小兒血液系統(tǒng)疾病

小兒血液系統(tǒng)特點(diǎn)營養(yǎng)性缺鐵性貧血營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血急性淋巴細(xì)胞白血病免疫性血小板減少性紫癜1小兒血液系統(tǒng)特點(diǎn)小兒造血特點(diǎn)小兒血象特點(diǎn)2小兒造血特點(diǎn)

胚胎期造血中胚層造血期、肝造血期、骨髓造血期3小兒造血特點(diǎn)

生后造血生后的頭5年內(nèi)，骨髓均為紅骨髓，全部參與造血。造血缺少代償能力，需要時(shí)出現(xiàn)骨髓外造血。4小兒造血特點(diǎn)

骨髓外造血

小兒造血器官的特殊反應(yīng)起因：感染，失血，溶血，貧血等部位：肝、脾、淋巴結(jié)表現(xiàn)：肝、脾、淋巴結(jié)腫大外周血出現(xiàn)有核紅細(xì)胞和幼稚粒細(xì)胞5小兒血象特點(diǎn)

小兒時(shí)期血紅蛋白的變化動(dòng)態(tài)變化g/L高限低限6小兒血象特點(diǎn)

血紅蛋白

生理性貧血：生后2~3個(gè)月時(shí)血紅蛋白降低，RBC<3×1012/L，Hb<110g/L。7小兒血象特點(diǎn)

小兒貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)年齡

Hb(g/L)出生--9天＜14510天--3月＜1004月--6月＜1106月--5歲＜110(WHO)6歲--14歲＜120(WHO)海拔升高1000米，Hb約上升4%。中華兒科學(xué)會(huì)198882007衛(wèi)生研究中國疾病預(yù)防控制中心9小兒血象特點(diǎn)

白細(xì)胞計(jì)數(shù)WBCWBCNELSON109/L教材109/Lbirth9.0-30.024hr9.4-34.01mo5.0-19.5嬰兒期121-3yr6.0-17.54-7yr5.5-15.58-13yr4.5-13.5學(xué)齡期8adult4.5-11.0成人710小兒血象特點(diǎn)

白細(xì)胞分類淋巴細(xì)胞%中性粒細(xì)胞小兒時(shí)期外周血中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞百分比變化11

缺鐵性貧血

irondeficiencyanemia定義：由于體內(nèi)鐵缺乏致使血紅蛋白合成減少而引起的一種小細(xì)胞低色素貧血12缺鐵性貧血

患病率患病率高，對小兒健康危害較大,受到WHO重視

Irondeficiencyisthemostcommonandwidespreadnutritionaldisorderintheworld

13缺鐵性貧血

鐵缺乏癥(Irondeficiency

)鐵減少期(irondepletion,ID)紅細(xì)胞生成缺鐵期(irondeficienterythropoiesis,

IDE)缺鐵性貧血期(IDA)鐵缺乏癥:ID+IDE+IDA不伴貧血的鐵缺乏癥：ID+IDE14缺鐵性貧血

患病率高2000～2001年在全國15個(gè)省,26個(gè)市縣為調(diào)查點(diǎn),隨機(jī)抽取9118名7個(gè)月～7歲兒童。2004年中華兒科雜志1550.7%24.3%6.9%18.1%三河縣144例9個(gè)月月齡小兒(2011)缺鐵性貧血

患病率高16小缺鐵性貧血

患病率高美國1999～2000年我國2000～2001年35.9%7.8%5%2%1735mg/kg50mg/kg75mg/kg為什么患病率高？鐵的代謝早產(chǎn)兒，雙胎，低出生體重兒，胎兒失血，母親患嚴(yán)重的缺鐵性貧血。18為什么患病率高？

鐵的代謝19為什么患病率高？

鐵的代謝20患病率高--鐵的代謝

影響鐵吸收量的因素食物中的鐵含量不同食物鐵的吸收率不同（血紅素鐵與非血紅素鐵）腸道黏膜細(xì)胞對鐵吸收的調(diào)控21食物鐵（mg/100g）吸收率（%）母乳0.150牛乳0.110米粉0.91小麥2.35菠菜2.91魚1.010瘦肉3.0＞10肝12.1＞10雞蛋黃6.510患病率高--鐵的代謝

