可用多巴酚丁胺，起始劑量3?10

ug/kg/mino

(3)血管擴(kuò)張劑：經(jīng)上述處理血壓仍不升，而PCWP增

高，心排血量低或周圍血管顯著收縮以致四肢厥冷并有發(fā)給時,

硝普納15ug/min開始，每5分鐘逐漸增量至PCWP降至15?

18mmHg；硝酸甘油10?20ug/min開始，每5?10分鐘增加

5?10ug/min,直至左室充盈壓下降。

(4)其他：糾酸、避免腦缺血、保護(hù)腎功能等。

8、再灌注治療：

(1)介入治療：1、PTCA；2、支架置入術(shù)。

(2)溶栓療法：(祥見，AMI溶栓治療常規(guī)，)o

(3)緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)。

19

第八章AMI溶栓治療常規(guī)

【適應(yīng)癥】

1、持續(xù)性胸痛超過半小時以上，經(jīng)休息和含服硝酸甘油

癥狀不能緩解；

2、相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.2mv,同時伴

有對應(yīng)性ST段壓低而無寬大Q波出現(xiàn)者；

3、持續(xù)心絞痛發(fā)作6小時以內(nèi)者，或者發(fā)作超過6小時

以上，但患者仍有劇烈胸痛，同時伴有明顯的ECG上ST段

抬高，無明顯Q波出現(xiàn)者。

4、年齡＜70歲；

5、無溶栓及抗凝治療禁忌癥者。

【溶栓治療的禁忌癥】

一、絕對禁忌癥：

1、近期內(nèi)（2周內(nèi)）有活動性出血（胃腸等消化道潰瘍

出血、膽道出血、咳血、痔瘡出血等患者）。

2、近期內(nèi)（2周內(nèi)）做過手術(shù)、活檢、流產(chǎn)、有外傷史

者及不能實(shí)施壓迫的血管穿刺手術(shù)者。

3、近期內(nèi)（2周內(nèi)）有心肺復(fù)蘇（體外心臟按壓、心內(nèi)

