在全科醫(yī)生團隊下慢病管理方法及效果探究淮安市淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心方軍9456269391難難2難合適的管理人員難管理標(biāo)準難道大社區(qū)慢病患者配合難3慢病管理難44

w為什么要去做（why）什么人去做（who）怎么去做（what）在哪兒做（where）淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中5心我們所面臨的困難（為什么去做）62019-04-19

北京大學(xué)流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)系(呂筠)7死亡率（1/10萬）148.7149.4140.6156.3158.1165.9惡性腫瘤年平均增長速度1.62%248.5256.6240.8259.9271.7286.0一、中國慢性非傳染性疾病流行趨勢心腦血管病，年平均增長速度2.64%糖尿病年平均增長速92.192.681.383.185.5慢性阻塞性肺病年平85.1

均增長速度-1.99%120906030021018015024030027010.210.610.510.911.011.6度2.35%2019201920192019201920092019圖1

2019-2019年中國四種主要慢性非傳染性疾病死亡率變化趨勢8淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心標(biāo)化死亡率（1/10萬）6種主要慢性病的標(biāo)化死亡率增長趨勢一、中國慢性非傳染性疾病流行趨勢140冠心病120腦卒中100糖尿病806040肺癌肝癌這類疾病的持續(xù)上升表明除老齡化外不良20乳腺癌生活方式和環(huán)境等因素造成的健康風(fēng)險在慢性0非傳染性疾病的發(fā)生發(fā)1985199020192000201920192019中起重要作用。9淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)大通過非傳染性疾病問題高級別會議政治宣言102019年9月19日-20日，第66屆聯(lián)大預(yù)防和控制非傳染性疾病問題高級別會議陳竺代表中國政府致辭我們到底該怎么辦1112淮西社區(qū)衛(wèi)生中國防控策略-六個轉(zhuǎn)變（2019年）從專家行為向政府行為轉(zhuǎn)變從治療為主向預(yù)防為主轉(zhuǎn)變從高層向基層轉(zhuǎn)變從城市向城鄉(xiāng)并舉轉(zhuǎn)變

從衛(wèi)生部門向全社會轉(zhuǎn)變從專業(yè)行動向群眾運動轉(zhuǎn)變13慢病防控策略的轉(zhuǎn)變14?基本公共衛(wèi)生服務(wù)

?慢病高危人群干預(yù)

?全民健康生活方式

?醫(yī)改?慢病示范區(qū)創(chuàng)建從個體，到群體從疾病，到危險因素從治療，到預(yù)防從技術(shù)，到政策從衛(wèi)生，到多部門疾病發(fā)生出現(xiàn)臨床癥狀發(fā)生早期進入疾病危險狀態(tài)處于低危險狀態(tài)健康管理健康慢病發(fā)生與發(fā)展的自然史及干預(yù)疾病15北京大學(xué)流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)系(呂筠)10/21/20232019-04-19高血壓病監(jiān)測和預(yù)防控制疾病預(yù)防控制機構(gòu)疾病預(yù)防控制等公共衛(wèi)生服務(wù)、一般常見病及多發(fā)病的初級診療服務(wù)、高血壓病管理和康復(fù)服務(wù)。醫(yī)院慢病防控體系，形成合力高血壓病防控危重急癥

和疑難病癥的診療醫(yī)學(xué)教育和科研基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)16新型的“高血壓防治團隊”患者家屬疾病控制人員責(zé)任醫(yī)生和護士專家傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系患者醫(yī)生建立高效慢病防治團隊17淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心18淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心團隊模式門診住院轉(zhuǎn)院老年科全科團隊管理3個危險因素——吸煙、不合理膳食、少體力活動導(dǎo)致4類主要的慢性病——心血管疾病、腫瘤、2型糖尿病、肺部疾患淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心19目高慢病控制治療目標(biāo)錄（6+1）控制體重合理膳食戒煙限酒適量運動心理平衡藥物治療20淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心21一勺米飯30克提供熱量26千卡，要走806步195克大約提供能量109千卡，要走3379步雞蛋一只，可食部分62克。要走3410步221棵青菜120克28千卡熱量，要走868步23淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心Company

Logo喜慶有朋自遠方來溫馨浪漫歡宴兩人對酌山花開，一杯一杯復(fù)一杯。我醉欲眠卿且25去，明朝有意抱琴來----《山中與幽人對酌》李白有氧運動的由來20世紀60年代，美國心臟內(nèi)科醫(yī)生庫珀開始推廣有氧運動，他倡導(dǎo)的應(yīng)用運動使得在美國死亡率第一的心血管疾病得到一定程度的控制：幾十年來高血壓人數(shù)下降了30%，心肌梗塞死亡率下降37%，腦卒中死亡率下降50%。美國人均壽命延長六年。26有氧運動的七大功效有氧運動的五個誤區(qū)有氧運動27這位家長，您吸煙危害的是誰？淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心28有氧運動牢記1.3.5.7請牢記“1.3.5.7”四個數(shù)字：即每天至少運動一次；連續(xù)運動不少于30分鐘；每周確保運動5天；運動時的適宜心率為