食物的鐵含量和吸收率22患病率高

缺鐵的原因先天貯存不足：早產(chǎn)兒，雙胎，低出生體重兒，胎兒失血，母親患嚴(yán)重的缺鐵性貧血。鐵攝取不足：母乳、牛乳鐵含量低，添加輔食不及時(shí)，偏食，不良飲食習(xí)慣。鐵的吸收障礙：血紅素鐵與非血紅素鐵，促進(jìn)鐵吸收的因素和抑制鐵吸收的因素。鐵丟失過多：慢性腹瀉，反復(fù)感染，消化道慢性失血（牛奶過敏，鉤蟲病，消化性潰瘍），月經(jīng)過多。生長發(fā)育快23危害較大

鐵的代謝24危害較大--鐵的代謝

含鐵酶缺鐵可使某些酶（如細(xì)胞色素C、單胺氧化酶、核糖核苷酸還原酶、琥珀酸脫氫酶等）的活性降低。這些酶參與生物氧化、組織呼吸、神經(jīng)介質(zhì)的合成和分解。影響小兒神經(jīng)精神行為、消化吸收和免疫功能。25病例摘要男，年齡1歲2月3個(gè)月（11月齡）前患肺炎發(fā)現(xiàn)Hb70g/L。服用右旋糖酐鐵口服液，隔2日服一天，每天2次，每次半支。服藥1月余，復(fù)查血常規(guī)：Hb84g/L，MCV60.6fl，MCH15.2μg，MCHC251g/L，WBC9.62×109/L，L66%，PLT517×109/L。因貧血治療效果不明顯而就診。體檢：體重11kg。皮膚粘膜蒼白。心前區(qū)可聞及II/6級(jí)收縮期雜音。肝肋下及邊，脾未及。26問題初步診斷和診斷依據(jù)鑒別診斷確定診斷所需要的實(shí)驗(yàn)室檢查預(yù)防原則藥物治療否？治療原則27缺鐵性貧血

診斷1.小細(xì)胞低色素性貧血3.血清鐵↓4.轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度↓

總鐵結(jié)合力↑5.骨髓細(xì)胞外鐵明顯減少或消失鐵粒幼細(xì)胞↓6.紅細(xì)胞內(nèi)游離原卟啉↑7.血清鐵蛋白↓2.有明確的缺鐵病因和表現(xiàn)8.鐵劑治療有效28缺鐵性貧血

診斷鐵劑治療有效

血紅蛋白↑Anincreaseofatleast10g/linhaemoglobinor0.03l/linhaematocritafter1or2monthsofsupplementationisindicativeofirondeficiency.網(wǎng)織紅細(xì)胞↑2-3天網(wǎng)織紅細(xì)胞上升，高峰5-7天。鐵劑治療4周后Hb應(yīng)上升20g/L以上。29缺鐵性貧血

鑒別診斷地中海貧血鉛中毒性貧血鐵粒幼細(xì)胞性貧血慢性病貧血（感染，炎癥，腫瘤）肺含鐵血黃素沉著癥無轉(zhuǎn)鐵蛋白血癥30補(bǔ)充病史出生史：第一胎第一產(chǎn)，因?qū)m內(nèi)窘迫而行剖腹產(chǎn)，出生體重2.5kg，新生兒期未見特殊情況。母孕7月時(shí)Hb70g/L，服鐵劑3個(gè)月至Hb正常。喂養(yǎng)情況：生后母乳喂養(yǎng)，3月始服VitD，6月加輔食，現(xiàn)吃米粉、雞蛋、酸奶，等，未加肉食。父母祖籍：山西大同31

營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血

Nutritionalmegaloblasticanemia

定義：缺乏維生素B12或（和）葉酸所引起的一種大細(xì)胞性貧血32營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血

發(fā)病機(jī)理

葉酸和VitB12參與DNA合成，缺少時(shí)細(xì)胞核的發(fā)育落后。VitB12缺乏導(dǎo)致神經(jīng)髓鞘生成有關(guān)的脂肪酸合成障礙，出現(xiàn)脫髓鞘變性。33營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血

發(fā)病機(jī)理..

