心臟瓣膜病診療指南解讀2概況1998年:ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientsWithValvularHeartDisease（美國）2000年:

中華醫(yī)學會胸心血管外科分會《心臟瓣膜病診療指南》2006年:ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientsWithValvularHeartDisease（美國）2007年：ESCGuidelinesontheManagementofValvularHeartDisease（歐洲）2008年:FocusedIncorporatedIntotheACC/AHA2006GuidelinesfortheManagementofPatientsWithValvularHeartDisease（美國）1/6/20242概況1/6/20243概況1/6/20244Ⅰ級：有用或有效－－Shouldbe（beneficial,useful,andeffective）Ⅱ級：存在爭議－－ConflictingⅡa：多數(shù)認為有用或有效－－ReasonableⅡb：多數(shù)認為其有用或有效待證明－－ConsiderableⅢ級：一致認為無用或無效，有時甚至有害。Shouldnot

（歐洲指南無此級別）證據水平A：多個隨機臨床試驗.證據水平

B：單個隨機試驗或非隨機研究證據水平

C：專家共識、個案等概況推薦級別證據水平1/6/20245主動脈瓣狹窄(AS,AorticStenosis)1/6/20246主動脈瓣狹窄嚴重程度

輕度中度重度平均跨瓣壓差（mmHg）<2525～40>40峰值流速（m/s）<3.03.0～4.0>4.0瓣口面積(cm2)>1.51.0～1.5<1.0瓣口面積指數(shù)(cm2/m2)<0.6ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated當重度AS且心輸出量正常時，平均跨瓣壓差一般>40mmHg；而心輸出量低時，重度AS可能表現(xiàn)為較低的跨瓣壓差及流速與矯正手術相關的治療決策主要取決于有無癥狀。因此，絕對瓣口面積不是決定是否需要主動脈瓣置換的主要因素1/6/20247對于風濕性AS患者，應用抗菌素預防反復的風濕熱是有指征的。合并高血壓的患者用適合的降壓藥物時應當謹慎。在患者還沒有發(fā)展至有癥狀時沒有特異的治療方案。有癥狀的患者需要手術而不是內科治療。對于主動脈瓣，沒有內科治療方法證明可以預防或阻止其病情進展。同時，對于主動脈瓣病變患者重要的是評估和鑒別心臟危險因素以預防合并CAD.ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated主動脈瓣狹窄內科治療1/6/20248體力活動的推薦應根據臨床檢查，特別強調狹窄病變的血流動力學嚴重程度。其嚴重性通常通過超聲多普勒判定，但在邊緣病例，精確確定狹窄程度可能需要心導管診斷。對于輕度主動脈瓣狹窄無癥狀患者，體力活動是不受限的，這些患者能夠參與競技運動。中重度AS患者應避免參加要求較高的的競技運動。其它形式的活動可安全進行，但建議在開始鍛煉及運動項目前應進行評估。主動脈瓣狹窄患者體力活動及鍛煉ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/6/20249I類指征(強適應癥)

有癥狀的重度AS患者(IB)重度AS患者行CABG時(IC)重度AS患者行主動脈或其它心臟瓣膜外科手術時(IC)重度AS患者并且左室收縮功能不全（EF<0.50）時(IC)AS外科手術指征ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/6/202410IIa類適應癥：對于中度AS行CABG、主動脈手術或其它心臟瓣膜手術者，AVR是合理的。

(IIaB)AS外科手術指征ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/6/202411IIb類適應癥：對于重度AS無癥狀患者，運動后有異常反應者（例如癥狀進展或無癥狀低血壓）可以考慮AVR(IIbC)對于成人無癥狀重度AS，如果在開始有癥狀時迅速進展可能性大（年齡、鈣化及CAD)或手術可能延遲，可以考慮AVR(IIbC)對于行CABG患者有輕度AS，當有中重度瓣膜鈣化的明確證據，病情進展可能很快時，可以考慮AVR(IIbC)，對于無癥狀的極重度AS(瓣口面積小于0.6cm2，平均壓差大于60mmHg，流速大于5m/s），當患者預期手術死亡率低于1％，可以考慮AVR(IIbC)AS外科手術指征ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/6/202412III類適應癥：無癥狀AS患者沒有以上列舉的II類手術指征，為預防猝死，AVR是沒有益處的(IIIB)AS外科手術指征ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/6/202413血流動力學不穩(wěn)定的成人AS患者行AVR高危時，可以施行主動脈球囊瓣膜成形術，作為后繼施行外科手術的橋梁（IIbC)成人AS患者由于嚴重合并癥不能施行AVR時，可以施行主動脈球囊瓣膜成形術作姑息治療（IIbC)ClassIII:

成人AS患者主動脈球囊瓣膜成形術不推薦作為AVR的替代，確定更年輕成人患者沒有瓣膜鈣化者可能是一個例外（IIIB)主動脈瓣球囊瓣膜成形術的相對適應癥ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/6/202414重度癥狀AS患者的治療策略ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporatedI類指征：有癥狀，或EF<0.50,或合并CABG或其它心臟手術II類指征：運動實驗低血壓、嚴重瓣膜鈣化、病情進展快、手術延遲等1/6/202415不能手術患者的內科治療:沒有延長生命的治療，僅有有限的內科治療可用于緩解癥狀有肺充血的患者，小心應用地高辛、利尿劑、ACEI可能有益。然而應認識到，過分的減輕前負荷可能抑制心輸出量并降低全身動脈壓，對于重度AS患者特別注意對于AS所致急性肺水腫患者，硝普鈉可用于減輕充血并改善左室順應性。此治療應在ICU有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測下進行對于收縮功能抑制或房顫患者，地高辛應保留。藥物控制心室率是必須的如心絞痛是主要癥狀，小心應用硝酸酯類及

-B可能緩解癥狀對于暈厥沒有特別的治療，除非暈厥為緩慢或快速心律失常所致ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporatedAS不能手術患者的內科治療1/6/202416特殊考慮

