醫(yī)院臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)一、病區(qū)管理及基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量（基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%）1.病區(qū)環(huán)境1.1病區(qū)環(huán)境安靜、整潔，安全通道通暢：無使用醫(yī)療器械之外的電器，病區(qū)內(nèi)無抽煙及使用明火現(xiàn)象。陪護(hù)管理有序，無陪護(hù)坐、臥病床及大聲喧嘩等現(xiàn)象。1.2床單位整潔：物品擺放整齊，放置合理，床頭柜清潔，可放水杯1～2個(gè)，暖水瓶放置位置合適，防止發(fā)生燙傷。臉盆、毛巾放指定位置，鞋子不超過3雙，放置床下適當(dāng)處，整理箱擺放規(guī)范，床下不放置其他雜物，便器放于各科室指定位置。2.基礎(chǔ)護(hù)理2.1每日濕式掃床，床鋪清潔、平整、干燥，床角折疊規(guī)范，棉被整理充實(shí)，枕套四角充實(shí)。床單位符合病情要求，按需準(zhǔn)備麻醉床、備用床，必要時(shí)備防壓瘡墊等物品，床上無雜色，被服無血跡、無尿漬，潮濕或污染時(shí)更換及時(shí)?；颊叽┗颊叻?，整潔合體，更衣時(shí)遵循更衣原則，注意保暖、保護(hù)傷口及各種管路?；颊叱鲈汉蟠差^柜、床、床墊進(jìn)行清潔、消毒，終末處置后鋪備用床。2.2六潔。保持面部清潔，口腔濕潤、無異味、無殘留物質(zhì)，遵醫(yī)囑選擇合適的漱口溶液，必要時(shí)涂潤膚露、潤唇油，使患者舒適。根據(jù)病情落實(shí)高熱、昏迷、危重、禁食、鼻飼、口腔疾患、術(shù)后、生活不能自理患者的特殊口腔護(hù)理。保持頭發(fā)、皮膚、手足及會(huì)陰部清潔，長期臥床患者根據(jù)病情每周溫水擦浴1次，每周床上洗頭（病情不允許者除外）1次，指∕趾甲清潔、修剪、銼平。完全不能自理的患者由責(zé)任護(hù)士落實(shí)，部分自理的患者由護(hù)士協(xié)助完成。根據(jù)患者病情和自理能力，由責(zé)任護(hù)士完成或協(xié)助完成會(huì)陰部擦洗/沖洗，擦洗/沖洗時(shí)水溫適宜，注意保暖、保護(hù)患者隱私，不依賴陪護(hù)或家屬?；颊叽┗颊咭虑遗宕魍髱?。2.3患者護(hù)理級(jí)別、飲食與醫(yī)囑單、一覽表、床尾卡相一致。2.4責(zé)任護(hù)士按照護(hù)理級(jí)別主動(dòng)巡視病房，落實(shí)患者的治療、護(hù)理、康復(fù)、健康教育等工作，體現(xiàn)責(zé)任制整體護(hù)理。2.5及時(shí)更新床尾卡、護(hù)理級(jí)別、飲食等,床尾標(biāo)識(shí)準(zhǔn)確、清晰、規(guī)范整潔，各種風(fēng)險(xiǎn)及過敏標(biāo)識(shí)準(zhǔn)確、醒目。3.正確給藥3.1遵醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，以書面醫(yī)囑為準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，有防范給藥差錯(cuò)的措施，非搶救患者一律不準(zhǔn)執(zhí)行口頭醫(yī)囑。3.2口服給藥：根據(jù)醫(yī)囑正確給藥，口服藥卡填寫準(zhǔn)確、清晰，責(zé)任護(hù)士送藥到手，指導(dǎo)服藥，看服到口，必要時(shí)為患者準(zhǔn)備溫開水，特殊情況做好交接班。慢性病患者長期服用自備口服藥，責(zé)任護(hù)士應(yīng)知曉，并督促落實(shí)。3.3輸液管理3.3.1正確評(píng)估血管、藥品性質(zhì)、治療時(shí)間長短，選擇合適的血管穿刺器材（鋼針、留置針、PICC等）。3.3.2輸液瓶上的標(biāo)簽規(guī)范，有配藥者簽名和配藥日期、時(shí)間，藥液現(xiàn)配現(xiàn)用，配好的藥液在2h內(nèi)使用。3.3.3靜脈選擇合理，固定妥善，預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。3.3.4穿刺技術(shù)熟練，患者滿意。3.3.5輸液通暢，無外滲，輸液管中無氣泡。根據(jù)患者病情、年齡、藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)速度，規(guī)范書寫輸液觀察卡，輸液觀察卡上的滴數(shù)與實(shí)際滴數(shù)相符，誤差不超過±10滴/分。3.3.6定時(shí)巡視，主動(dòng)觀察患者病情、輸液反應(yīng)及局部皮膚情況，主動(dòng)及時(shí)更換液體、拔針，不依賴患者或陪護(hù)呼叫。