注射、氣管插管）。

5、證實(shí)患者有夾層動脈瘤者。

6、有腦血管?。X膜瘤、有出血性腦卒中或半年內(nèi)有缺

血性腦卒中包括TIA）病史者。

7、對擴(kuò)容及升壓藥物無反應(yīng)的休克。

8、妊娠、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、二尖瓣病變伴房顫且高度懷

疑左心腔內(nèi)有血栓者。

9、糖尿病合并有視網(wǎng)膜出血性病變者。

10、出血性疾病或有出血傾向者。

11、有明顯的肝腎功能障礙及進(jìn)展性疾病（如惡性腫瘤）。

二、相對禁忌癥：

1、血小板＜100xl09/L（10萬/mm3）。

2、患者已服用抗凝藥物（如華法令等），但凝血酶原時

間延長不超過正常值3s者。

3、體質(zhì)過度衰弱者。

20

【治療方法及步驟】

一、溶栓術(shù)前處理常規(guī)：

1、描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖。

2、檢查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時間、血型、配血。

3、抽取酶學(xué)血樣，檢查GOT、CPK、LDH、CK-MB、

肌紅蛋白、肌鈣蛋白。

4、抽血測凝血酶原時間、纖維蛋白原、優(yōu)球蛋白溶解時

間。

5、建立靜脈通道，輸入極化液加2?4mg硝酸甘油靜滴。

6、口服阿司匹林0.3g、硝苯叱唳10mg、肝素鈣7500u靜

注。

7、有明顯心動過緩、AVB的患者，應(yīng)準(zhǔn)備好臨時起搏器。

8、備好起搏器、除顫儀以備應(yīng)急使用。

9、對冠狀動脈腔內(nèi)溶栓者，術(shù)前做碘過敏試驗(yàn)，麻醉藥

過敏試驗(yàn)及抗生素過敏試驗(yàn)。

二、給藥法：

1靜脈法：

(2)鏈激酶：與尿激酶用量大致相同。

(3)組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)：以0.75mg/kg,靜

滴90min或80?120mg加入液體中靜滴3h。

2、冠狀動脈腔內(nèi)給藥法：在充分術(shù)前準(zhǔn)備的條件下，生

理鹽水50ml+UK24萬u（或SK25萬u）于lOmin內(nèi)緩慢注入

冠脈內(nèi)，如果再通應(yīng)追加一次。

【溶栓治療后的常規(guī)處理】

1、術(shù)后立即送入CCU病房，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)72h。

2、每30min記錄全導(dǎo)心電圖一次，連續(xù)4次后改為每日

一次，3天后改為每周一次。

3、心肌酶譜：按患者的患病的第8、10、12、14、16、

18、20、22、24h測定CK-MB及CPK共9次。

4、觀察生命體征變化及穿刺部位的出血、皮膚有無淤血

點(diǎn)、有無血尿等。

21

5、藥物治療：

①術(shù)后肝素抗凝5天，一般用肝素800?1000u/h靜滴，

或用肝素鈣7500u,皮下注射，每12h一次。使凝血酶原時間

延長為正常對照值的2倍。5天后改為新抗凝治療或口服華法

令治療3個月，同時服用阿司匹林半年以上。

②術(shù)后起每日口服心痛定10mg,4次/日，消心痛10mg,

4次/日。維持半年以上。

【冠脈再通的指標(biāo)】

采用血液灌注分級評判和無創(chuàng)評定。

1、血液灌注的分級(TIM1分級)：

級：無灌注或梗死遠(yuǎn)端無血流。

I級：造影劑部分穿過梗死區(qū)，梗死相關(guān)血管中充盈不完

全。

n級：部分灌注，造影劑能充盈整段遠(yuǎn)端的冠狀動脈，但

造影劑進(jìn)入或清除的速度均較完全正常的動脈緩慢。

in級：完全灌注，造影劑充盈/清除速度均正常。

凡達(dá)到TiMin級或in級者，可評定為冠脈再通。

2、無創(chuàng)評定指標(biāo)：

(1)胸痛在溶栓過程中迅速緩解或完全消失。

(2)ECG抬高的ST段迅速回降，下降幅度N5O%。

(3)出現(xiàn)在灌注心律紊亂，在輸注溶栓劑的2h之內(nèi)短暫

的加速性自主心律、房室或束支傳導(dǎo)阻滯突然消失，甚至室顫,

在右冠狀動脈閉塞后的再灌注過程中可出現(xiàn)一過性竇性心動過

緩，竇房阻滯或低血壓狀態(tài)。

(4)血清CK-MB酶峰值提前在發(fā)病的14h內(nèi)。

22

第九章心律失常

陣發(fā)性室上性心動過速

【診斷要點(diǎn)】

(2)感心悸、胸悶，發(fā)作較久者可有暈厥，血壓下降。

(3)心率在160?220次/分，勻齊，刺激迷走神經(jīng)多可

立即終止。

(4)心電圖：①出現(xiàn)160?220次/分的P-QRS-T波群，

節(jié)律規(guī)則，P波多數(shù)難以辨

認(rèn)。

②QRS波群形態(tài)一般正常。

【急救處理】

(1)吸氧、鎮(zhèn)靜、心電監(jiān)護(hù)。

(2)刺激迷走神經(jīng)法：①乏氏動作(深呼吸后屏住氣，

用力作呼氣動作)；

②刺激咽喉引吐;