170-年齡。運動心率的算法為：運動剛結(jié)束時數(shù)脈搏15秒，再乘以4即得出1分鐘的脈搏。如果運動后時間稍長，在查處的脈搏數(shù)上再加10，就是運動時的心率了。糖尿病患者應(yīng)以中、輕度的有氧運動為宜，運動時間控制在45分鐘之內(nèi)。2930淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心腎上腺髓質(zhì)分泌增加小動脈痙攣心理應(yīng)激高血壓交感作用下丘腦神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)垂體前后葉作用心輸出量增加血管緊張素分泌增加血容量增加31淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健康心態(tài)一個中心二個要點三個忘記四個有五個要六顆心32良好的心態(tài)：心理調(diào)節(jié)的關(guān)鍵愉快的情緒：心理調(diào)適的目標(biāo)適當(dāng)?shù)姆椒ǎ盒睦碚{(diào)適的手段33心理調(diào)適原則順利開展工作(where)34傳統(tǒng)的保健系統(tǒng)（雷達式）35對慢病不合適病人出現(xiàn)（求診）病人得到治療（

“find

it

and

fixit”）病人離開醫(yī)院…然后消失于雷達掃射范圍之外隨訪方式2上門服務(wù)3開課宣教5體檢隨訪6自我管理7社區(qū)工作站1親情活動8門診隨機隨訪慢病隨訪4電話隨訪淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心3637全科服務(wù)團隊深化工作之社區(qū)工作站淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心38保健服務(wù)過程服務(wù)提供病人依從X健康結(jié)局=現(xiàn)有的衛(wèi)生保健系統(tǒng)效率低下100%39themegallery慢病保健服務(wù)的現(xiàn)狀：實際情況是

...x40themegallery=50%保健服務(wù)過程服務(wù)提供病人依從健康結(jié)局病人繼續(xù)遭受痛苦，病情不斷加重……導(dǎo)致費用昂貴的、本可以避免的更?？菩缘姆?wù)41themegallery結(jié)果

...themegallery患者自我管理概述自我管理模式以循征為基礎(chǔ)，以病人為中心，激發(fā)病人自身潛能；醫(yī)患合作，病友互助，自我管理。CDSM：ChronicDisease

Self-Management42淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心三大突出效果促進患者改變行為方式改善患者健康狀態(tài)降低衛(wèi)生保健資源利用三大特點投入少效果好影響廣六大原則了解自己的健康狀況積極地與醫(yī)護人員規(guī)劃健康生活計劃按照擬定的計劃進行關(guān)注并處理相關(guān)癥狀積極面對慢性病給身體、心理和社交帶來的影響實現(xiàn)并保持健康生活習(xí)慣患者自我管理概述themegallery43淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓心腦血管病糖尿病惡性腫瘤其他慢性病由于慢性病在很多方面有很多共性，所以管理方面也有很多共同之處。有確定的效果慢病患者自我管理為什么要開展自我管理themegallery44淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心45淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心46慢病隨訪分析未能進門第一次未能進門第二次失訪第一次失訪第二次奇葩第一次奇葩第二次高血壓糖尿病47themegallery48淮西慢病管理效果分析服藥率由 提高到 ，控制率由 提高團隊w對el篩com查e出to來us的e

the例se2P型ow糖er尿Po病int患tem者p實late施s,了NewC健on康te管ntd理es，ign提,1高0

了yea患rs者ex對pe糖rie尿nce病知識的知曉率，有效控制了血糖，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高了患者的生活質(zhì)量。和實施健康管理前相比，糖尿病知識的知曉率由 提高到

%，服藥率由

%提高到

%，控制率由

%提高到%。高血壓知識知曉率由 提高到 ，到淮西社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心49討論50社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是提供基本醫(yī)療服務(wù)和落實公共衛(wèi)生服務(wù)的社區(qū)基礎(chǔ)性平臺，在社區(qū)全科醫(yī)生團隊管理模式下對慢病患者定期隨訪、監(jiān)督服藥、進行健康教育，改變其固定的、不良生活模式，創(chuàng)建有益的生活習(xí)慣，患者飲食結(jié)構(gòu)和吸煙行為大有