第十七章藥物依賴與戒斷湘潭市第一人民醫(yī)院麻醉科周正陽(yáng)

（一）藥物耐受性（drugtolerance）：是指長(zhǎng)時(shí)間使用某種藥物后，藥物的效應(yīng)逐漸減退以至消失；或如果獲得同樣的藥物效應(yīng)需要不斷增加藥物的劑量的現(xiàn)象。第一節(jié)基本概念(二)藥物依賴性:是指在生理和行為上不同程度地使用精神活性藥物作為生活的要事，表現(xiàn)為極度渴望獲得和使用這類藥物，并有長(zhǎng)期尋求這些藥物的行為。（藥物與機(jī)體相互作用所造成的一種精神狀態(tài)，表現(xiàn)出一種強(qiáng)迫要持續(xù)或定期使用該藥的行為或其他反應(yīng)。）

生理依賴性是指反復(fù)使用具有依賴性潛能藥物所造成的一種適應(yīng)狀態(tài).精神依賴性是指使人產(chǎn)生一種對(duì)藥物欣快感的渴求，這種精神上不能自制的強(qiáng)烈欲望驅(qū)使濫用者周期性或連續(xù)性地用藥（三）強(qiáng)化效應(yīng)（reinforcementeffect）：是指藥物或其他刺激引起的個(gè)體強(qiáng)制性行為。1，正性強(qiáng)化效應(yīng)（positivereinforcementeffect）：是指能引起欣快或精神愉悅的感受，促使人或動(dòng)物主動(dòng)覓藥（或?qū)で蟠碳ぃ┬袨榈膹?qiáng)化效應(yīng)。又稱獎(jiǎng)賞（reward）效應(yīng)。——精神依賴性的基礎(chǔ)2.負(fù)性強(qiáng)化效應(yīng)（negativereinforcementeffect）：又稱厭惡（aversion），是指能引起精神不快或身體不適（如戒斷癥狀），促使人或動(dòng)物為避免這種不適而采取被動(dòng)覓藥（或?qū)で蟠碳ぃ┬袨榈膹?qiáng)化效應(yīng)?！硪蕾囆缘幕A(chǔ)（可促進(jìn)藥物濫用）基本概念（四）脫毒（detoxification）：是指能逐漸清除體內(nèi)毒品，減輕主觀不適感，減輕可觀察或可測(cè)量的戒斷癥狀，預(yù)防突然中止體內(nèi)毒品后產(chǎn)生健康風(fēng)險(xiǎn)的治療過程。

治療目標(biāo)：1，去除毒品，從毒品依賴變成無(wú)毒狀態(tài)；2，幫助毒品成癮者長(zhǎng)期處于操守狀態(tài)。（五）復(fù)吸（relapse）：是指經(jīng)臨床脫毒治療或以其他方式（如強(qiáng)制戒毒）及其他原因（如關(guān)押勞教）停止使用依賴性藥物一段時(shí)間后，該個(gè)體又重新濫用依賴性藥物并再次形成藥物依賴的現(xiàn)象。第三節(jié)藥物依賴的機(jī)制

一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的許多部位都參與了藥物依賴的形成和發(fā)展。研究表明介導(dǎo)身體依賴和精神依賴的中樞神經(jīng)部位有明顯的差別，不同的神經(jīng)核團(tuán)介導(dǎo)的戒斷反應(yīng)癥狀亦有所不同。1，參與身體依賴的腦區(qū)有藍(lán)斑，中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)，內(nèi)側(cè)丘腦、下丘腦、杏仁、黑質(zhì)、蒼白球，中縫大核，延髓旁巨細(xì)胞網(wǎng)狀核，脊髓等。2，藥物精神依賴性形成的主要解剖基礎(chǔ)是腹側(cè)被蓋區(qū)（VTA），投射到伏隔核（nucleusaccumbens,NAc）等中腦-邊緣和中腦-邊緣-皮層通路，又稱中腦邊緣多巴胺獎(jiǎng)賞系統(tǒng)。神經(jīng)解剖學(xué)機(jī)制