3.3.7輸液時(shí)由執(zhí)行者簽名并負(fù)責(zé)。3.3.8注射泵/輸液泵藥名、濃度、劑量、時(shí)間、責(zé)任人標(biāo)簽清晰，保持輸注通暢，妥善放置。4.飲食護(hù)理4.1指導(dǎo)患者訂餐，落實(shí)治療飲食，必要時(shí)與營養(yǎng)師聯(lián)系，保持進(jìn)餐環(huán)境清潔，餐前評(píng)估患者病情、飲食種類、液體出入量、自行進(jìn)食能力、吞咽能力等，有無餐前、餐中用藥?；颊哌M(jìn)餐時(shí)，責(zé)任護(hù)士應(yīng)主動(dòng)到病房，對(duì)于自理能力差、無陪伴、輸液等患者，責(zé)任護(hù)士應(yīng)協(xié)助。對(duì)于手術(shù)、特檢患者腸道準(zhǔn)備，合理安排進(jìn)餐，對(duì)特殊飲食護(hù)理患者做到心中有數(shù)。5.排泄護(hù)理。協(xié)助不能自理患者入廁或床上使用便器，失禁患者采取相應(yīng)措施，如留置尿管、尿套或接尿器等。6.嚴(yán)重的原則性問題（每項(xiàng)扣5分）。6.1完全不能自理的患者依賴家屬進(jìn)行皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、頭發(fā)護(hù)理、鼻飼等（由陪護(hù)進(jìn)行護(hù)理操作）。6.2由于護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，發(fā)生護(hù)理安全（不良）事件隱瞞不報(bào)。二、危重患者護(hù)理質(zhì)量（危重患者護(hù)理合格率≥90%）1.臥位及安全管理1.1臥位舒適，有安全防護(hù)措施（意識(shí)不清或煩躁患者應(yīng)使用床欄），協(xié)助患者翻身、床上移動(dòng)及有效咳嗽，保護(hù)傷口及患者隱私。保持肢體功能位置，長期臥床患者有預(yù)防下肢靜脈血栓的措施。1.2正確、及時(shí)評(píng)估患者存在的各種安全風(fēng)險(xiǎn)，使用壓瘡評(píng)估表、跌倒、墜床評(píng)估表等對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行評(píng)估并跟蹤評(píng)價(jià)，落實(shí)壓瘡、跌倒、墜床及燙傷等風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施。帶入、難免、院內(nèi)發(fā)生壓瘡及時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)護(hù)理部。1.3正確、及時(shí)評(píng)估患者存在的各種安全風(fēng)險(xiǎn)，包括壓瘡、跌倒、墜床、走失、自殺、燙傷等，懸掛警示標(biāo)識(shí)，并做好教育、指導(dǎo)和記錄，采取相應(yīng)措施預(yù)防意外事件的發(fā)生。2.?？谱o(hù)理2.1根據(jù)醫(yī)囑及護(hù)理評(píng)估單，對(duì)照各專業(yè)疾病護(hù)理常規(guī)或?qū)？萍夹g(shù)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)氣道護(hù)理、管道護(hù)理等，標(biāo)識(shí)規(guī)范，措施到位。2.1.1各種引流管、導(dǎo)管位置正確，標(biāo)識(shí)清晰，保持通暢，妥善固定，遵循操作規(guī)范定時(shí)更換。留置尿管或使用接尿器、尿套患者，及時(shí)觀察并排放尿液，準(zhǔn)確及時(shí)記錄出入水量；各種引流液不能由家屬排放。膀胱沖洗、腸內(nèi)營養(yǎng)、腹腔及盆腔沖洗等按規(guī)范進(jìn)行操作，?？浦委熆〞鴮懸?guī)范，標(biāo)識(shí)懸掛醒目。2.1.2按規(guī)范要求執(zhí)行持續(xù)導(dǎo)尿、胃管、氣管套管的更換。2.1.3鼻飼、吸痰、胃腸減壓護(hù)理：管道標(biāo)識(shí)清晰，操作規(guī)范，護(hù)理及時(shí)、有效。家屬和陪護(hù)不得自行給患者進(jìn)行鼻飼、吸痰、胃腸減壓等護(hù)理操作。2.2中心靜脈導(dǎo)管、PICC、留置針及時(shí)維護(hù)，固定良好，記錄規(guī)范。2.3保持監(jiān)護(hù)儀、吸引器、呼吸機(jī)等搶救儀器清潔、完好，各種儀器參數(shù)設(shè)置正確、使用有效。3.圍手術(shù)期患者的護(hù)理3.1護(hù)士長對(duì)病區(qū)危重患者心中有數(shù)，每天評(píng)估重點(diǎn)患者，責(zé)任護(hù)士及時(shí)巡視所分管患者，觀察病情，及時(shí)記錄。