醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范1范圍本標準規(guī)定了醫(yī)院感染監(jiān)測的管理與要求、監(jiān)測方法及醫(yī)院感染監(jiān)測質(zhì)量保證。本標準適用于醫(yī)院和婦幼保健院。有住院床位的其他醫(yī)療機構(gòu)參照執(zhí)行。2規(guī)范性引用文件下列文件中的條款通過本標準的引用而成為本標準的條款。凡是標注日期的引用文件，其隨后所有的修改（不包括勘誤內(nèi)容）或修訂版均不適用于本標準，然而，鼓勵根據(jù)本標準達成協(xié)議的各方研究是否可使用這些文件的最新版本。凡是不注明日期的引用文件，其最新版本適用于本標準。國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范（試行）衛(wèi)生部2006年國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案衛(wèi)生部2006年3術語和定義3.1醫(yī)院感染監(jiān)測nosocomialinfectionsurveillance長期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測結(jié)果報送和反饋給有關部門和科室，為醫(yī)院感染的預防、控制和管理提供科學依據(jù)。3.2患者日醫(yī)院感染發(fā)病率nosocomialinfectionincidenceperpatient-day是一種累計暴露時間內(nèi)的發(fā)病密度，指單位住院時間內(nèi)住院患者新發(fā)醫(yī)院感染的頻率，單位住院時間通常用1000個患者住院日表示。3.3全院綜合性監(jiān)測hospital-widesurveillance連續(xù)不斷地對所有臨床科室的全部住院患者和醫(yī)務人員進行醫(yī)院感染及其有關危險因素的監(jiān)測。3.4目標性監(jiān)測targetsurveillance針對高危人群、高發(fā)感染部位等開展的醫(yī)院感染及其危險因素的監(jiān)測，如重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染監(jiān)測、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測、手術部位感染監(jiān)測、抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥性監(jiān)測等。3.5抗菌藥物antimicrobialagents具殺菌或抑菌活性、主要供全身應用（含口服、肌肉注射、靜脈注射、靜脈滴注等，部分也可以用于局部）的各種抗生素、磺胺類、咪唑類、硝咪唑類、喹諾酮類、呋喃類等化學藥物。通常不包括抗寄生蟲藥物、抗病毒藥物、抗結(jié)核藥物和局部使用抗菌藥物等。

3.6抗菌藥物使用率usagerateofantibiotic

出院患者中使用抗菌藥物的比率。

3.7抗菌藥物使用劑量doseofantibioticuse

住院患者抗菌藥物的每日使用量。

3.8規(guī)定日劑量頻數(shù)（DDD頻數(shù)）numberofDefinedDailyDose

為某一抗菌藥物的總消耗量除以該藥的規(guī)定日劑量。

4監(jiān)測的管理與要求

4.1醫(yī)院應建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測與通報制度，及時診斷醫(yī)院感染附錄A

（規(guī)范性附錄）

醫(yī)院感染暴發(fā)報告表

□初次□訂正A.1開始時間：年月日*至年月日

A.2發(fā)生地點：醫(yī)院（婦幼保健院）病房（病區(qū)）

A.3感染初步診斷：；*醫(yī)院感染診斷：

A.4可能病原體：；*醫(yī)院感染病原體：

A.5累計患者數(shù)：例，*感染患者數(shù)：例

A.6患者感染預后情況：痊愈例，正在治療例，病危例，死亡例

A.7可能傳播途徑：呼吸道（）、消化道（）、接觸傳播（）、血液體液（）、醫(yī)療器械（侵入性操作）（）、不明（?）；*傳播途徑：

A.8可能感染源：患者、醫(yī)務人員、醫(yī)療器械、醫(yī)院環(huán)境、食物、藥物、探視者、陪護者、感染源不明。*感染源：

A.9感染患者主要相同臨床癥狀：

A.10醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學主要監(jiān)測結(jié)果：

A.11感染患者主要影像學檢查結(jié)果（X光、CT、MRI、B超）：

A.12感染患者主要病原學檢查結(jié)果（涂片革蘭染色、培養(yǎng)、病毒檢測結(jié)果、血清學檢查結(jié)果、同源性檢查結(jié)果等）：

A.13暴發(fā)的詳細描述（主要包括暴發(fā)開始時間、地點、罹患情況、主要臨床表現(xiàn)與實驗室檢查結(jié)果、調(diào)查處置經(jīng)過與效果、暴發(fā)原因初步分析、*需要總結(jié)的經(jīng)驗等）：報告單位：填表人：報告日期：聯(lián)系人電話（手機）：