③按摩頸動脈竇(先右后左，各按10?30s,不可同時按

摩

兩側(cè))。

(3)異搏定5mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，心動過速終

止即停注(在心電監(jiān)護(hù)下注射)。

(4)心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，無效時20

分鐘后可重復(fù)一次。

(5)升壓藥阿拉明10?20mg+5%葡萄糖100ml快速靜滴,

使收縮壓升至160mmHg。

(6)伴心衰者，首選西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml緩

慢靜注，無效時2小時后重復(fù)0.2mg。

(7)預(yù)激綜合癥西地蘭禁用。

(8)上述方法無效時用同步電復(fù)律。

心房顫動和心房撲動

【診斷要點(diǎn)】

(1)有心悸、氣急、胸悶感、心室率快時可伴有心衰。

(2)多數(shù)患者有器質(zhì)性心臟病。

23

(3)房顫心律絕對不齊，心音強(qiáng)弱不等；房撲心律規(guī)則

或不規(guī)則，頸靜脈可見撲動波。

(4)心電圖特征：

①房顫：a：P波消失，代以不規(guī)則的f波頻率350?600

次/分；

b：QRS波群形態(tài)正常，R-R絕對不齊；

c：心室率120?160次/分。

②房撲：a：P波消失，代以形態(tài)、間距、振幅相似的鋸

齒形F波；

b：QRS波群形態(tài)正常，R-R勻齊或不齊。

【急救處理】

(1)吸氧、鎮(zhèn)靜、治療原發(fā)病。

(2)伴心功能不全而未用洋地黃、新近發(fā)生的房顫、房

顫發(fā)作頻繁、每次歷時半小時以上，一般用西地蘭0.4mg+25%

葡萄糖20ml緩慢靜注，必要時2?4小時再給0.2?0.4mg,總

量vl.2mg。洋地黃不能轉(zhuǎn)復(fù)者，可用維拉帕米5?10mg+5%

葡萄糖20ml靜注或胺碘酮150mg+5%葡萄糖100ml靜滴，或

心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，在心電監(jiān)護(hù)下使用。

(3)藥物治療無效是用同步直流電復(fù)律。

(4)慢性房顫、不宜復(fù)律而心室律快者，用西地蘭

0.4mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜注，心室率在100次/分左右改

用地高辛口服，心室率＜50次/分可用阿托品提高心率。

(5)服抗凝藥。

陣發(fā)性室性心動過速

【診斷要點(diǎn)】

(1)多發(fā)生于嚴(yán)重的心臟病或洋地黃、奎尼丁、鎖劑中

毒等。

(2)有突發(fā)突止的特點(diǎn)，發(fā)作時有胸悶，心前區(qū)疼痛，

持續(xù)時間長者可出現(xiàn)暈厥、休克、心衰。

(3)心率150?200次/分，心音可以強(qiáng)弱不等，刺激迷

走神經(jīng)無影響。

(4)心電圖：a：連續(xù)3個以上快而寬大畸形的QRS波

群,頻率150?200次/分，

節(jié)律規(guī)則或稍有不齊；

b：P波與QRS波群無關(guān)，可見心室奪獲或室性融合波；

24

C：扭轉(zhuǎn)型室速。

【急救處理】

(1)吸氧、心電血壓監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道，做好除顫及

心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備。

(2)有嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙的室速須立即行同步直流電

轉(zhuǎn)復(fù)(50-150J),恢復(fù)竇性心律后用藥物維持。

(3)藥物治療：

①首選利多卡因50?100mg+5%葡萄糖20ml靜注，無效

時隔5分鐘再用50mg，總量v300mg,恢復(fù)后1?3mg/分靜滴

維持。

②心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，無效時20分

鐘后重復(fù)一次。

(4)扭轉(zhuǎn)型室速用異丙腎上腺素0.5mg+5%葡萄糖250ml

靜滴，轉(zhuǎn)復(fù)后心率控制在90?110次/分，必要是考慮臨時心

臟起搏。電轉(zhuǎn)復(fù)療效不佳可用10%硫酸鎂20?40ml+5%葡萄

糖100ml靜滴,6?8小時重復(fù)1次。

(5)特發(fā)性室速：少見，多為青年患者，異搏定5mg+5%

葡萄糖20ml緩慢靜注。

(6)洋地黃中毒引起的室速：首選苯妥英鈉100mg+注

射用水20ml靜注，必要時5?10分鐘重復(fù)，總量＜500mg,并

補(bǔ)鉀。

(7)病因治療。

II度II型和川度房室傳導(dǎo)阻滯

【診斷要點(diǎn)】

(1)心悸、氣短、頭暈及暈厥、m度房室傳導(dǎo)阻滯可出

現(xiàn)阿-斯綜合癥。

(2)II度AVB有脈搏和心音脫漏，心律不齊。

(3)III度AVB心率慢而規(guī)則，30?40次/分，可聽到大

炮音。

(4)心電圖特征，II度II型AVB,P-R間期固定(正常

或延長)，但有間斷QRS波群脫漏，如房室傳導(dǎo)比例為3:1

或以上，稱高度AVB,QRS波群正?；蛟鰧挕?/p>

【急診處理】

心室率小于40次/分或癥狀較重者選用：

(1)阿托品0.5mg靜注，6?8小時1次，或654-2注射

液5?10mg+5%葡萄糖100ml靜滴，用于急性心梗、低血壓、

心衰或伴室性早搏的心動過緩。

(2)異丙腎上腺素10mg舌下含服，或0.5?lmg+5%葡

萄糖250?500mg靜滴，8?

25

15滴/分，逐漸調(diào)整劑量維持心率60?70次/分。

(3)氫化可的松lOOmg或地米5mg+5%葡萄糖100ml靜

滴，用于急性心肌炎癥或急性心肌缺血引致者。

(4)病因治療。

(5)病情危重者采用人工心臟起搏治療。

26

第十章糖尿病酮癥酸中毒

【診斷要點(diǎn)】

以高血壓和酮癥為特征。即血糖升高，尿糖陽性，尿酮體

強(qiáng)陽性。

血糖一般＞17mmol/L,尿糖陽性，尿酮體強(qiáng)陽性。血?dú)夥?/p>

析、電解質(zhì)、血滲透壓都有相應(yīng)改變。

對于昏迷、酸中毒、失水、休克的患者均應(yīng)想到本病的可

能。

【鑒別診斷】

無糖尿病史者需與急性胃腸炎鑒別。

有糖尿病史者需與糖尿病其它并發(fā)癥鑒別：

1、高滲性昏迷：尿糖陽性、血糖T、血漿滲透壓T、PH正

常、co

2

CP正常。

2、乳酸性酸中毒：尿酮體陽性、PHLCO

2

CP1、血漿滲透壓正常、血乳酸T。

3、低血糖昏迷：尿糖陰性、血糖I。

【急診處理】

一、記出入量每1?2h檢測血糖、尿酮體、尿糖、電解質(zhì)

