金陵電廠“51”電氣誤操作人身傷亡事故點評2

一、工作安排階段二、操作票生成階段三、操作票執(zhí)行階段將此次事故分為以下三個階段進行分析3

一、工作安排階段

4月29日

電廠運行部通過OA系統(tǒng)將《關于6kV61C段母線停電工作安排》下達各值，規(guī)定：5月1日運行白班進行6kV61C段母線停電操作；5月1日運行中班完成6kV61C段母線轉(zhuǎn)檢修操作。

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5月1日

運行白班（乙值）完成了6kV61C段母線上所有負載轉(zhuǎn)移操作，剩余兩項操作未進行（即“備用電源開關61C02停電”和“6kV61C段母線PT停電”）。運行專工口頭通知,要求：1.運行中班（甲值）完成6kV61C段母線由運行轉(zhuǎn)冷備用操作，暫不掛接地線；2.5月2日，運行白班完成母線轉(zhuǎn)檢修的操作。5電氣一次主系統(tǒng)圖事故位置6kV61C段母線#02啟動變#1煤機正在B修中66kV61C段母線接線圖6kV61C段母線工作電源進線柜61C01電源來自#1高廠變備用電源進線柜61C02電源來自#02啟動變母線PT柜61C037暴露的問題運行專工口頭通知改變了已經(jīng)批準的工作計劃，即將5月1日應由運行中班完成“母線轉(zhuǎn)檢修”的操作改為“母線轉(zhuǎn)冷備用”，卻未作明確的書面要求。8

5月1日16:00運行中班（甲值）接班后，值長按照運行專工的口頭通知，安排吳某某（實習集控副值，傷者）擔任監(jiān)護人、李某某（巡檢B崗，死者）擔任操作人，執(zhí)行“6kV61C段母線由運行轉(zhuǎn)冷備用”的操作，同時要求兩人在寫票和操作中遇到問題應及時向運行專工匯報。工作安排階段（續(xù)）9暴露的問題1.值長不清楚操作人員的操作資格和技能水平，指派了沒有操作權(quán)限、不是工作票許可人的李某某當操作人。違反了電廠《崗位工作標準》和運行部《電氣防誤操作措施》（所有電氣操作均應由具備電氣操作監(jiān)護人及工作票許可人資格的人員擔任）的規(guī)定。2.值長不熟悉電氣系統(tǒng)，不知道如何進行空載運行母線轉(zhuǎn)冷備用的操作，而是要求“遇到問題應及時向運行專工匯報”，沒有履行《運行部值長安全生產(chǎn)職責》規(guī)定的職責。3.值長技能水平和安全素質(zhì)與廠部規(guī)定的值長崗位職責嚴重不符。10二、操作票生成階段監(jiān)護人在微機上填寫了操作票，打印、手寫編號、簽名；操作人簽名；19:00，值長詢問監(jiān)護人得知已經(jīng)與運行專工確認了“母線轉(zhuǎn)冷備用”的操作任務后，簽字批準了操作票。11本次操作使用的操作票、危險點分析與預防控制措施票12暴露的問題1.電廠沒有同類型的典型操作票，操作票手寫編號。2.監(jiān)護人代替操作人填寫操作票，失去了監(jiān)護人的審核作用。3.監(jiān)護人對“母線冷備用”的設備狀態(tài)不清晰，未核對一次系統(tǒng)圖，憑自己的想象填寫了一張操作票。4.操作票中增加了掛接地線的操作項，與操作任務“母線轉(zhuǎn)冷備用”嚴重不符。5.接地線操作項內(nèi)容有重大錯誤，即接地線掛在#1機6kV61C段備用電源PT上端帶電處（電廠6kV母線接地只能使用廠家專配的接地手車）。6.值長得知監(jiān)護人已與運行專工確認了母線轉(zhuǎn)冷備用的操作任務，未對操作票進行復核就簽字批準操作票，失去關鍵審核作用，由此誕生了一張帶電掛接地線的惡性電氣誤操作票。13③手寫編號④未操作就打勾⑤操作未完就簽結(jié)束時間②操作項目與操作任務不符①本操作票是由監(jiān)護人填寫的此操作票中的問題14正常情況電廠6kV母線接地只能使用廠家專配的接地手車該事故使用的接地線來自#

02啟備變（帶電）15該操作票填寫、審核和批準的流程，違反了集團公司《電力安全作業(yè)規(guī)程》第2.3.5條“倒閘操作由操作人填寫操作票”、“操作人和監(jiān)護人應根據(jù)接線圖和實際運行方式核對所填寫的操作項目”、操作票“經(jīng)運行值班負責人審核”的規(guī)定。16三、操作票執(zhí)行階段19:05，操作人與監(jiān)護人開始操作。在操作過程中，發(fā)現(xiàn)6kV61C段備用電源PT柜門打不開，監(jiān)護人未向值長報告，直接電話聯(lián)系運行專工，運行專工答復找檢修處理。監(jiān)護人通知了檢修人員（上海檢修公司南京項目部電氣班）。檢修人員使用檢修班組保存的解鎖鑰匙打開了6kV61C段備用電源PT柜電磁鎖及柜門，離開6kV開關室。19:26，操作人未驗電就在6kV61C段備用電源進線PT上端頭（帶電！）掛接地線，致使慘劇發(fā)生。17暴露的問題1.操作人執(zhí)行操作任務時，未攜帶驗電器，未佩戴防護面罩和絕緣手套等安全防護用品；2.監(jiān)護人在6kV61C段備用電源PT柜門打不開時未向值長報告；3.電廠防誤閉鎖鑰匙的管理混亂，致使外包檢修班組違規(guī)保存和使用電廠電磁鎖解鎖鑰匙；4.操作人與監(jiān)護人未認真執(zhí)行操作程序，跳項操作，未經(jīng)驗電直接掛接地線（監(jiān)護人在操作完成前已將“操作票”和“危險點分析與預控措施票”的全部項目打勾，填寫了操作結(jié)束時間）。18手寫編號操作未完就簽結(jié)束時間19

整個操作過程，嚴重違反了集團公司有關防止電氣誤操作事故的規(guī)定。即：

集團公司《防止電力生產(chǎn)事故重點要求（試行）》中第2.1條“嚴格執(zhí)行操作票”，第2.2條“操作時不允許改變操作順序”、“當操作發(fā)生疑問時,應立即停止操作，并報告調(diào)度部門，不允許隨意修改操作票，不允許解除閉鎖裝置”，第2.4條“建立完善的萬能鑰匙使用管理制度”、“短時間退出防誤閉鎖裝置時，應經(jīng)當值值長批準”。集團公司《電力安全作業(yè)規(guī)程》第2.3.7條“操作中應認真執(zhí)行監(jiān)護復誦制”、“操作過程中必須按照操作票填寫順序逐項操作。每操作完一項，應檢查無誤后做一個√記號”。20事故現(xiàn)場照片21

金陵電廠“5.1”惡性電氣誤操作事故，教訓十分慘痛，我們要深刻反思。安監(jiān)部作為集團電力安全生產(chǎn)監(jiān)督的職能部門，對事故中暴露出來的各級崗位責