詳細通訊地址與郵政編碼：填表注意事項：分初次報告和訂正報告，請標明并逐項填寫，帶*號的內(nèi)容供訂正報告時填寫。暴發(fā)事件的詳細描述本表不夠時可另附紙?zhí)顚?。附錄B

(規(guī)范性附錄)

全院綜合性監(jiān)測B.1監(jiān)測對象住院患者（監(jiān)測手術部位感染發(fā)病率時可包括出院后一定時期內(nèi)的患者）和醫(yī)務人員。

B.2監(jiān)測內(nèi)容（最小數(shù)據(jù)量要求）

B.2.1基本情況：監(jiān)測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期、住院天數(shù)、住院費用、疾病診斷、疾病轉(zhuǎn)歸（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他）、切口類型（清潔切口、清潔-污染切口、污染切口）。

B.2.2醫(yī)院感染情況：感染日期、感染診斷、感染與原發(fā)疾病的關系（無影響、加重病情、直接死亡、間接死亡）、醫(yī)院感染危險因素（中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、放射治療、抗腫瘤化學治療、免疫抑制劑）及相關性、醫(yī)院感染培養(yǎng)標本名稱、送檢日期、病原體名稱、藥物敏感試驗結(jié)果。

B.2.3監(jiān)測月份患者出院情況：按科室記錄出院人數(shù)，按疾病分類記錄出院人數(shù)，按高危疾病記錄出院人數(shù)，按科室和手術切口類型記錄出院人數(shù)；或者同期住院患者住院日總數(shù)。

B.3監(jiān)測方法宜采用主動監(jiān)測，感染控制專職人員主動、持續(xù)地對調(diào)查對象的醫(yī)院感染發(fā)生情況進行跟蹤觀察與記錄。

B.3.1各醫(yī)院應建立醫(yī)院感染報告制度，臨床科室醫(yī)師應及時報告醫(yī)院感染病例。

B.3.2各醫(yī)院應制定符合本院實際的、切實可行的醫(yī)院感染監(jiān)測計劃并付諸實施。

B.3.3專職人員應以查閱病歷和臨床調(diào)查患者相結(jié)合的方式調(diào)查醫(yī)院感染病例。

B.3.4醫(yī)院感染資料的來源，包括以患者為基礎和以實驗室檢查結(jié)果為基礎的信息。

B.4資料分析

B.4.1醫(yī)院感染發(fā)病率

醫(yī)院感染（例次）發(fā)病率＝×100%……（式B.1）

觀察期間危險人群人數(shù)以同期出院人數(shù)替代。

B.4.2日醫(yī)院感染發(fā)病率

日醫(yī)院感染（例次）發(fā)病率＝×1000‰……（式B.2）

B.5總結(jié)和反饋結(jié)合歷史同期和上月醫(yī)院感染發(fā)病率資料，對資料進行總結(jié)分析，提出監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)問題，報告醫(yī)院感染管理委員會并向臨床科室反饋監(jiān)測結(jié)果和分析建議。?

附錄C

（規(guī)范性附錄）

手術部位感染監(jiān)測C.1監(jiān)測對象被選定監(jiān)測手術的所有擇期和急診手術患者。

C.2監(jiān)測內(nèi)容

C.2.1基本資料監(jiān)測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、調(diào)查日期、疾病診斷、切口類型（清潔切口、清潔-污染切口、污染切口）。

C.2.2手術資料手術日期、手術名稱、手術腔鏡使用情況、危險因素評分標準（見表C.1，包括手術持續(xù)時間、手術切口清潔度分類、美國麻醉協(xié)會（ASA）評分（見表C.2）、圍手術期抗菌藥物使用情況、手術醫(yī)師。

C.2.3手術部位感染資料感染日期與診斷、病原體。

C.3監(jiān)測方法

C.3.1宜采用主動的監(jiān)測方法；也可專職人員監(jiān)測與臨床醫(yī)務人員報告相結(jié)合；宜住院監(jiān)測與出院監(jiān)測相結(jié)合。