及CO

2

CPo

二、補(bǔ)液

為首要措施，用生理鹽水，要求在使用胰島素及其發(fā)揮作

用之前，恢復(fù)血容量。

三、胰島素的應(yīng)用

胰島素主要是使血糖、脂肪代謝、酸堿平衡紊亂恢復(fù)正常,

盡可能使其作用平穩(wěn)，減少對患者的危險性。

用法：5u/h靜滴，是血糖下降到13.9mmol/L時改為5%葡

萄糖+胰島素，比例可按3?4g葡萄糖+lu胰島素計(jì)算。

血糖以每小時下降6.1mmol/L為宜。

四、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：

1、補(bǔ)鉀：

隨著補(bǔ)液、胰島素的應(yīng)用，酸中毒的糾正，血鉀迅速下降,

酮癥總體鉀的丟失為300?1000mmol/L。

①于開始治療后4小時，每小時尿量不少于40ml時開始

補(bǔ)鉀

27

②如血糖低于3.0mmol/L,立即補(bǔ)鉀，血鉀達(dá)5.5mmol/L或

每小時尿量少于30ml時，停止補(bǔ)鉀。速度為每小時0.75-

1.5g,濃度不超過0.3%,給予劑量以能使血鉀濃度維持在

4mmol/L左右為度。能口服者，每日3?6g,治療期間應(yīng)密切

觀察血鉀、心電圖，以防高、低血鉀的發(fā)生。

2、補(bǔ)堿

輕癥患者經(jīng)輸液，注射胰島素后，酸中毒逐漸糾正，不必

補(bǔ)堿。

當(dāng)PH<7.1,CO

2

CP<6.7時，給碳酸氫鈉50mmol/L（相當(dāng)于5%碳酸氫鈉

84ml）以蒸鐳水稀釋成1.25%等滲濃度后靜滴。補(bǔ)碳酸氫鈉時,

每給予50mmol/L,同時補(bǔ)充氯化鉀1.5g。

3、補(bǔ)磷、補(bǔ)鎂

出現(xiàn)以下情況考慮補(bǔ)鎂：

①經(jīng)充分補(bǔ)鉀而血鉀仍不上升；

②血鉀已正常，而心電圖異常。

低鎂時給予30%硫酸鎂2.5?3ml肌注，或5%硫酸鎂

25ml靜滴，但需要在心電監(jiān)測下進(jìn)行。

磷酸鉀6?12g靜滴，既補(bǔ)磷又補(bǔ)鉀，但需注意速度過快

可引起低血鈣、低血鎂及高血鉀的發(fā)生。

28

第H—章腦出血

【診斷要點(diǎn)】

中年以上高血壓患者，突然頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體

癱瘓、大小便失禁、錐體束征陽性，應(yīng)考慮本病，輔以頭顱

CT檢查以確診。

【鑒別診斷】

如昏迷嚴(yán)重而神經(jīng)系統(tǒng)局部癥狀不明顯者，應(yīng)與肝昏迷、

尿毒癥昏迷、低血糖昏迷、糖尿病昏迷、藥物或毒物中毒所致

的昏迷相鑒別，需根據(jù)病史及相應(yīng)體征及輔助檢查加以鑒別。

【治療】

防止出血加重，減輕腦水腫和控制過度高血壓是急救治療

的主要環(huán)節(jié)，應(yīng)同時注意改善腦缺氧，積極預(yù)防并發(fā)癥。

一、防止出血加重

①保持安靜，避免長途轉(zhuǎn)送及過多搬動，保持呼吸道通暢,

吸除口腔分泌物及嘔吐物，監(jiān)測血壓。

卡托普利：25?50mg3次/日口服

心痛定片：5?10mg3次/日口服急時可舌下含服

速尿：20?40mg肌注或靜注

利血平：lmg3次/日肌注

二、降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫

20%甘露醇125?250ml,每日2?4次，靜滴（腎功不全

者慎用）也可與速尿交替使用。

地塞米松5?10mg/日，病情危重者慎用。

脫水時注意補(bǔ)鉀，液體量在1500?2500為宜，保證營養(yǎng),

注意水電解質(zhì)和酸堿平衡。

三、改善腦缺氧

保護(hù)腦組織，可輔用能量合劑。

四、加強(qiáng)護(hù)理，保持呼吸道通暢，防治并發(fā)癥。

29

第十二章上消化道出血

【診斷要點(diǎn)】

1、病因診斷：

（1）消化性潰瘍：有潰瘍病史，與HP感染有關(guān)，上腹

周期性、發(fā)作性疼痛，出血后?？删徑?。

(2)炎癥：胃、十二指腸的急性、慢性糜爛性炎癥，可

由復(fù)激素、水楊酸制劑、飲酒等引起。

(3)腫瘤：主要為滲血和間斷性小量出血。

(4)血管性因素：食管、胃底靜脈曲張破裂出血，多由

肝病引起。

(5)全身性疾?。耗懙莱鲅⒁认偌膊?、食管賁門粘膜

撕裂綜合癥。

2、嘔血與黑便：幽門以上出血常先有嘔血，后有黑便；

幽門以下出血多表現(xiàn)為黑便。

3、失血性周圍循環(huán)衰竭：出血量＜400ml一般不引起全身

癥狀，出血量＞1000ml以上可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，有頭暈、出

汗、心悸、暈厥甚至休克。

4、貧血及血常規(guī)變化：失血性貧血，出血早期表現(xiàn)不明

顯，出血3?4小時以上出現(xiàn)貧血。

5、發(fā)熱：主要與周圍循環(huán)衰竭有關(guān)，表現(xiàn)為低熱。