--SpecialConsideration老年患者：由于沒有有效地內科治療，而球囊成形也不能替代外科手術，對于所有AS引起癥狀的老年患者必須考慮AVR。瓣膜置換在任何年齡在技術上是可能的，但決定實施手術取決于多種因素包括患者的希望和期望與瓣膜狹窄有關的過度的或不適當?shù)男氖曳屎窨赡苁菄g期合并癥及手術死亡率的一個標志對于權衡相關風險因素并鑒別高危及低危老年患者沒有完美的方法，但在個別患者這種風險是可以估計的實施AVR的決定取決于潛在改善癥狀及存活率與手術合并癥及死亡率之間平衡的模糊分析ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/6/202417AS已成為歐洲及北美最常見的VHD，在老年患者主要表現(xiàn)為鈣化性AS(大于65歲占2~7%），第二位的病因是CHD，主要在年輕患者，而RHD已少見評價瓣膜狹窄程度要結合瓣口面積、壓差、流速及心功能等。當瓣口面積小于1.0作為重度狹窄，然而對于特別小或大體表面積的患者，以0.6cm2/m2)是有益的如果心輸出量正常，重度AS平均壓差小于50mmHg是不可能的。如存在低血流（通常左室功能不全所致），重度AS患者也許存在低壓差。只要壓差小于40mmHg，即使瓣口面積小也不能確定重度AS，因為輕中度病變瓣膜也許不能完全開放而產生“功能性小瓣膜面積”（假重度AS)AS的病因、評估ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-2681/6/202418注：中度AS指瓣口面積1-1.5cm2(0.6-0.9cm2/m2)或平均壓差30～50mmHg級別重度AS有癥狀患者IB重度AS行CABG、升主動脈及其它心瓣膜手術患者IC重度AS無癥狀患者，有左室收縮功能不全（EF<50%)除外其它原因者IC重度AS無癥狀患者，運動試驗異常表現(xiàn)有癥狀IC※重度AS無癥狀患者，運動試驗異常表現(xiàn)血壓下降IIaC※中度AS行CABG、升主動脈及其它心瓣膜手術患者IIaC重度AS無癥狀患者，有中重度瓣膜鈣化及峰速每年遞增0.3m/sIIaCAS有低壓差（<40mmHg）及有收縮功能儲備的左室功能不全IIaC※重度AS無癥狀患者，但運動試驗異常表現(xiàn)復雜室性心律失常IIbC※重度AS無癥狀患者，左室過度肥厚（＞＝15mm）除外高血壓IIbC※AS有低壓差（<40mmHg）及沒有收縮功能儲備的左室功能不全IIbC※AS行主動脈瓣置換術的指征ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-2681/6/202419嚴重AS的治療策略ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-268有癥狀EF<0.50嚴重瓣膜鈣化病情進展快運動實驗異常1/6/202420外科手術指征解釋對于所有有癥狀且為其它心臟手術候選的重度AS患者強力推薦早期瓣膜置換。只要壓差大于40mmHg，對于外科手術EF實際上沒有低限。對于低血流、低壓差患者（EF重度減低及平均壓差小于40mmHg）的處理是有爭議的（如EF降低是過度后負荷所致手術，如廣泛心梗所致則不確定），要考慮臨床條件（特別是合并癥）、瓣葉鈣化程度、CAD病變程度及再血管化的可行性等。重度AS無癥狀患者的處理仍有爭議：決定是否手術在于謹慎評價手術利益與風險。無癥狀患者早期手術僅推薦在有選擇的低?；颊逧SCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-2681/6/202421經皮球囊瓣膜成形術的指征對于外科手術高危血流動力學不穩(wěn)定的患者可作為外科手術的過渡（IIbC）重度AS有癥狀患者需要急診行大的非心臟手術的患者（IIbC）由于嚴重合并癥外科手術為禁忌者有時也作為一種姑息治療ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-2681/6/202422對于重度AS，AVR是明確的治療方法。目前單純AVR手術死亡率在小于70歲的患者小于3～5％，而在老年患者是5～10％。增加手術死亡率的風險因素：老年、合并癥、女性、心功能差、急診手術、左室功能不全、PAH、合并CAD及曾行CABG或瓣膜手術球囊瓣膜成形術在兒科病人起重要作用，但成人作用有限，是由于有效率低、并發(fā)癥率高、再狹窄及多數(shù)患者在6～12個月內惡化等原因，中遠期結果與自然病史近似AS干預的結果ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-2681/6/202423需要早期手術的有癥狀患者，對于AS沒有內科治療能夠延遲避免手術。對于不適合手術者，如果有心衰可以應用地高辛、利尿劑、ACEI或ARB。而這種情況下-B應避免。在選擇性的病例，在血流動力學檢測下可以應用硝普納。有高血壓者應給予治療，然而有小心避免低血壓維持竇性心律特別重要對于所有AS患者預防心內膜炎是指征AS內科治療建議(Medicaltherapy)ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-2681/6/202424對于重度AS合并嚴重冠脈病變者，在瓣膜手術時應盡可能同時行CABG。但行CABG患者輕度AS行AVR沒有必要。在冠脈手術時中度AS(平均壓差30~50，瓣口面積1~1.5)行AVR總的來說是有益的嚴重癥狀AS患者有彌漫性的冠脈病變不能再血管化，即使屬于高?；颊?，也不應拒絕AVR.對于80歲甚至90歲的老人AVR手術有著高的合并癥及死亡率，然而手術能夠延長壽命并改善生活質量，年齡不應是手術禁忌癥。手術決定取決于患者愿望、心臟及非心臟因素AS合并MR者，只要沒有形態(tài)異常(脫垂、風濕性或心內膜炎），一般沒有必要對二尖辧進行外科干預合并主動脈擴張的處理指征同AR（馬凡>45、二瓣>50，其它>55)特別人群考慮ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-2681/6/202425重度AS有癥狀者，行CABG、主動脈或其它心臟瓣膜外科手術時，有左室收縮功能不全（EF<0.50）者重度AS無癥狀者，運動試驗異常、病情進展快、極重度狹窄、左室過度肥厚中度AS行CABG、主動脈或其它心臟瓣膜外科手術時輕度AS行CABG時，有明確的瓣膜鈣化證據AS但壓差<40mmHg，有左室功能不全時AVR手術指征主動脈瓣狹窄治療總結1/6/202426內科治療主動脈瓣狹窄治療總結無癥狀時沒有特異的治療方案。有癥狀的患者需要手術而不是內科治療。合并高血壓的患者用適合的降壓藥物時應當謹慎。有心衰、肺充血不適合手術者，小心應用地高辛、利尿劑、ACEI或ARB，可能有益。

-B應避免。對于AS所致急性肺水腫患者，硝普鈉可用于減輕充血并改善左室順應性。如心絞痛是主要癥狀，小心應用硝酸酯類及

-B可能緩解癥狀1/6/202427主動脈瓣返流

AorticRegurgitation1/6/202428急性重度AR，即使給予特殊的內科治療，由于肺水腫、室性心律失常、電機械分離或循環(huán)衰竭致死是很常見的。因此推薦進行急診手術干預硝普納及正性肌力藥物如多巴胺或多巴酚丁胺可以增加前向血流及降低左室舒張末壓，在術前暫時治療是有用的

