腰痛（1.5學時）【目的要求】 1、了解腰痛的定義。2、熟悉腰痛的病因病機與轉(zhuǎn)歸。3、熟悉腰痛的診斷依據(jù)及與腰軟、石淋的鑒別要點。4、掌握腰痛各個證型的辨證論治?！窘虒W重點與難點】1、腰痛的辨證治療；2、辨證注重辨致病原因。說明寒濕腰痛、濕熱腰痛、瘀血腰痛、腎虛腰痛等證的癥狀特點及其相互間的關(guān)系?！窘虒W互動】為什么說“腎虛是腰痛發(fā)病的關(guān)鍵所在”？【概述】一、定義是指腰部因感受外邪，或受外傷，或由腎虛而引起氣血運行失調(diào)，脈絡絀急，腰府失養(yǎng)，所致的以腰部的一側(cè)或兩側(cè)疼痛為主要癥狀的一類病證。腰，上連背脊，下連尾尻，中為脊柱，其兩側(cè)平臍部位即腰部，為一身持以轉(zhuǎn)動開合之樞紐。腰痛是病人的一種自覺癥狀，可能出現(xiàn)在多種疾病的過程中，是臨床常見證候之一，其疼痛可能出現(xiàn)在腰脊當中，也可能與背、腿、膝、腹、脅部疼痛交叉合并出現(xiàn)，稱之為“腰背痛”、“腰腿痛”等。沿革1、《內(nèi)經(jīng)》設專篇論述了腰痛的病位、癥狀及治法（《素問·刺腰痛論》）?！秲?nèi)經(jīng)》認為，腰痛的部位和放射范圍，可分為：1）腰背痛，指腰痛引及背部；2）腰脊痛，指腰痛引及脊柱；3）腰椎痛，指腰痛引及臀部；4）腰尻痛，指腰痛引及脊骨之末端，即引起尾骶部隱痛；5）腰腿痛，指腰痛引及腿部；6）腰腹痛，指腰痛引及少腹；7）腰脅痛，腰痛引及肋部。并將腰痛的病因歸納為虛、寒、濕三因。如《素問·脈要精微篇》：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣。”2、《金匱要略·五臟風寒積聚病》篇提出“腎著”的病名，病屬下焦，由寒濕之邪所致，表現(xiàn)為“腰以下冷痛，腹重如帶五千錢”，治以甘姜苓術(shù)湯，對腎虛腰痛，創(chuàng)腎氣丸治之。此兩方一直為后世所重視。3、《諸病源候論·腰背痛諸候》在病因上把風邪所致的腰痛提高到了一定的地位，并充實了“墜隋傷腰”、“勞損于腎”等病因，分類上提出凡突然發(fā)作者，稱卒腰痛；反復發(fā)作，經(jīng)久不愈者，稱久腰痛。4、《丹溪心法·腰痛》把發(fā)病原因歸納為“濕熱、腎虛、瘀血、閃挫、痰積”五類，而其中腎虛最為重要。5、《證治匯補·腰痛》主張對腰痛的治療宜分清標本先后緩急“治惟補腎為先，而后隨邪之所見者以施治，標急則治標，本急則治本，初痛宜疏邪滯，理經(jīng)隧，久痛宜補真元，養(yǎng)血氣。”三、現(xiàn)代醫(yī)學聯(lián)系背部十二肋骨以下至骼脊以上統(tǒng)稱腰部。西醫(yī)學中的風濕性腰痛、腰肌勞損、脊柱病變之腰痛，均可參考施治。西醫(yī)學的腰痛包括內(nèi)、外、骨、婦各科疾病，一般可分為四類：1、脊柱疾患：如類風濕性脊柱炎，肥大性脊柱炎，結(jié)核性或化膿性脊柱炎；2、脊柱旁軟組織疾?。