6、氮質(zhì)血癥：大量血液蛋白質(zhì)的分解產(chǎn)物在腸道吸收，

表現(xiàn)為腸源性氮質(zhì)血癥。

【鑒別診斷】

1、咯血：多為鮮紅色，泡沫樣，混有痰液，伴有咽癢、

咳嗽，大便正常，多有肺或心臟病史，咯血量一般較少。

2、鼻咽、口腔出血：行鼻鏡及口腔檢查。

【急救處理】

1、觀察生命體征，平臥位，活動性出血期間禁食。

2、建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量。補(bǔ)液、輸血。

3、止血：

(1)食管胃底靜脈曲張破裂大出血止血措施：

①垂體后葉素0.2?0.4u/次，持續(xù)靜滴12?14小時，可加

硝酸甘油0.2ug/Kg/min,15?20滴/min,冠心病者忌用。

②生長抑素：施他寧250ug靜注，繼以250ug/h持續(xù)靜注,

連續(xù)36?48h。

30

③氣囊壓迫止血：藥物不能控制時暫時止血用。

④內(nèi)鏡治療：對胃內(nèi)出血灶進(jìn)行電凝，激光及噴灑止血藥,

局部出血灶用1:10000腎上腺素注射。

⑤外科手術(shù)治療。

(2)非靜脈曲張所致消化道出血，大多為潰瘍?。?/p>

①抑酸藥：西咪替丁每次200?400mg靜滴，每6小時一

次，或法莫替丁每次20mg,12小時一次靜注。奧美拉嘎

40mg,每12小時一次，可靜脈推注或滴注。

②內(nèi)鏡治療：同靜脈曲張所致消化道出血。

③手術(shù)治療指征：

A、大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無效；

B、急性穿孔；

C、瘢痕性幽門梗阻；

D、胃潰瘍疑有癌變；

E、正規(guī)治療無效的頑固性潰瘍。

31

第十三章癲癇持續(xù)狀態(tài)

癲癇持續(xù)狀態(tài)是指癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識尚未完全恢復(fù)又

頻繁再發(fā)，或癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上不自行停止。

【臨床表現(xiàn)】

癲癇的臨床發(fā)作形式繁多，以全身強(qiáng)直-陣?yán)钚园l(fā)作為主。

按其發(fā)展過程可分:

1.先兆期約半數(shù)患者有先兆，常見的先兆為特殊感覺性的

幻視、幻嗅、眩暈，一般感覺性的肢體麻木、觸電感，內(nèi)臟感

受性的如腹內(nèi)氣體上升或熱血上涌感，運(yùn)動性的如頭眼向一側(cè)

斜視，精神性的如恐怖感、奇異感等。

2.痙攣期繼先兆期后，隨即意識喪失，進(jìn)入痙攣發(fā)作期。

表現(xiàn)為突然尖叫一聲，跌倒在地，全身肌肉強(qiáng)直，上肢伸直或

屈曲，手握拳，下肢伸直，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)或后仰，眼球向上凝視。

呼吸肌強(qiáng)直或呼吸暫停，面唇紫縉。瞳孔散大，對光反射消失。

唇、舌或口腔黏膜有咬傷。持續(xù)約20分鐘，進(jìn)入陣攣期，全

身肌肉呈節(jié)律性抽搐，頻率開始較快，隨之逐漸減慢，隨最后

一次痙攣后抽搐停止。持續(xù)約一分鐘。

3.昏睡期抽搐停止后患者進(jìn)入昏睡、昏迷狀態(tài)，然后逐

漸清醒，部分患者在清醒過程中有精神行為異常，表現(xiàn)為掙扎、

抗拒、躁動不安，醒后除先兆外，對發(fā)作過程不能回憶，并可

感到頭痛、全身乏力、疼痛、嘔吐等。

有些患者在一次發(fā)作之后意識尚未恢復(fù)又連續(xù)多次發(fā)作，

稱全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作（大發(fā)作）持續(xù)狀態(tài)。

另外還有失神發(fā)作、簡單部分性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作及

功能性部分性發(fā)作等類型。

【診斷要點(diǎn)】

根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和病史。

1.腦電圖檢查，主要的癲癇波為棘波、尖波、棘（尖）

慢波、高度失律和其他發(fā)作性節(jié)律波等。

2.排除其他發(fā)作性疾病。

【鑒別診斷】

1.暈厥：是短暫性的全腦灌注不足導(dǎo)致短時間意識喪失

和跌倒，偶可引起肢體強(qiáng)直陣攣性抽動或尿失禁，特別是阻止

患者跌倒而加重灌注不足時。有些患者可有久站、劇痛、見血

和情緒激動等誘因，或因排尿、咳嗽、憋氣等誘發(fā)。常有頭暈、

惡心、眼前發(fā)黑和無力等先兆，跌倒較緩慢，面色蒼白、出汗,

有時脈搏不規(guī)則。單純性暈厥發(fā)生于

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直立位和坐位，臥位出現(xiàn)發(fā)作提示癲癇發(fā)作。暈厥引起的