3.2針對(duì)圍術(shù)期患者及有創(chuàng)操作患者的病情變化有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施，護(hù)理措施有效，落實(shí)到位，無護(hù)理并發(fā)癥。3.2.1患者各項(xiàng)治療、護(hù)理措施落實(shí)到位，措施有效，充分關(guān)注患者心理狀況。3.2.2按要求及時(shí)完成術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后根據(jù)患者病情及術(shù)式采取相應(yīng)的有效的治療及護(hù)理措施，體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)及個(gè)體化護(hù)理。4.病危、病重患者全面評(píng)估患者，制定護(hù)理計(jì)劃。根據(jù)患者病情及時(shí)調(diào)整，記錄。5.出現(xiàn)以下嚴(yán)重的原則性問題（每項(xiàng)扣5分,4.10、4.12除外）。5.1院內(nèi)發(fā)生壓瘡（已申報(bào)難免壓瘡發(fā)生除外）。5.2各種管道（引流管、氣管導(dǎo)管、呼吸機(jī)連接管、動(dòng)靜脈置管、輸液管、氧氣管、尿管、胃管等）脫落，護(hù)士未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。5.3輸液藥物外滲≥5cm×5cm或特殊藥物外滲。5.4家屬自行為患者鼻飼、排放引流袋、吸痰、更換液體等。5.5因約束不當(dāng)、固定不當(dāng)、防護(hù)不當(dāng)導(dǎo)致皮膚損害等嚴(yán)重不良后果。5.6使用冰帽或冰毯時(shí)因觀察不到位或使用不當(dāng)造成患者皮膚凍傷。5.7意識(shí)狀態(tài)改變的患者無安全防護(hù)措施，存在嚴(yán)重的安全隱患(如墜床、燙傷、窒息、走失、跌倒等)。5.8特殊藥物（如：硝普鈉、硝酸甘油、多巴胺等）滴數(shù)不符，誤差超過±5滴/分。5.9責(zé)任護(hù)士未告知患者特殊檢查及有創(chuàng)診療的注意事項(xiàng)。5.10存在安全風(fēng)險(xiǎn)（跌倒、走失、墜床等）未評(píng)估、未掛警示標(biāo)識(shí)。（做不到，扣2分）5.11患者由于護(hù)理措施不到位，出現(xiàn)嚴(yán)重的護(hù)理并發(fā)癥，如壓瘡、凍瘡、燙傷、管道滑脫等。5.12針對(duì)危重患者、圍術(shù)期患者及有創(chuàng)操作患者的病情變化未做風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和采取安全防范措施。（做不到，扣2分）5.13未制定護(hù)理計(jì)劃者扣5分。三、護(hù)理文書書寫質(zhì)量（護(hù)理文書書寫合格率≥95%）1.入院及?？谱o(hù)理評(píng)估單1.1準(zhǔn)確評(píng)估患者病情，入院2小時(shí)內(nèi)完成入院評(píng)估單，首次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估入院8小時(shí)內(nèi)完成，輕度危險(xiǎn)及以上均需建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，入院后行急診手術(shù)者，手術(shù)返回后需立即完成評(píng)估，病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估，經(jīng)評(píng)估存在危險(xiǎn)因素者應(yīng)每周定期評(píng)估一次，項(xiàng)目齊全。所有首次護(hù)理記錄單均由責(zé)任護(hù)士填寫。1.2入院告知書：患者/授權(quán)委托人、醫(yī)護(hù)簽字及時(shí)、完整，非患者本人簽字須注明與患者的關(guān)系。1.3知情同意書記錄完整、簽字有效。2.體溫單2.1體溫單繪制符合書寫規(guī)范要求：體溫單楣欄（入院時(shí)間、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后或產(chǎn)后天數(shù)、體溫繪制時(shí)間、內(nèi)容記錄）填寫正確，40度～42度之間的相應(yīng)欄內(nèi)填寫內(nèi)容正確，在相應(yīng)欄內(nèi)準(zhǔn)確記錄呼吸、血壓、體重、大小便次數(shù)及出入水量。2.2體溫單原始記錄至少保留一月，發(fā)熱、圍手術(shù)期及特殊患者按規(guī)定加測。護(hù)理周程記錄及時(shí)準(zhǔn)確，危重患者按要求記錄24小時(shí)出入水量。3.臨床路徑。護(hù)理路徑及時(shí)跟進(jìn)，護(hù)理措施與病情及醫(yī)囑相符。