雖然beta-B經常用于主動脈夾層，但這些藥物應謹慎應用，因為其在急性AR初始將阻斷代償性的心動過速對于IE所致急性重度AR，手術不應推遲，特別是有低血壓、肺水腫或有低心排證據時IABP是禁忌癥急性AR內科治療ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/6/202429I類和II類指征重度AR患者伴有癥狀或左心室功能不全，由于心臟或非心臟因素不主張施行外科手術治療時，有指征長期應用血管擴張劑治療（IB）（有癥狀或心功能不全不適合手術者）對于合并心衰癥狀及嚴重左室功能不全者，為改善血流動力學在行AVR術前應用血管擴張劑短期治療是合理的（IIaC）

（有癥狀及心功能不全者術前短期應用）對于重度AR無癥狀患者有左室擴大但收縮功能正常者，可以考慮長期應用血管擴張劑治療（IIbC）（左室擴大無癥狀者延長代償期）ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated慢性主動脈瓣反流內科治療

－適應癥1/6/202430III類指征輕中度AR無癥狀患者且左室功能正常長期應用血管擴張劑治療無指征

（IIIB）左室收縮功能不全適合AVR的無癥狀患者，長期應用血管擴張劑治療無指征（IIIC）

左室功能正?；蜉p中度左室收縮功能不全適合行AVR的有癥狀患者，長期應用血管擴張劑治療無指征（IIIC）慢性主動脈瓣反流內科治療ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated慢性主動脈瓣反流內科治療

－禁忌癥1/6/202431血管擴張劑：硝普鈉、肼苯噠嗪、硝苯地平、非洛地平，ACEI血管擴張劑3個應用指征均為重度AR.一是對無法手術者可長期應用，第二條僅對適合手術者短期治療；第三條為延長無癥狀患者的代償期。如應用血管擴張劑，其目標是降低收縮壓，藥物劑量應當增加直至收縮壓降低或有副作用。由于左室輸出量增加，不可能降低收縮壓到正常，應當避免過分增加藥物劑量以使收縮壓降至正常。對于血壓正常及左室大小正常者，其作用未知，沒有應用指征對于輕中度AR無癥狀患者無高血壓，不推薦血管擴張劑。而對于有癥狀患者不能用長期藥物治療代替手術治療，除非不能手術治療。對于無癥狀患者，沒有證據支持長期應用地高辛、利尿劑、正性肌力藥物；也沒有任何藥物應用于輕中度AR的相關證據慢性主動脈瓣反流內科治療ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/6/202432對于AR，沒有證據表明鍛煉將導致或加快左室功能不全的進展。正常左室收縮功能無癥狀患者可以參與任何形式的日常體力活動，包括輕度鍛煉劑一些競技運動。靜力訓練應當避免。參與競技運動前，推薦進行運動試驗以評價患者可以承受的鍛煉強度AR患者體力活動及鍛煉ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/6/202433主動脈瓣置換術(AVR)或主動脈修復(AVP)的手術指征I類指征(強適應癥)：有癥狀的重度AR患者，無論左室收縮功能狀況如何(IB)慢性重度AR無癥狀患者，休息時有左室收縮功能不全（EF<=0.50）者(IB)慢性重度AR患者行CABG或主動脈及其它心瓣膜手術時(IC)ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/6/202434AR行AVR的指征IIa類指征：重度AR無癥狀患者，左室收縮功能正常(EF>0.50)但有嚴重左室擴張(EDD>75mm,ESD>55mm)者，行AVR是合理的(IIaB)ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporatedIIb類指征：中度AR患者行升主動脈手術時可以考慮AVR(IIbC)中度AR患者行CABG時可以考慮AVR(IIbC)重度AR無癥狀患者，休息時左室收縮功能正常(EF>0.50)，當左室擴張程度超過EDD70mm/ESD50mm，有左室進行性擴張、運動耐力下降及運動后異常血流動力學反應證據者(IIbC)1/6/202435AR行AVR的禁忌癥III類指征：對于輕中重度無癥狀AR患者，左室收縮功能正常(EF>0.50)，左室擴張程度不是中重度(EDD<70mm/ESD<50mm)者，AVR不是指征(IIIB)ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/6/2024362006WRITINGCOMMITTEEMEMBERS,etal.Circulation2008;118:e523-e661慢性重度主動脈瓣返流的處理策略I類指征