意識喪失及少超過15秒，以意識迅速恢復(fù)并完全清醒為特點(diǎn),

不伴有發(fā)作后意識模糊，除非腦缺血時間長。這種循環(huán)系統(tǒng)事

件具有自限性，無須抗癲癇藥治療。

2.假性癲癇發(fā)作：如痣病性發(fā)作，可有運(yùn)動、感覺和意

識模糊等類似癲癇發(fā)作癥狀，常有精神誘因，具有表演性，視

頻腦電有助于鑒別。

3.發(fā)作性睡?。嚎梢疴У?，易誤認(rèn)為癲癇。根據(jù)突然

發(fā)作的不可抑制的睡眠、睡眠癱瘓、入睡前幻覺及可喚醒等可

以鑒別。

4.低血糖癥：血糖水平低于2mmol/L時可產(chǎn)生局部癲癇

樣抽動或四肢強(qiáng)直性發(fā)作，伴意識喪失，常見于0細(xì)胞瘤或長

期降糖治療的2型糖尿病者，病史有助于診斷。

【急診治療】

一般治療：平臥位，松解衣領(lǐng)，褲帶，取下假牙，頭偏向

一側(cè)，清除口和鼻腔的分泌物，吸氧。抽搐時用紗布裹壓舌板

放入上下臼齒之間，以防舌咬傷，閉口時，切勿強(qiáng)力撬開，輕

按四肢。

1.迅速控制抽搐：

1）地西泮：10?20mg靜注，速度3?5mg/min,15min后

可重復(fù)給藥。也可用20?50mg加入5%葡萄糖500ml中靜滴。

2）苯巴比妥鈉：0.1?0.2g肌注。

3）丙戊酸鈉：5?15mg/kg稀釋后靜注，3?5min,每日可

重復(fù)2次。

4）異戊巴比妥鈉：0.5mg加入5%葡萄糖20ml中靜注，

速度不超過O.lmg/min。

5）氯硝西泮：1?4mg緩慢靜注。

6）水合氯醛：1%溶液20?30ml加入等量生理鹽水保留灌

腸。

7）勞拉西泮：次小于5mg,靜注，于2min內(nèi)注入。

8）利多卡因：首次lOOmg,靜注，以后2?4mg/kg.d靜脈

滴注，用于地西泮無效者，能迅速控制發(fā)作。

2.對癥治療：防治腦水腫及控制感染等。

3.病因治療

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【診斷要點(diǎn)】

第十四章小兒高熱驚厥

1.多見于6個月至3歲的嬰幼兒，4-5歲以上少見。

2.突然高熱，24h內(nèi)體溫達(dá)39攝氏度以上。

3.驚厥常呈全身性(也有伴身性)抽搐，并伴有意識喪失,

發(fā)作時間短，數(shù)秒至數(shù)分鐘。其前后意識清楚，無神經(jīng)系統(tǒng)陽

性體征。

4.各種非中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性感染發(fā)熱均可引起，尤以急

性上呼吸道感染多見。

【急救處理】

1.保持呼吸道通暢，頭側(cè)位。用牙墊防止舌咬傷。必要時

吸氧。

2.止驚：以下藥物可交替使用。

(1)地西泮(安定)為首選。劑量為每次0.25-0.5mg/kg,

緩慢靜脈注射，不超過Img/min,最大劑量10mg/次，5min內(nèi)

生效。

(2)每次10%水合氯醛50mg/kg,加1-2倍生理鹽水保

留灌腸。

(3)每次苯巴比妥鈉5-10mg/kg肌肉注射。新生兒用量

要減少，以免引起呼吸抑制。

(4)針刺：人中，百會，合谷穴。

3.降溫

(1)物理降溫：冰袋或冷濕毛巾置額部或枕部；30%-50%

乙醇擦浴(頸部，腋下，腹股溝和四肢)；冷生理鹽水灌腸，

嬰兒每次100-300ml,兒童300-500mlo

(2)藥物降溫：3個月以內(nèi)嬰兒一般不用藥物降溫。對

乙酰氨基酚(撲熱息痛)不良反應(yīng)少，對胃無刺激。劑量每次

10-15mg/kg,每次4-6hl次，每日可用2-3次。泰諾，百服寧

主要成分為對乙酰氨基酚。年長兒可選用柴胡或安痛定注射退

熱。

4.病因治療

如有2次以上發(fā)作或有家族史應(yīng)做腦電圖進(jìn)一步檢查。

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第十五章急性中毒的診療原則

【初步診斷】

在采取急救措施的同時應(yīng)盡早掌握中毒的時間、毒物的種

類、中毒的途徑，初步估計(jì)毒物的劑量以及病人中毒前后的情

況。治療中密切觀察病人的體溫、血壓、脈搏、呼吸及意識的

變化，注意瞳孔的大小及對光反應(yīng)，查看皮膚的溫度、濕度及

色澤，觀察有無腹部陽性體征，大小例是否失禁，有無肌肉顫

動或痙攣，以協(xié)助判斷病情。必要時需通過血、尿、糞、嘔吐

物等鑒定毒物，以例進(jìn)一步確診。

【急救原則】

（一）清除毒物、減少毒物吸收將病人移離毒物污染場地,

尤其是氣體毒物經(jīng)呼吸道進(jìn)入人體時更為重要。毒物污染的衣

物要立即脫掉，并用清水洗拭接觸毒物的皮膚。經(jīng)消化道中毒

者，如果毒物屬強(qiáng)酸、強(qiáng)堿類，則不宜洗胃。強(qiáng)酸中毒者以服

用氫氧化鋁膠或鎂乳60ml等弱堿性藥物中和毒物。但忌用碳

酸氫鈉，因?yàn)檫@類溶液遇酸可形成碳酸，產(chǎn)生二氧化碳，可使

病人胃內(nèi)脹氣。強(qiáng)堿中毒者以服用食醋或5%醋酸等弱酸性藥

物中和毒物，但碳酸鹽類中毒時忌用醋酸類。無論是強(qiáng)酸或強(qiáng)