脫氧尿苷酸脫氧胸苷酸亞甲基四氫葉酸二氫葉酸四氫葉酸5-甲基四氫葉酸同型半胱氨酸蛋氨酸（甲鈷胺）維生素B12DNA的合成蛋白質(zhì)的合成34營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血

發(fā)病機(jī)理

丙?；o酶A甲基丙二酰輔酶A甲基丙二酸琥珀酰輔酶A（腺鈷胺）維生素B12甲基丙二酰輔酶A變位酶三羧酸循環(huán)干擾生理性脂肪酸的合成，影響正常神經(jīng)髓鞘的合成，脫髓鞘病變。35營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血

病因

先天不足攝入量不足：喂養(yǎng)不當(dāng)吸收障礙：長期的慢性腹瀉需要量增加：生長發(fā)育快其它：藥物的影響36營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血

臨床表現(xiàn)

多見于嬰幼兒。貧血的一般表現(xiàn)，外觀虛胖，皮膚蠟黃，毛發(fā)稀疏，瘀點(diǎn)。消化道癥狀：納差、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉，牛肉舌。也可有肝脾輕度腫大。

VitB12缺乏可伴有神經(jīng)、精神的異常表現(xiàn)。37營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血

血象紅細(xì)胞的下降比血紅蛋白下降明顯。MCV↑，MCH↑，MCHC正常。血涂片：紅細(xì)胞大小不等，大紅細(xì)胞為多，中央淡染區(qū)不明顯。中性粒細(xì)胞亦可出現(xiàn)胞體增大及核分葉過多。病情嚴(yán)重者可有白細(xì)胞及血小板減少。38巨幼細(xì)胞性貧血

骨髓象骨髓增生活躍，以原始紅及早幼紅細(xì)胞增生為主。各期紅細(xì)胞出現(xiàn)巨幼變。巨幼紅細(xì)胞表現(xiàn)胞體增大，核染色質(zhì)疏松，細(xì)胞核發(fā)育落后于細(xì)胞漿。粒細(xì)胞及巨核細(xì)胞也呈現(xiàn)巨幼變。39營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血

診斷臨床表現(xiàn)巨幼細(xì)胞性貧血的血象及骨髓象診斷性治療有效紅細(xì)胞葉酸＜100μg/L（227nmol/L）血和尿同型胱氨酸增多，甲硫氨酸減少血清維生素B12濃度＜100ng/L（74pmol/L）血或尿甲基丙二酸增高血清葉酸濃度＜3μg/L（6.91nmol/L）40營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血

鑒別診斷與其它原因所導(dǎo)致的大細(xì)胞性貧血鑒別：骨髓增生異常綜合征，肝病，等。與其它原因所導(dǎo)致的維生素B12缺乏或代謝障礙鑒別：惡性貧血，腸細(xì)胞維生素B12轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷，鈷胺?。ㄢ挵匪卮x障礙）等。與其它原因所導(dǎo)致的葉酸缺乏或代謝障礙鑒別：先天性葉酸代謝障礙，等。41營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血

治療改善喂養(yǎng)，去除病因。葉酸：口服，用于葉酸缺乏。維生素B12：肌注，用于維生素B12缺乏，治療后神經(jīng)、精神癥狀好轉(zhuǎn)較快，完全恢復(fù)正常需要一段時(shí)間。如為維生素B12缺乏給予葉酸治療會(huì)使神經(jīng)、精神癥狀加重。對癥治療42急性淋巴細(xì)胞白血病AcuteLymphoblasticLeukemia43白血病15歲以下兒童白血病的年發(fā)病率4/10萬左右NCI資料：年發(fā)病率30-40/1,000,0002-3歲最多見ALLANLLCML其他44白血病

病因尚未完全明了。環(huán)境因素：射線、毒物、烷化劑、鬼臼毒素、亞硝基脲、苯及其衍生物、病毒（EBV等）。遺傳因素：如21-三體綜合征、Fanconi貧血、原發(fā)性免疫缺陷病等。45急性淋巴細(xì)胞白血病

臨床表現(xiàn)見于任何年齡的小兒，以３~7歲最多，男孩多于女孩。起?。杭毙云鸩』騺喖毙云鸩?，診斷前病史多在2~3個(gè)月以內(nèi)。非特異癥狀：乏力、食欲不振、消瘦等。46急性淋巴細(xì)胞白血病

臨床表現(xiàn)特征性的癥狀發(fā)熱：熱型不定貧血：程度不等，正細(xì)胞正色素性出血：多因血小板減少引起浸潤表現(xiàn)47急性淋巴細(xì)胞白血病

臨床表現(xiàn)浸潤表現(xiàn)肝、脾、淋巴結(jié)腫大骨痛或關(guān)節(jié)痛中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤睪丸浸潤其它部位浸潤:胃腸道，皮膚、腮腺、眼球旁軟組織浸潤致眼球突出、局部無痛性腫物等。48急性淋巴細(xì)胞白血病