有癥狀，或EF<0.50,或合并CABG或其它心臟手術（與AS同）II類指征中度行升主動脈或CABG手術，重度無癥狀者EDD>70-75mm,ESD>50-55mm1/6/202437主動脈瓣返流老年患者的特殊考慮老年主動脈瓣疾病患者大部分是AS或AS并AR，單純的AR不常見。一般老年AR患者的預后較青年或中年患者差超過75歲的患者更可能在左室擴大的較早階段發(fā)展至有癥狀或左室功能不全，術后有更頑固的心室功能不全及心衰癥狀，比年輕患者有著更差的術后生存率許多此類患者同時合并CAD，在評估癥狀、左室功能不全及外科手術指征時必須考慮由于治療的目標是改進生活質量而不是延長壽命，對于確定是否實施AVR，癥狀是最重要的指導但是，如手術風險與其他健康患者相當，期盼可以改善遠期結果，對于發(fā)展至左室功能不全的無癥狀或輕度癥狀患者應考慮AVRACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/6/202438升主動脈擴張伴主動脈瓣二瓣畸形檢查和治療的強適應癥已知主動脈瓣二瓣畸形患者應當先做經胸超聲心動圖檢查，以確定主動脈根部和升主動脈的直徑。（IB）UCG不能確定主動脈根部或升主動脈形態(tài)的主動脈瓣二瓣畸形患者，有指征施行心臟MRI或CT

檢查（IC）主動脈瓣二瓣畸形患者并主動脈根部或升主動脈擴大（直徑>4.0cm），應當采用心臟超聲、MRI或CT，對主動脈根部/升主動脈的大小和形態(tài)進行每年一次的系列評估（IC）主動脈瓣二瓣畸形患者如果主動脈根部或升主動脈直徑>5.0cm或直徑增加速度>=0.5cm/年，有指征施行外科修復主動脈根部或置換升主動脈（IC）由于重度AS或AR行AVR的二瓣畸形患者，如果主動脈根部或升主動脈直徑>4.5cm，則有指征修復主動脈根部或置換升主動脈（IC）

ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/6/202439升主動脈擴張伴主動脈瓣二瓣畸形檢查和治療的相對適應癥ClassIIa對于主動脈瓣二葉畸形并主動脈根部擴張（直徑>4.0cm）的患者，如果不適合外科矯治，且沒有中重度AR，給予β-B是合理的。（IIaC）

主動脈瓣二葉畸形患者，當超聲檢查出主動脈根部擴張，為進一步證實主動脈擴張的嚴重程度及升主動脈的累及范圍，行心臟MRI或CT檢查是合理的（IIaB）ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/6/202440級別重度AR有癥狀患者（呼吸困難、心功能II/III/IV或心絞痛）IB無癥狀患者休息時EF<=50%IB行CABG、升主動脈或其它心瓣膜手術者IC無癥狀患者，休息時EF>50％，有嚴重左室擴大（EDD>70mm/ESD>50mm或>25mm/m2)IIaC不管AR嚴重程度如何，主動脈根部病變主動脈直徑超過最大限制>=45的馬凡綜合征患者IC>=50的二瓣畸形患者IIaC>=55的其他患者IIaC主動脈瓣返流的手術指征ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-2681/6/202441主動脈瓣返流的治療策略ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-268有意義的升主動脈擴張重度AR,有癥狀重度AR,EF<0.50重度AR，左室擴大（EDD>70mm,ESD>50mm)，，，，，1/6/202442主動脈瓣返流內科治療ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-268對于不易耐受的急性AR可以應用硝普鈉及正性肌力藥物（多巴胺或多巴酚丁胺）以穩(wěn)定臨床情況。對于慢性重度AR并心衰者，當手術為禁忌癥或一旦有術后頑固性左室功能不全時，ACEI是治療的選擇對于高血壓無癥狀患者，用擴血管藥物如ACEI或二氫吡啶類鈣通道阻滯劑等降壓藥物的指征是正當?shù)?。對于無癥狀患者沒有高血壓者，沒有證明對于馬凡綜合癥患者，beta-B延緩主動脈擴張的進展，在術后也應給予。重度AR患者，用beta-B應非常謹慎，因其舒張期時間的延長會增加返流量。然而，對于嚴重左室功能不全者可以應用AR患者應給予教育預防心內膜炎及抗生素預防應用1/6/202443ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-268特殊患者人群