喝缪趽p，纖維組織炎等；3、脊神經(jīng)根受到刺激致的腰背痛：如脊髓壓迫癥，急性脊髓炎等；4、內(nèi)臟疾病：如腎臟?。I盂腎炎、腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核、腎下垂、腎積水、腎積膿）等；急慢性胰腺炎，穿透性潰瘍，膽囊炎、膽石癥，子宮后傾后屈，慢性附件炎，慢性前列腺炎等?！静∫虿C】痛證不外乎不通和不榮兩種。明·五肯堂《證治準繩·腰痛》篇曰：腰痛“有風、有濕、有寒、有熱，有挫閃，有瘀血，有滯氣，有痰積，皆標也，腎虛其本也?！闭f明腎虛是發(fā)病的關(guān)健，風寒濕熱的外感，常因腎虛而客，否則雖感外邪，亦不致出現(xiàn)腰痛，至于勞力扭傷，則和瘀血有關(guān)，臨床上亦不少見。提問互動：為什么說“腎虛是腰痛發(fā)病的關(guān)鍵所在”？病位：腰，與腎（足少陰），膀胱（足太陽）及督、帶脈關(guān)系密切。病性：有虛實之分，但以虛多見，或見本虛標實，如張景岳言：“凡病腰痛者，多由真陰不足，……其有實邪而為腰痛者，亦不過十中之一、二耳。”病機關(guān)?。耗I虛，瘀血。風寒濕熱的外感，常因腎虛而客，否則雖感外邪，亦不致出現(xiàn)腰痛。如《雜病源流犀燭·腰痛病源流》：“腰痛者，精氣虛而邪客病也。……腎虛其本也，風寒濕熱痰飲，氣滯血瘀，閃挫其標也?！碧釂柣樱簽槭裁凑f“腎虛是腰痛發(fā)病的關(guān)鍵所在”？【診斷】1、一側(cè)或兩側(cè)腰部疼痛，或痛勢綿綿，時作時止，遇勞加劇，得逸則緩，或痛處固定，脹痛不適，或如錐刺，按之痛甚。2、具有腰部感受外邪，外傷、勞損等病史。3、實驗室檢查或腰部X線片，提示西醫(yī)學風濕性腰痛、腰肌勞損、強直性脊柱炎，腰椎骨質(zhì)增生等診斷者，有助于本病的診斷。【鑒別診斷】1、與腰軟鑒別：是指腰部軟弱無力為主的病證。一般無腰部酸重感覺，多屬腎虛，或因肝腎陰虛而內(nèi)熱較重。在病機上與腰痛有相似之處；腰軟多見于嬰幼兒，多伴見發(fā)育遲緩（頭軟、手足軟、囟門遲閉，甚則雞胸龜背），而腰痛多見于成年人。2、腰痛癥狀的鑒別：1）腰痛以兩側(cè)為主，按之舒，勞則為甚，多屬腰肌或腎臟病變；2）腰一側(cè)劇痛，活動不利，發(fā)病急暴，或有閃挫跌傷史，多屬急性扭傷；3）腰痛而伴有尿頻尿急灼痛者，當與熱淋進行鑒別；若腰一側(cè)突發(fā)絞痛，坐立不安，伴有惡心嘔吐，小便黃赤或血尿，應與石淋相鑒別；4）腰部正中疼痛，彎腰不利，多屬脊椎病變；5）腰痛的發(fā)作，每因氣候變化而加劇，多屬風濕病?！颈孀C論治】（一）辨證要點：1、辨外感內(nèi)傷：外感腰痛：久居冷濕、勞汗當風、感受濕熱，或跌仆損傷，表現(xiàn)為起病較急，痛勢較劇，拒按者（風、寒、濕、熱、氣滯、血瘀證候者）。內(nèi)傷腰痛：年老體虛，煩勞過度，七情內(nèi)傷，氣血虧虛，表現(xiàn)為起病緩慢，腰痛綿綿，時作時止，表現(xiàn)為腎虛證候者。