C.3.2每例監(jiān)測對象應填寫手術部位感染監(jiān)測登記表。

表C.1危險因素評分標準

危險因素評分標準分值手術時間（h）≤75百分位數(shù)0

＞75百分位數(shù)1切口清潔度清潔、清潔—污染0

污染1ASA評分Ⅰ、Ⅱ0

Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1表C.2ASA評分表

分級分值標準I級1健康。除局部病變外，無全身性疾病。如全身情況良好的腹股溝疝。II級2有輕度或中度的全身疾病。如輕度糖尿病和貧血，新生兒和80歲以上老年人。III級3有嚴重的全身性疾病，日?；顒邮芟蓿磫适Чぷ髂芰ΑＨ缰匕Y糖尿病。IV級4有生命危險的嚴重全身性疾病，已喪失工作能力。V級5病情危急，屬緊急搶救手術。如主動脈瘤破裂等。C.4資料分析

C.4.1手術部位感染發(fā)病率手術部位感染發(fā)病率＝×100%……（式C.1）

C.4.2不同危險指數(shù)手術部位感染發(fā)病率

某危險指數(shù)手術感染發(fā)病率＝×100%……（式C.2）

C.4.3外科醫(yī)師感染發(fā)病專率

C.4.3.1外科醫(yī)師感染發(fā)病專率

某外科醫(yī)師感染發(fā)病專率＝×100%……（式C.3）

C.4.3.2不同危險指數(shù)等級的外科醫(yī)師感染發(fā)病專率

某醫(yī)師不同危險指數(shù)感染發(fā)病專率=×100%……（式C.4）

C.4.3.3平均危險指數(shù)

平均危險指數(shù)＝……（式C.5）

C.4.3.4醫(yī)師調(diào)正感染發(fā)病專率

醫(yī)師調(diào)正感染發(fā)病專率＝……（式C.6）

C.5總結(jié)和反饋結(jié)合歷史同期資料進行總結(jié)分析，提出監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)問題，報告醫(yī)院感染管理委員會，并向臨床科室反饋監(jiān)測結(jié)果和建議。

附錄D

（規(guī)范性附錄）

成人及兒童重癥監(jiān)護病房（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測D.1ICU感染

指患者在ICU發(fā)生的感染，即患者住進ICU時，該感染不存在也不處于潛伏期；患者轉(zhuǎn)出ICU到其它病房后,48h內(nèi)發(fā)生的感染仍屬ICU感染。

D.2監(jiān)測對象ICU患者。

D.3監(jiān)測內(nèi)容

D.3.1基本資料監(jiān)測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、疾病轉(zhuǎn)歸（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他）。

D.3.2醫(yī)院感染情況感染日期、感染診斷、感染與侵入性操作相關性（中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機）、醫(yī)院感染培養(yǎng)標本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱、藥物敏感結(jié)果。

D.3.3ICU患者日志每日記錄新住進患者數(shù)、住在患者數(shù)、中心靜脈插管、泌尿道插管及使用呼吸機人數(shù)、記錄臨床病情分類等級及分值（表D.1）。

表D.1臨床病情分類標準及分值分類級別分值分類標準A類1分需要常規(guī)觀察，不需加強護理和治療，（包括手術后只需觀察的患者）。這類患者常在48h內(nèi)從ICU中轉(zhuǎn)出。B級2分病情穩(wěn)定，但需要預防性觀察，不需要加強護理和治療的患者，例如某些患者因需要排除心肌炎、心肌梗死以及因需要服藥而在ICU過夜觀察。C級3分病情穩(wěn)定，但需要加強護理和/或監(jiān)護的患者，如昏迷患者或出現(xiàn)慢性腎衰的患者。D級4分病情不穩(wěn)定，需要加強護理和治療，需要經(jīng)常評價和調(diào)整治療方案的患者。如心律不齊、糖尿病酮癥酸中毒（但尚未出現(xiàn)昏迷、休克、DIC）。E級5分病情不穩(wěn)定，且處在昏迷或休克狀態(tài)，需要心肺復蘇或需要加強護理治療，并需要經(jīng)常評價護理和治療效果的患者。D.4監(jiān)測方法

D.4.1宜采用主動監(jiān)測，也可專職人員監(jiān)測與臨床醫(yī)務人員報告相結(jié)合。

D.4.2填寫醫(yī)院感染病例登記表。

D.4.3每天填寫ICU患者日志，見表D.2。

D.4.4ICU患者各危險等級登記表，見表D.3。表D.2ICU患者日志

ICU科別：內(nèi)科、外科、婦科、兒科、綜合、其他

監(jiān)測月份：年月

日期新住進

患者數(shù)a住在

患者數(shù)b留置導尿管

患者數(shù)c中心靜脈插管患者數(shù)d使用呼吸

機患者數(shù)e1

2

3

………………28

29

30

31

合計f

a：指當日新住進ICU的患者。

b：包括新住進和已住進ICU的患者。

c、d、e：均指當日使用的患者數(shù)。

f：為ICU患者日志各項的累計。D.4.5臨床病情等級評定對當時住在ICU的患者按“臨床病情分類標準及分值”(表D.1)進行病情評定,每周一次（時間相對固定），按當時患者的病情進行評定。每次評定后記錄各等級(A、B、C、D及E級)的患者數(shù)(見表D.3)。