Specialpatientpopulations中度AR患者行CABG或二尖辧手術者，決定置換主動脈瓣應個體化，需根據AR的病因、年齡、病情進展、及瓣膜修復的可能性。在二尖辧手術時，當進行瓣膜置換較瓣膜修復時更經常考慮同時行主動脈瓣置換。如AR需要手術伴隨重度MR，兩者都應手術。通常主動脈瓣將需要置換，而二尖辧手術取決于成功修復的機會大小。如修復機會小，由于主動脈瓣手術可能需要抗凝，二尖辧置換可能優(yōu)先選擇。如伴隨MR不需要馬上手術，決定更困難、需要個體化，但如果二尖辧返流是器質性的且修復可能，那么同時行二尖辧手術治療是有吸引力的。1/6/202444AR手術指征主動脈瓣返流治療總結有意義的升主動脈擴張(馬凡45，二瓣50，其它55）重度AR，有癥狀重度AR，EF<0.50重度AR，EDD>70-75mm或ESD>50-55mm中重度AR合并CABG、主動脈及其它瓣膜手術1/6/202445急性AR：硝普納、多巴胺/多巴酚丁胺慢性AR：高血壓用擴血管藥物如ACEI或二氫吡啶類鈣通道阻滯劑等降壓藥物血管擴張劑3個應用指征均為重度AR：一是對無法手術者可長期應用，第二條僅對適合手術者短期治療；第三條為延長無癥狀患者的代償期。對于馬凡綜合癥患者，beta-B延緩主動脈擴張的進展無癥狀患者沒有高血壓者沒有指征用血管擴張劑、地高辛、利尿劑、正性肌力等藥物AR內科治療主動脈瓣返流治療總結1/6/202446I類指征對于重度TR患者合并需要手術治療的二尖辧疾病，三尖瓣修復是有益的

(IB)IIa類指征重度原發(fā)性TR有癥狀時，三尖瓣替換或瓣環(huán)成形是合理的.(IIaC)重度TR繼發(fā)于病理性/異常的三尖瓣葉，不能行瓣環(huán)成形或瓣膜修復時，三尖瓣置換是合理的.(IIaC)IIb類指征不到重度TR的患者，行二尖辧手術時有PAH或三尖瓣環(huán)擴大時，三尖瓣環(huán)成形是可以考慮的.(IIbC)三尖瓣疾病治療指征ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/6/202447III類指征（禁忌癥）無癥狀的TR患者，在二尖辧正常的情況下其肺動脈壓小于60mmHg時，三尖瓣置換或瓣環(huán)成形是沒有指征的.(IIIC)對于輕度原發(fā)性TR患者，三尖瓣置換或瓣環(huán)成形是沒有指征的.(IIIC)三尖瓣疾病治療指征ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/6/202448患者臨床狀況及三尖瓣病變的原因通常決定著適合的治療策略手術治療TR的時機有爭議，但目前爭議已消失。在二尖辧手術時，對TR行三尖瓣手術是常見的，與三尖瓣環(huán)擴大所致的TR應當進行三尖瓣成形，因為三尖瓣環(huán)擴大是一個進行性的過程，如果不處理將可能進展為重度TR.近年來，對于重度TR，三尖瓣環(huán)成形已成為一個確定的手術方法當三尖瓣葉自身有病變、畸形或受損時，應用低瓣架的機械瓣或生物瓣行瓣膜置換經常是必須的。由于機械瓣伴隨著高栓塞率的并發(fā)癥，三尖瓣位置優(yōu)先應用生物瓣。三尖瓣疾病治療指征解讀ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated1/6/202449ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-268三尖瓣狹窄平均壓差大于5mmHg被作為臨床有意義的TS標準，除非三維超聲，幾何法測定瓣口面積一般不可能。手術治療：缺少柔軟的瓣葉是保守技術的主要限制。對于瓣膜置換，即使仍有爭議，通常優(yōu)先應用生物瓣而不是機械瓣，因后者的栓塞高風險及前者在三尖瓣位置滿意的長期耐用性。經皮球囊三尖瓣擴張：僅在有限的病例應用，要么單純應用要么與二尖辧球囊成形聯(lián)用，經常導致有意義的返流。干預指征：三尖瓣干預通常在對盡管行內科治療仍有癥狀患者干預其它瓣膜病變時進行的。保守手術或瓣膜置換取決于解剖及瓣膜成形的外科技術。內科治療：存在心衰時，利尿劑是有用的，但作用有限。預防心內膜炎是合