實(shí)驗(yàn)室檢查血象紅細(xì)胞及血紅蛋白減低，為正細(xì)胞正色素性貧血。白細(xì)胞數(shù)可以增高、正?；驕p低，白細(xì)胞分類中可以發(fā)現(xiàn)原始、幼稚淋巴細(xì)胞細(xì)胞。多數(shù)病兒血小板減少。49急性淋巴細(xì)胞白血病

實(shí)驗(yàn)室檢查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)：單一類型的原始、幼稚淋巴細(xì)胞極度增生，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞減少。分類原始和幼稚淋巴細(xì)胞百分比明顯增高，多數(shù)病人達(dá)到80%以上。骨髓細(xì)胞組織化學(xué)染色：過氧化酶（—）

糖原（±~+++）非特異性酯酶（—）50急性淋巴細(xì)胞白血病

實(shí)驗(yàn)室檢查免疫學(xué)（immunology）：淋巴細(xì)胞在不同的分化發(fā)育階段順序出現(xiàn)某些抗原的表達(dá)。白血病性的淋巴細(xì)胞在分化的某一階段惡變。應(yīng)用不同分化抗原的單克隆抗體對白血病細(xì)胞進(jìn)行檢測。細(xì)胞遺傳學(xué)（cytogenetics）和分子生物學(xué)（molecularbiology）：染色體和基因。51急性淋巴細(xì)胞白血病

診斷（2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)）

臨床癥狀和體征血象改變

骨髓形態(tài)學(xué)改變：是確診本病的主要依據(jù)。骨髓涂片中有核細(xì)胞大多呈明顯增生或極度增生，僅少數(shù)呈增生低下，均以淋巴細(xì)胞增生為主，原始+幼稚淋巴細(xì)胞必須≥30%才可確診為ALL。細(xì)胞化學(xué)染色。

注：2012NCCN的界值是20%。免疫學(xué)檢查很重要。

Orkin,OncologyofInfancyandChildhood,界值是25%。

52小兒急性淋巴細(xì)胞白血病

MICM分型形態(tài)學(xué)（morphology）免疫學(xué)（immunology）細(xì)胞遺傳學(xué)（cytogenetics）分子生物學(xué)（molecularbiology）53急性淋巴細(xì)胞白血病

免疫學(xué)分型常用單克隆抗體54急性淋巴細(xì)胞白血病

免疫學(xué)分型55急性淋巴細(xì)胞白血病

免疫學(xué)分型56急性淋巴細(xì)胞白血病

細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)分型ALL染色體數(shù)量(倍型)的改變：超二倍體（≥47條），亞二倍體（≤45條）等。染色體結(jié)構(gòu)異常：包括易位、倒位、缺失等。染色體結(jié)構(gòu)異常的斷裂部位與原癌基因相鄰，這些基因主要為細(xì)胞增殖調(diào)控相關(guān)的基因、造血細(xì)胞調(diào)控相關(guān)的基因、Ig及TCR的結(jié)構(gòu)基因以及某些抑癌基因等。斷裂后的異常拼接形成嵌合基因，引起表達(dá)產(chǎn)物的改變，涉及細(xì)胞的增殖及分化的異常，是白血病發(fā)病的重要原因。57急性淋巴細(xì)胞白血病

細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)分型58急性淋巴細(xì)胞白血病

細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)分型59The2008revisionofWHOclassificationof

myeloidneoplasmsandacuteleukemia60小兒急性淋巴細(xì)胞白血病

Nationalcancerinstitute

影響預(yù)后的因素-臨床分型PatientcharacteristicsLeukemiccellcharacteristicsResponsetoinitialtreatment61AgeatdiagnosisWBCcountatdiagnosisCentralnervoussystem(CNS)involvementatdiagnosisTesticularinvolvementDownsyndrome(trisomy21)GenderRace小兒急性淋巴細(xì)胞白血病

Nationalcancerinstitute

影響預(yù)后的因素-Patient62MorphologyImmunophenotypeCytogenetics小兒急性淋巴細(xì)胞白血病

Nationalcancerinstitute

影響預(yù)后的因素-Leukemiccell63MRDdeterminationDay7andday14bonemarrowresponsesPeripheralbloodresponsetosteroidprophasePeripheralbloodresponsetomultiagentinductiontherapyInductionfailure小兒急性淋巴細(xì)胞白血病Nationalcancerinstitute

影響預(yù)后的因素-Responsetoinitialtreatment

64小兒急性淋巴細(xì)胞白血病

鑒別診斷病毒感染：如EBV感染（發(fā)熱、肝脾淋巴結(jié)腫大、淋巴細(xì)胞增高）。自身免疫性疾病：如幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、白細(xì)胞增高）。其他類型白血?。篈ML。其他惡性腫瘤：如NHL、MDS、神經(jīng)母細(xì)胞瘤等。65小兒急性淋巴細(xì)胞白血病