表D.3ICU患者各危險等級登記表臨床病情等級分值第1周第2周第3周第4周A1B2C3D4E5D.5資料分析

D.5.1病例感染發(fā)病率和患者日感染發(fā)病率

病例（例次）感染發(fā)病率＝×100%……（式D.1）

患者（例次）日感染發(fā)病率＝×1000‰……（式D.2）

D.5.2器械使用率及其相關感染發(fā)病率

D.5.2.1器械使用率尿道插管使用率=×100%……（式D.3）

中心靜脈插管使用率=×100%……（式D.4）

呼吸機使用率=×100%……（式D.5）

總器械使用率=×100%……（式D.6）

D.5.2.2器械相關感染發(fā)病率

泌尿道插管相關泌尿道感染發(fā)病率＝×1000‰……（式D.7）

血管導管相關血流感染發(fā)病率＝×1000‰……（式D.8）

呼吸機相關肺炎感染發(fā)病率＝×1000‰……（式D.9）

D.5.3調(diào)整感染發(fā)病率

D.5.3.1平均病情嚴重程度(分)

平均病情嚴重程度(分)＝……（式D.10）

D.5.3.2調(diào)整感染發(fā)病率調(diào)整感染發(fā)病率＝……（式D.11）

D.6總結(jié)和反饋結(jié)合歷史同期資料進行總結(jié)分析，提出監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)問題，報告醫(yī)院感染管理委員會，并向臨床科室反饋監(jiān)測結(jié)果和分析建議。

附錄E

（規(guī)范性附錄）

新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測E.1新生兒病房（包括新生兒重癥監(jiān)護室）醫(yī)院感染：發(fā)生在新生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護室的感染。

E.2監(jiān)測對象新生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護室進行觀察、診斷和治療的新生兒。

E.3監(jiān)測內(nèi)容

E.3.1基本資料住院號、姓名、性別、天數(shù)、出生體重（BW，分≤1000g,1001g～1500g,

1501g～2500g,＞2500g四組。以下體重均指出生體重）。

E.3.2醫(yī)院感染情況感染日期、感染診斷、感染與侵入性操作相關性（臍或中心靜脈插管、使用呼吸機）、醫(yī)院感染培養(yǎng)標本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱、藥物敏感結(jié)果。

E.3.3新生兒日志按新生兒體重每日記錄新住進新生兒數(shù)、住在新生兒數(shù)、臍或中心靜脈插管及使用呼吸機新生兒數(shù)。

E.4監(jiān)測方法

E.4.1宜采用主動監(jiān)測；也可專職人員監(jiān)測與臨床醫(yī)務人員報告相結(jié)合。

E.4.2新生兒發(fā)生感染時填寫醫(yī)院感染病例登記表。

E.4.3填寫新生兒病房日志（表E.1）和月報表（表E.2）。

表E.1新生兒病房日志

監(jiān)測月份：年月日期BW≤1000gBW1001g～1500gBW1501g～2500gBW＞2500g新入院新生兒數(shù)

a已住

新生兒數(shù)

b臍/中心靜脈插管數(shù)

c使用呼吸機數(shù)

d新入院新生兒

數(shù)a已住

新生兒數(shù)

b臍/中心靜脈插管數(shù)

c使用呼吸機數(shù)

d新入院新生兒

數(shù)a已住

新生兒數(shù)

b臍/中心靜脈插管數(shù)

c使用呼吸機數(shù)

d新入院新生兒

數(shù)a已住

新生兒數(shù)

b臍

/

中心靜脈插管數(shù)

c使用呼吸機數(shù)

d1

2

…………30

31

合計

a：指當日新住進新生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護室的新生兒數(shù)。b：指當日住在新生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護室的新生兒數(shù)，包括新住進和已住進新生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護室的新生兒。c：指當日應用該器械的新生兒數(shù)。若患者既置臍導管又置中心靜脈導管，只記數(shù)一次。d：指當日應用該器械的新生兒數(shù)。表E.2新生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護室月報表

監(jiān)測時間年月

體重組別（g）新住進

新生兒數(shù)已經(jīng)住在

新生兒數(shù)臍或中心靜脈

導管使用日數(shù)使用呼吸機日數(shù)≤1000

1001～1500

1501～2500?