二、中腦腹側(cè)被蓋區(qū)內(nèi)存在極其豐富的多巴胺（DA）能神經(jīng)元，其投射纖維在伏隔核和前額皮層有密集分布，此外，還有大量GABA能神經(jīng)元及乙酰膽堿等中間神經(jīng)元，GABA神經(jīng)元與DA神經(jīng)元有突觸聯(lián)系，在正常狀態(tài)下，VTA、DA神經(jīng)元的活動(dòng)受到GABA中間神經(jīng)元的緊張性抑制。NAc不僅接受中腦VTADA神經(jīng)元的抑制性投射，而且還匯集了前額皮質(zhì)（PFC）、海馬、杏仁核等部位由谷氨酸（Glu）能介導(dǎo)的興奮性傳入神經(jīng)末梢；在DA和Glu等多種神經(jīng)遞質(zhì)的共同參與下對(duì)NAc突觸后神經(jīng)元發(fā)揮調(diào)控作用。NAc內(nèi)存在大量DA受體，天然性或藥物性激勵(lì)刺激大多直接或間通過增加DA釋放，后者作用于DA受體（主要是D1受體）從而完成獎(jiǎng)賞效應(yīng)。

不同的依賴性藥物通過不同的機(jī)制促進(jìn)NAc內(nèi)DA釋放，從而產(chǎn)生依賴性。（見表）細(xì)胞和分子機(jī)制不同依賴性藥物作用的受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制藥物作用受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)阿片類藥物μ、δ、κ受體Gisp可卡因通過抑抑多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體間接興奮多巴胺受體Gi,Gs安非他明通過增加多巴胺釋放間接興奮多巴胺受體Gi,Gs酒精增強(qiáng)GABAA受體功能抑制NMDA受體功能配體門控性離子通道大麻興奮CB1、CB2受體Gi致幻劑部分激活5-HT2A受體Gq苯環(huán)利定（PCP）拮抗NMDA受體配體門控性離子通道細(xì)胞和分子機(jī)制目前認(rèn)為，多巴胺通路對(duì)獎(jiǎng)賞效應(yīng)起主導(dǎo)作用。正常的獎(jiǎng)賞效應(yīng)是生物體適應(yīng)外界環(huán)境，維持機(jī)體生存和種族繁衍的必要條件。藥物成癮過程——

一種特殊的惡性學(xué)習(xí)記憶過程。

總之，依賴性藥物最初影響突觸細(xì)胞外功能，它對(duì)腦功能的諸多作用最終是通過細(xì)胞信使系統(tǒng)（如G蛋白、CAMP）的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)才得以實(shí)現(xiàn)。幾乎涉及所有的神經(jīng)遞質(zhì)如DA、5-HT、GABA、NMDA和組胺，以及廣泛的分子和細(xì)胞變化過程如受體調(diào)節(jié)、離子通道、細(xì)胞內(nèi)信號(hào)蛋白和基因表達(dá)等。第四節(jié)藥物依賴的臨床表現(xiàn)和診斷

長(zhǎng)期使用依賴性藥物給濫用者精神和身體帶來(lái)嚴(yán)重?fù)p害！臨床表現(xiàn)包括：

精神障礙、心理障礙、戒斷癥狀、中毒和其他相關(guān)并發(fā)癥等。一、渴求與強(qiáng)迫性覓藥行為

——

精神依賴性的特征性表現(xiàn)。（追求藥物的精神效應(yīng)和避免戒斷癥狀的痛苦）臨床表現(xiàn)二、戒斷綜合征1，阿片類：①精神狀態(tài)及行為活動(dòng)異常。②軀體癥狀有呼吸困難，關(guān)節(jié)與肌肉疼痛，肌強(qiáng)直，肌無(wú)力等。③自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如汗毛豎立，瞳孔散大，流淚，惡心等。2，大麻類：

不安、失眠、食欲下降等，持續(xù)4-5天漸漸消失。3，神經(jīng)興奮劑類表現(xiàn)為：

持久睡眠、全身乏力、抑郁、飲食過量等。4，鎮(zhèn)靜催眠類、抗焦慮藥及乙醇表現(xiàn)為：

快動(dòng)眼睡眠反跳性加強(qiáng)，失眠，深部反射亢進(jìn)，陣發(fā)性異常腦電圖，記憶模糊，幻覺等。四、中毒反應(yīng)（大量、長(zhǎng)期）1，阿片類藥物：