4.醫(yī)囑單4.1執(zhí)行及時(shí)，執(zhí)行者簽名，皮試結(jié)果按要求標(biāo)注，醫(yī)囑作廢按要求處理及填寫。護(hù)士不得開醫(yī)囑及更改醫(yī)囑，無執(zhí)照的護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑必須在注冊(cè)護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行并由注冊(cè)護(hù)士簽名。4.2搶救患者后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救記錄并簽字。5護(hù)理記錄單5.1護(hù)理記錄單需根據(jù)醫(yī)囑、疾病護(hù)理常規(guī)及護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容及時(shí)、客觀、準(zhǔn)確記錄，首次及轉(zhuǎn)科記錄要有生命體征；記錄單內(nèi)無缺項(xiàng)，各項(xiàng)目記錄在相應(yīng)欄內(nèi)，體現(xiàn)疾病?？铺攸c(diǎn)并與病情相符，據(jù)實(shí)記錄。書寫格式規(guī)范，無錯(cuò)誤記錄及錯(cuò)別字；手術(shù)交接齊全，記錄完整，簽字及時(shí)。5.2護(hù)理記錄要有連續(xù)性，內(nèi)容全面，語句通順，護(hù)理措施和搶救治療措施及時(shí)記錄，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)效果，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點(diǎn)，輸血記錄規(guī)范。輸血液制品時(shí)要求嚴(yán)格按照護(hù)理核心制度記錄，取回的血制品應(yīng)在30分鐘內(nèi)輸注，輸血前、兩袋血液制品之間必須用生理鹽水沖管，需記錄沖管的時(shí)間或生理鹽水的量，輸血速度按照先慢后快原則，前15分鐘密切觀察患者有無輸血反應(yīng)，確認(rèn)患者無輸血反應(yīng)或自覺不適后，可根據(jù)病情、年齡及血液制品要求適當(dāng)調(diào)整輸血速度。輸血記錄包括開始時(shí)間、輸注速度，體現(xiàn)先慢后快原則，輸注成分、血量、血型，巡視記錄，患者一般情況，輸血結(jié)束時(shí)間，兩袋血液制品之間用生理鹽水沖管等內(nèi)容。5.3根據(jù)病情記錄危急值結(jié)果。5.4轉(zhuǎn)科、出院病歷、運(yùn)行病歷護(hù)士長檢查并簽字。運(yùn)行病歷護(hù)理記錄單首頁護(hù)士長24小時(shí)內(nèi)審閱簽名，護(hù)理記錄單48小時(shí)審閱簽名。危重患者轉(zhuǎn)科需填寫轉(zhuǎn)科記錄單。6.出現(xiàn)以下嚴(yán)重的原則性問題（每項(xiàng)扣2分,7.7除外）。6.1入院評(píng)估不及時(shí)。6.2未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。6.3護(hù)理計(jì)劃與病情不符。6.4護(hù)理記錄單書寫不及時(shí)（本班內(nèi)未完成）。6.5護(hù)理記錄單未體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)。四、健康教育（健康教育覆蓋率為100%，健康教育知曉率＞90%）1.入院出院教育1.1熱情接待患者，及時(shí)進(jìn)行教育，每位患者知曉病區(qū)環(huán)境及設(shè)施（呼叫器的位置和使用方法等），探視、安全管理（消防安全通道的位置、微波爐、電器、貴重物品、外出管理等）相關(guān)制度及主管醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士姓名，告知“入院須知”內(nèi)容，并簽名，存入病歷。1.2出院指導(dǎo)貫穿在住院過程中，患者知曉飲食、用藥、康復(fù)鍛煉、健康促進(jìn)、定期復(fù)查、自我護(hù)理等知識(shí)。2.用藥知識(shí)教育?；颊吡私庾⑸洹⑤斠核幬锏拿Q、作用、副作用及注意事項(xiàng)。知曉口服藥的服藥方法、劑量。3.疾病相關(guān)教育3.1患者了解健康生活方式的意義（如手衛(wèi)生、戒煙、限酒等），患者知曉自己的飲食要求，包括基本飲食、治療飲食、試驗(yàn)飲食的目的、意義、原則等。3.2患者或家屬了解所患疾病的名稱及主要治療方法，知曉特檢的目的、檢查前的準(zhǔn)備、注意事項(xiàng)及檢查結(jié)果等。了解相關(guān)疾病防治知識(shí)、特殊檢查、有創(chuàng)護(hù)理操作及治療的注意事項(xiàng)并