堿類中毒均可服用加水雞蛋清、牛奶或植物油200ml左右，

此三種液體既可稀釋毒物又可保護(hù)胃腸道粘膜。

非腐蝕性毒物經(jīng)消化道進(jìn)入人體者應(yīng)立即引吐或洗胃。根

據(jù)毒物的種類，洗胃液中可酌加解毒劑，如安眠藥、磷化鋅、

安妥中毒可配成1：5000高鎰酸鉀溶液，有機(jī)磷類殺蟲劑中毒

（敵百蟲除外），擬除蟲菊酯類殺蟲劑中毒可配成2%碳酸氫

鈉溶液洗胃。無特殊解毒藥者，清水洗胃后可從胃管注入萬能

解毒劑20g,內(nèi)含揉酸、氧化鎂、活性炭，能起到中和、氧化、

吸附或沉淀毒物的作用。

為促使毒物由消化道排泄，于洗胃和灌入萬能解毒劑之后

再從胃管注入50%硫酸鎂50ml導(dǎo)瀉，但磷化鋅殺鼠藥中毒不

用鎂類瀉劑，因其與磷化鋅可生成鹵堿類有毒物質(zhì)，可以服用

液體石蠟30mL但忌用植物油。

為提高洗胃的效果，需掌握以下要領(lǐng)：

1.胃管選擇成人最好用22號漏斗式洗胃器皮球以下的長

管，為防止洗胃管口被食物殘?jiān)枞?，可于進(jìn)胃的管口附近交

錯制孔2?3個。胃管與吸引器膠管相連的金屬接管直徑應(yīng)大

于0.5cm,以保持洗胃過程中管道通暢。

2.胃管置入經(jīng)口或鼻腔均可插入胃管，經(jīng)鼻腔置入胃管者

與氣管插管等其他急救措施不相干擾。成人胃管經(jīng)鼻腔入胃的

長度應(yīng)掌握在60cm左右。當(dāng)賁門高度痙攣，插入胃

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管困難時應(yīng)立即請外科協(xié)助胃造痿，建立洗胃通道。

3.病人頭位患者頭稍低，以偏向一側(cè)為宜，可避免嘔吐物

反流或洗胃液被吸入氣道。

4.洗胃液的溫度以微溫為宜，若太涼易刺激胃腸蠕動，促

使毒物向腸腔移動，不利于洗出毒物。若太熱，則使胃腸粘膜

血管擴(kuò)張，促使毒物被吸收。

5.洗胃液量每次灌注洗胃液量以500ml左右為宜，若注入

胃內(nèi)洗液量過多，不僅易促使毒物下流，還可導(dǎo)致急性胃擴(kuò)張

或洗液反流進(jìn)入呼吸道。若液量過少，不易清洗徹底，還延長

了完成洗胃的時間。抽吸洗胃液時要控制負(fù)壓不要過大，否則

會損傷胃粘膜，造成胃出血。灌入及抽吸時應(yīng)掌握先吸出后灌

入、快入快出、出入量基本相等原則，一直洗到使胃液干凈無

味為止，一般藥物中毒總液胃液量約10000?20000ml即可，

有機(jī)磷酸酯類中毒則需要洗得更徹底，中等量以上中毒者應(yīng)洗

30000?50000mL洗得不滿意時還需酌情加量。

（二）應(yīng)用特殊解毒劑某些毒物有特效的解毒劑，比如有

機(jī)磷酸酯類中毒可用阿托品對抗蓄積的乙酰膽堿，用解磷定類

藥物恢復(fù)膽堿酯酶的活力。亞硝酸鈉鹽中毒時可用1%美藍(lán)糾

正其化學(xué)性紫結(jié)。種或汞中毒可用二疏基丙醇解毒。但不少毒

物并無特殊解毒劑，主要依靠一般急救措施。

（三）全身支持治療對于重癥急性中毒者要注意心、肺、

腎功能的變化。若出現(xiàn)循環(huán)衰竭應(yīng)酌情應(yīng)用升壓藥，有心衰時

應(yīng)用洋地黃制劑。若有呼吸衰竭時也應(yīng)及時予以糾正。還要注

意防治肺水腫或腦水腫，糾正電解質(zhì)及酸堿失衡。由安眠藥中

毒所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制可用美解眠等中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑。