＞2500

E.5資料分析

E.5.1日感染發(fā)病率

不同體重組新生兒日感染發(fā)病率＝×1000‰……（式E.1）

E.5.2器械使用率及其相關感染發(fā)病率

E.5.2.1器械使用率?

不同體重組新生兒血管導管使用率＝×100%......（式E.2）

不同體重組新生兒呼吸機使用率＝×100%......（式E.3）不同體重組新生兒總器械使用率?=×100%......（式E.4）E.5.2.2器械相關感染發(fā)病率不同體重組新生兒血管導管相關血流感染發(fā)病率=×1000‰

......（式E.5）不同體重呼吸機相關肺炎發(fā)病率＝×1000‰……(式E.6）E.6總結(jié)和反饋結(jié)合歷史同期資料進行總結(jié)分析，提出監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)問題，報告醫(yī)院感染管理委員會，并向臨床科室反饋監(jiān)測結(jié)果和建議。附錄F

（規(guī)范性附錄）

細菌耐藥性監(jiān)測F.1細菌耐藥性監(jiān)測：監(jiān)測臨床分離細菌耐藥性發(fā)生情況，包括臨床上一些重要的耐藥細菌的分離率，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），耐萬古霉素腸球菌（VRE），泛耐藥的鮑曼不動桿菌（PDR-AB）和泛耐藥的銅綠假單胞菌（PDR-PA），產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的革蘭陰性細菌等。

F.2監(jiān)測調(diào)查對象：臨床標本分離的病原菌。

F.3監(jiān)測內(nèi)容：細菌，抗菌藥物，藥物敏感結(jié)果。

F.4監(jiān)測方法：統(tǒng)計、分析微生物室分離的細菌和藥物敏感結(jié)果。

F.5資料分析

F.5.1不同病原體的構(gòu)成比。

F.5.2主要革蘭陽性細菌的構(gòu)成比及對抗菌藥物的耐藥率。

F.5.3主要革蘭陰性細菌的構(gòu)成比及對抗菌藥物的耐藥率。

F.5.4MRSA占金黃色葡萄球菌的構(gòu)成比及分離絕對數(shù)，對抗菌藥物的耐藥率。

F.5.5泛耐藥鮑曼不動桿菌（PDR-AB）和泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA）的構(gòu)成比及絕對分離數(shù)。

F.5.6VRE占腸球菌屬細菌的構(gòu)成比及分離絕對數(shù)，對抗菌藥物的耐藥率。

F.5.7革蘭陰性細菌產(chǎn)ESBLs的構(gòu)成比及分離絕對數(shù)，對抗菌藥物的耐藥率。

F.6總結(jié)和反饋

結(jié)合以往資料總結(jié)并公布監(jiān)測結(jié)果，向臨床醫(yī)師和醫(yī)院藥事管理機構(gòu)反饋。附錄G

(規(guī)范性附錄)

醫(yī)院感染患病率調(diào)查G.1調(diào)查對象指定時間段內(nèi)所有住院患者。

G.2調(diào)查內(nèi)容

G.2.1基本資料?監(jiān)測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、調(diào)查日期、疾病診斷、切口類型（清潔切口、清潔-污染切口、污染切口）。

G.2.2醫(yī)院感染情況感染日期、感染診斷、醫(yī)院感染危險因素（動靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、放射治療、抗腫瘤化學治療、免疫抑制劑）及相關性、醫(yī)院感染培養(yǎng)標本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱。

G.2.3按科室記錄應調(diào)查人數(shù)與實際調(diào)查人數(shù)。

G.3調(diào)查方法

G.3.1應制定符合本院實際的醫(yī)院感染患病率調(diào)查計劃，培訓調(diào)查人員。

G.3.2應以查閱運行病歷和床旁調(diào)查患者相結(jié)合的方式調(diào)查。

G.3.3填寫醫(yī)院感染患病率調(diào)查表。

G.3.4每病區(qū)（室）填寫床旁調(diào)查表。

G.4資料分析

G.4.1醫(yī)院感染患病率

醫(yī)院感染患病率=×100%……（式G.1）

G.4.2實查