2、辨標本虛實：實證：病程短，因外感或外邪而起，起病較急；虛證：病程長，因內(nèi)傷而起，起病緩慢；虛實夾雜：如慢性腰痛、腎精不足，氣血虧虛為本，邪氣內(nèi)阻，經(jīng)絡壅滯為標。3、辨疼痛性質(zhì)：腎虛：痛勢綿綿，酸楚如折，遇勞加劇，得逸則緩，揉按痛減；濕甚：痛而重著，臥時不能轉(zhuǎn)身，行時重痛無力，陰雨天加重；寒甚：腰部冷痛、拘急，得溫痛減，足寒逆冷；濕熱：腰部熱痛，弛痛煩擾，喜冷拒按，遇熱痛甚；瘀血：痛處固定，或脹痛不適，或痛如錐刺，按之痛甚；風甚：走串強痛；虛甚：痛勢綿綿，痛而喜按；氣滯：郁怒而痛發(fā)；閃挫：局部刺痛或腫痛，按之彌甚。（二）治療原則：實證：祛邪活絡，審因異治；或活血化瘀；或散寒除濕；或清瀉濕熱。虛證：補腎壯腰，調(diào)養(yǎng)氣血。（三）分型論治1、寒濕腰痛（風寒夾濕，痹阻腰府）癥狀：腰部冷痛，酸脹重著，晨起較甚，每遇陰雨天或感寒加劇，得溫痛減，苔白膩而潤，脈沉緊或沉遲。治法：散寒除濕，溫經(jīng)通絡方藥：甘姜苓術(shù)湯（《金匱要略》甘草、干姜、茯苓、白術(shù)）加桂枝加減：寒甚痛劇者，加附子、肉桂、白芷——溫陽散寒濕甚陽微者，加獨活、五加皮——除濕通絡痛走不定（兼有風象）者，加防風、羌活——疏風散邪久病不愈，累傷正氣者，改獨活寄生湯（《備急千金要方》獨活、寄生、秦艽、防風、細辛、當歸、芍藥、川芎、生地、杜仲、牛膝、人參、茯苓、甘草）加附片、乳香、沒藥。本證配以溫熨療法效果較好。食鹽炒熱，紗布包裹溫熨患處，冷則炒熱再敷，每日4次；2）強腰散（張鑒銘主任）：川烏30g，肉桂30g，干姜30g，白芷20g，南星20g，赤芍20g，樟腦30g，共研極細末，每次30~50g，開水調(diào)如米糊狀，趁熱敷貼于痛處，隔日一換?！獪厣⒑埃袦ńj，活血鎮(zhèn)痛。主治慢性腰腿痛（寒痹型、勞損型）。2、濕熱腰痛（濕熱壅著，筋脈馳緩）癥狀：腰部弛痛，痛有熱感，熱天、雨天加重，遇冷痛減，口渴不欲飲，小便黃赤，或午后身熱，微汗出，舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。治法：清熱利濕，舒筋通絡方藥：加味二妙散（《丹溪心法》黃柏、蒼術(shù)、當歸、牛膝、防已、萆薢、龜板）加土茯苓、木瓜。加減：熱重煩痛，口渴尿赤者，加梔子、生石膏、銀花藤、滑石——清熱除煩濕偏重，納呆者，加防已、萆薢、蠶砂、木通——除濕通絡兼有風象，見咽喉腫痛者，加柴胡、黃芩、僵蠶——發(fā)散風邪3、瘀血腰痛（瘀血阻絡，氣血不暢）癥狀：腰痛如刺，如錐，痛處固定，日輕夜重，或持續(xù)不解，輕者，俯仰不利，重者轉(zhuǎn)側(cè)不能，舌質(zhì)隱青或有瘀斑，脈多弦澀或細數(shù)，有閃挫、墜墮、跌打史。