急性中毒反應(yīng)甚至可致死亡，主要表現(xiàn)有呼吸抑制，瞳孔縮?。ㄡ樇鈽樱?，脈搏細(xì)弱，血壓下降，心率減慢，下頜松弛，舌根下墜，少尿，無(wú)尿，外周循環(huán)衰竭，休克。臨床表現(xiàn)三、精神障礙

最主要和最危險(xiǎn)的臨床表現(xiàn)。

幻覺、思維障礙、人格低落→傷人或自殺。

影響因素：與濫用藥物的性質(zhì)、劑量及社會(huì)、文化背景有關(guān)。2，大麻：心率增快，眼結(jié)合膜血管充血擴(kuò)張，體位性直立性低血壓，意識(shí)不清，錯(cuò)覺，幻覺。3，可卡因：心動(dòng)過速，血壓升高，瞳孔散大，肌肉抽搐，幻想，偏執(zhí)妄想，攻擊行為。4，苯丙胺類：多語(yǔ)，頭痛，錯(cuò)亂，高燒，血壓上升，瞳孔放大，食欲喪失等。5，巴比妥類的癥狀：①共濟(jì)失調(diào)，步態(tài)不穩(wěn)，吐字不清動(dòng)作笨拙，眼球震顫；②理解遲鈍，思維困難，記憶力差；③情緒不穩(wěn)，易激惹；④起居無(wú)節(jié)，行為放蕩，道德觀念差，⑤甚至中毒性精神病。

臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)五、神經(jīng)系統(tǒng)損害（中樞外周）1，直接毒性→神經(jīng)細(xì)胞或組織不可逆的病理性改變；2，混雜的其他有害物質(zhì)→損害神經(jīng)系統(tǒng)。（弱視、下肢癱瘓、軀體感覺異常、末梢神經(jīng)炎）六、其他1，感染：（機(jī)體免疫功能削弱；不潔注射器→機(jī)會(huì)性感染增加、抗生素難以治愈、性病和AIDS發(fā)病率增高）2，對(duì)胎兒和新生兒的影響：

胎兒—

畸形、發(fā)育障礙、流產(chǎn)、死胎；

新生兒—

戒斷綜合征、體重減輕、易感染、器官畸形、智障。3，其他：對(duì)重要器官不同程度損害，死亡率為一般人群的15倍。診斷一、病史1，首次藥物濫用的時(shí)間、年齡、原因和相關(guān)背景，感受和經(jīng)過；2，現(xiàn)階段藥物濫用的方式、途徑、劑量、頻率、是否復(fù)合用藥及精神和身體狀況；3，藥物濫用后是否經(jīng)過戒治（時(shí)間、方法、地方、藥物、療效、失敗？復(fù)吸？并發(fā)癥？其他既往病史？）二、診斷標(biāo)準(zhǔn)針對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要有以下兩點(diǎn)：(I）根據(jù)《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）》依賴綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)為：反復(fù)使用某種精神活性物質(zhì)導(dǎo)致軀體或心理方面對(duì)某種物質(zhì)的強(qiáng)列渴求與耐受性（癥狀標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)，病程標(biāo)準(zhǔn)）。（Ⅱ）CCMD-3戒斷綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：因停用或減少精神活性物質(zhì)所致的綜合征，由此引起精神癥狀，軀體癥狀，或社會(huì)功能受損（癥狀標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)）。診斷三、實(shí)驗(yàn)室檢查

薄層色譜分析法或掃描法、熒光分光光度法、氣相色譜法→對(duì)尿樣進(jìn)行定性和定量分析。第四節(jié)藥物依賴的治療原則包括：臨床脫毒治療、后續(xù)康復(fù)鞏固、重返社會(huì)三大基本環(huán)節(jié)1，了解病史、正確診斷、全身體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查。據(jù)服用藥物的種