適當(dāng)予以抗生素預(yù)防肺部、尿路等臟器感染。增加危重病人的

護(hù)理，注意保溫，防止發(fā)生褥瘡。

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第十六章急性酒精中毒

【診斷】

1、有飲酒史；

2、呼出氣及嘔吐物有濃烈的酒精味；

3、面紅、脈緩、惡心嘔吐、語無倫次，或激動不安，或

昏睡。

4、血清乙醇濃度＞200mg/L。

【鑒別診斷】

昏睡者須排除：鎮(zhèn)靜安眠藥中毒、阿片中毒、CO中毒、

低血糖、肝性腦病、腦外傷、腦血管意外。

【治療】

1、保暖吸氧，必要是催吐或洗胃；

2、監(jiān)測呼吸、脈搏、血壓、肝腎功、電解質(zhì)及血?dú)夥治?/p>

3、補(bǔ)足血容量：糖鹽水1000ml；

4、催醒：

①納洛酮0.4?0.8mg,靜注；

②5%葡萄糖500ml+納洛酮2.0mg,靜滴重復(fù)至清醒；

5、加速乙醇氧化：

①10%葡萄糖500ml+維生素C3.0+胰島素10u+10%氯化

鉀10ml,靜滴；

②5%葡萄糖500ml+維生素C2.0+維生素B

6

0.2,靜滴；

③維生素B

1

100mg,肌注；

④煙酸lOOmg,肌注；

6、狂躁者：氯丙嗪25mg,肌注；

7、必要時血液透析；

8、預(yù)防肺炎靜滴抗生素；

9、密切觀察可能誘發(fā)的疾病并予處理，如心肌梗塞、腦

血管意外、消化道出血、急性胰腺炎、酮癥酸中毒、急性腎衰

竭等。

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第十七章急性巴比妥類中毒

【診斷】

1、有自服、誤服巴比妥類藥物史；

2、呼吸淺慢、脈細(xì)弱、血壓下降、瞳孔縮小、肌張力減

弱、意識障礙；

3、毒物分析可確診。

【鑒別診斷】

須排除其他原因所致的昏迷。

【治療】

1、清除毒物：10000?20000ml清水反復(fù)洗胃；

2、監(jiān)測心電、血壓、呼吸、脈搏、肝腎功、血?dú)夥治龅?

3、持續(xù)吸氧，保持呼吸道通暢，呼吸衰竭者立即氣管插

管，應(yīng)用簡易呼吸器或呼吸機(jī);

4、促進(jìn)毒物排出：

①等滲鹽水3000?4000ml,靜滴；

②20%甘露醇250mL靜滴，2次/日；

③5%葡萄糖500ml+速尿20?60mg,靜滴；

④5%碳酸氫鈉200ml,靜滴。

5、促醒藥及中樞興奮劑：

①納洛酮0.4?0.8mg,靜注，每30?45min一次，至神

志清楚。

②美解眠50mg,肌注或靜注；

③尼可剎米3?5支，靜注。

6、血壓下降及循環(huán)衰竭者及時應(yīng)用血管活性藥物；

7、抗感染、維持水電解質(zhì)酸堿平衡；

8、預(yù)防心力衰竭、腦水腫等；

9、必要時行血液灌流或血液透析。

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第十八章急性苯二氮卓類中毒

【診斷】

1、有自服、誤服該類藥物史；

2、舌強(qiáng)、構(gòu)音困難、眼球震顫、瞳孔縮小、呼吸淺慢、

心跳緩弱、血壓下降、意識障礙；

3、毒物分析可確診。

【鑒別診斷】

昏迷者須排除酒精中毒、阿片中毒、抗抑郁藥中毒等。

【搶救治療】

1、洗胃:10000?20000ml清水反復(fù)洗胃；

2、加速毒物排出：

①20%甘露醇250ml,靜滴,2次/日;

②速尿20?60mg,靜滴。

3、低血壓是擴(kuò)容及血管活性藥物：

①0.9%生理鹽水及5%葡萄糖1000-2000ml,2小時內(nèi)靜

滴完；

②多巴胺、正腎素維持收縮壓在90mmHg以上。

4、解毒藥：氟馬西尼0.2mg入壺，病情無好轉(zhuǎn)時可重復(fù)

使用0.1?02mg，總量不超過2mg；

5、預(yù)防肺炎靜滴抗生素；

6、心律失常時給予抗心律失常藥；

7、監(jiān)測水、電解質(zhì)、酸堿平衡以及肝腎功；

8、必要時行血液灌流或血液透析。

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第十九章滅鼠藥中毒

【診斷】

1、有滅鼠藥接觸史或有誤服、自服史。

2、根據(jù)臨床表現(xiàn)：

①氟乙酰胺：服藥后半小時以上出現(xiàn)四肢抽搐，意識障礙;

②敵鼠鈉：服藥后3?7天出現(xiàn)不同程度的出血癥狀，重

者昏迷；

③毒鼠強(qiáng)：服藥后半小時以內(nèi)發(fā)生強(qiáng)烈驚厥，意識障礙。

【鑒別診斷】

須排除有機(jī)磷中毒、急