治法：活血化瘀，理氣止痛方藥：身痛逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》秦艽、川芎、桃仁、紅花、甘草、羌活、沒藥、香附、五靈脂、牛膝、地龍）加減：疼痛劇烈，瘀血痼結(jié)者，加蟲、土鱉蟲、山甲珠——搜剔通絡，活血化瘀；閃挫扭傷者，加乳香、青皮——與方中沒藥、香附配用，增強活絡止痛，行氣通絡之力；舒筋止痛散（秦伯未教授）：玄胡、肉桂、當歸、牛膝、桃仁、乳香、沒藥，等分研末，黃酒燉溫送服，每次6g——消瘀止痛，主治強力舉重，閃挫受傷致腰痛者；薰洗法：桃仁、紅花、乳香、沒藥、川芎、五倍子（砸碎）、黑豆各20g，赤芍、甘草各15g，白酒30g。制法：每劑加水300ml，煎至一半，加入白酒趁熱薰洗患處，待藥液溫度稍減后，便可用毛巾浸藥液擦洗患處，在藥尚有余熱時停止薰洗，用干毛巾擦干患處。一次薰洗30分鐘，一劑藥洗4次。主治：外傷和急性扭傷所致的腰痛。注意：有皮損及化膿者禁用。本型尚可配合膏藥外貼，用紅花油揉擦，配合推拿，理療有較好療效。近有噴劑止痛，如云南白藥噴劑，骨傷靈噴劑等。4、腎虛腰痛（腎精虧虛，腰脊失養(yǎng)）癥狀：腰部酸軟，綿綿不已，喜按喜揉，腿膝無力，遇勞更甚，臥則減輕。1）偏陽虛：面色白，手足不溫，少氣乏力，舌淡，脈沉細；2）偏陰虛：心煩失眠，口燥咽干，面色潮紅，手足心熱，舌紅少苔，脈弦細數(shù)。治法：偏陽虛者，溫補腎陽；偏陰虛者，滋補腎陰。方藥：①偏陽虛者，右歸丸加減（《景岳全書》熟地、山萸肉、淮山、枸杞、杜仲、菟絲子、附子、肉桂、當歸、鹿角膠）②偏陰虛者，左歸丸加減（《景岳全書》熟地、山萸肉、淮山、枸杞、菟絲子、川牛膝、鹿角膠、龜板膠）。③虛勞腰痛，陰陽俱虛者，選杜仲丸（《醫(yī)學入門》杜仲、補骨脂、枸杞、龜板、五味子、芍藥、黃芪、當歸、知母、黃柏）?！酒渌畏ā?、熨法：肉桂30g，吳茱萸90g，生姜120g，蔥頭30g，花椒60g，炒熱以絹布包裹溫熨患處，冷則再炒熱。主治：腎虛腰痛。2、外擦法：參三七、三棱、當歸各70g，紅花、樟腦各120g，生川烏、生草烏、五加皮、木瓜、牛膝各50g，六軸子20g。制法：上藥浸于70%的酒精600ml中備用，使用時蘸藥汁涂擦患處，每日2~3次。主治：腰部軟組織損傷所致腰痛。3、簡驗方：1）炮山甲、黑丑等分，研細末，一日二次，每次1.5g，黃酒送服，治外傷瘀血腰痛。2）胡桃肉三枚，桃仁七粒，共搗爛，酒糟調(diào)，敷掌心，右痛敷左，左痛敷右，治閃挫腰痛。3）胡桃仁，每晚嚼服三枚，每嚼數(shù)百下，先咽津液，次徐徐吞，連服彌佳，或服青蛾丸。治老人腎虛腰痛。【轉(zhuǎn)歸預后】初起預后較好，易治愈；病久易反復，每多纏綿難愈。若病延日久，可能合并痿病，則預后較差。【護理與預防】1、避免外感（風、寒、濕），一旦感受外邪，及時飲姜糖水等驅(qū)風散寒；2、量力而行，不可過勞（尤其腰部），防止內(nèi)傷；3、若腰痛為其他疾病的一個癥狀，則積極預防或治療淋證、癃閉、水腫、關(guān)