主要治療方法化療：小兒ALL化療的長期無病存活率達(dá)到70%。造血干細(xì)胞移植：骨髓移植，外周血干細(xì)胞移植，臍血移植等。異基因，同基因，自體移植。基因治療。免疫治療。放射治療66小兒急性淋巴細(xì)胞白血病

AllogeneicSCTisrecommended

primaryinductionfailure,butsubsequentlyachievedaCR1;CR2afterexperiencinganearlymarrowrelapse(duringorwithin6monthsoftherapycompletionor<36monthsfromdiagnosis)forprecursor-BALL;T-lineageALLinCR2;orthirdorgreaterremission.2012Evidence-BasedReviewAmericanSocietyforBloodandMarrowTransplantation67小兒急性淋巴細(xì)胞白血病

異基因干細(xì)胞移植

2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)有t(9;22)/BCR-ABL融合基因、t(4;11)/MLL-AF4融合基因者，完全緩解后在有條件的情況下做異基因造血干細(xì)胞移植。68急性淋巴細(xì)胞白血病

化療總原則早期、聯(lián)合、足量、間歇、個(gè)體化、足療程。支持治療是基礎(chǔ)：防治感染、出血、貧血、防治腫瘤溶解綜合征、止吐、營養(yǎng)等。69小兒急性淋巴細(xì)胞白血病

治療流程誘導(dǎo)緩解治療誘導(dǎo)后治療鞏固/強(qiáng)化治療維持治療（6MP、MTX）庇護(hù)所治療（IT、放療、Dex、L-ASP、HD-MTX等）總療程：2~3年70小兒急性淋巴細(xì)胞白血病

化療方案舉例誘導(dǎo)后治療鞏固治療：CAT方案

環(huán)磷酰胺，阿糖胞苷，6-巰基嘌呤，IT髓外白血病預(yù)防：

大劑量氨甲喋呤-四氫葉酸鈣解救（HDMTX-CF）療法，IT再誘導(dǎo)治療：VPLD方案維持治療：6MP+MTX誘導(dǎo)緩解治療：VPLD方案

長春新堿，強(qiáng)的松，柔紅霉素,左旋門冬酰胺酶，IT71小兒急性淋巴細(xì)胞白血病

療效-St.JudeChildren’sResearchHospitalfrom1962to2005.72ITP

特發(fā)性血小板減少性紫癜

idiopathicthrombocytopenicpurpura

免疫性血小板減少性紫癜

immunethrombocytopenicpurpura73ITP

兒童與成人的差別兒童ITP有自限性,超過80%患兒發(fā)病后6-8周能自行緩解,無需特殊治療。兒童的血管韌性很好，兒童高血壓很少，所以兒童腦出血發(fā)生率明顯少于成人。顱內(nèi)出血發(fā)生率0.1–0.5%。74ITP

兒童ITP的自限性75ITP

患病率急性ITP每年的發(fā)病率為2.5-5.0/10萬。高發(fā)年齡在5.5歲左右。76ITP

發(fā)病機(jī)理ITP的發(fā)病機(jī)制尚不是很清楚。是免疫性血小板減少綜合征的一種。急性ITP可能由于抗原抗體復(fù)合物吸附在血小板上面引起血小板被吞噬破壞。慢性ITP可能由于產(chǎn)生自身抗血小板抗體而使血小板破壞、減少。

77病例摘要女，4歲8月，間斷發(fā)熱5天，發(fā)現(xiàn)血小板減少1天。血常規(guī)：Hb118g/L，WBC5.8×109/L，N14%，L78%，PLT21×109/L。體檢：下肢及口腔粘膜散在紫癜檢查：尿、便常規(guī)正常，抗核抗體(-)

78問題初步診斷和診斷依據(jù)鑒別診斷進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查治療目的，方法79病例摘要骨髓涂片：全片巨核細(xì)胞144個(gè)，產(chǎn)板型巨核細(xì)胞減少，小巨核多見。紅系增生略活躍。入院后體溫正常，診斷病毒感染。入院第5天PLT10×109/L，口腔粘膜紫癜較多，并出現(xiàn)血皰1個(gè)。治療：強(qiáng)的松4mg/kg/d，3天。復(fù)查：PLT64×109/L，出院。

80病例摘要81ITP

診斷