肝臟移植術(shù)護理教學(xué)查房查房目的：1.掌握肝門局部解剖。2.掌握供肝摘取的手術(shù)配合——取肝護士配合要點。3.掌握供肝修整的手術(shù)配合——巡回護士配合要點。4.掌握肝移植的手術(shù)配合——洗手護士、巡回護士配合要點。5.掌握肝移植術(shù)中護理問題及護理措施。查房重點：1.肝門解剖知識。2.供肝摘取的手術(shù)配取肝護士配合要點。3.供肝修整的手術(shù)配合——巡回護士配合要點。4.供肝植入的手術(shù)配合——洗手護士、巡回護士配合要點。5.全肝移植術(shù)中的護理問題及護理措施。擬提出的問題：1.常見的肝移植手術(shù)方式有哪些?2.肝門的位置和結(jié)構(gòu)是怎么樣的?3.肝移植的適應(yīng)證有哪些?4.肝臟移植手術(shù)是如何進(jìn)行器官配型的?5.熱缺血時間對于肝臟移植有何重要意義?6.肝移植術(shù)中使用的藥物及注意事項主要有哪些?7.肝臟移植手術(shù)如何進(jìn)行血液及血液制品的準(zhǔn)備?護士長：各位同事，下午好！自1963年，現(xiàn)代肝移植之父美國醫(yī)生Starzl施行世界上第1例人體原位肝移植以來，歷經(jīng)了半個多世紀(jì)的發(fā)展，肝移植已在世界范圍內(nèi)逐步進(jìn)入成熟時期。中國肝移植注冊系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫最新顯示：從2005年至20XX年，中國已有超過2萬人接受了肝移植。肝移植手術(shù)的手術(shù)時間長，過程復(fù)雜，參與人員多，為了提高手術(shù)配合質(zhì)量，增強各崗位協(xié)調(diào)性，保證手術(shù)安全、順利進(jìn)行，最大限度地減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)，我們今天就一例“經(jīng)典原位肝移植”手術(shù)進(jìn)行護理查房，請大家踴躍發(fā)言。下面首先請該手術(shù)的洗手護士匯報患者的病歷資料。洗手護士：患者，陳某，女性，57歲。診斷：肝功能失代償期。主因發(fā)現(xiàn)乙型肝炎24年，肝硬化15年，食欲下降伴皮膚進(jìn)行性黃染半年，保肝治療效果不佳，擬行肝移植手術(shù)，于20XX年6月13日入院。入院查體：T37.6℃，P90次1分，R23次1分，BP132/82mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等偏下，慢性肝病面容，自動體位，神清語利，查體合作；心肺功能正常；5年前曾行脾切除手術(shù)；否認(rèn)冠心病、糖尿病史，無結(jié)核病史，無藥物過敏史。外科檢查：全身皮膚黏膜重度黃染，周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。全腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，肝肋下未觸及，叩鼓音，無移動性濁音，肝區(qū)、脾區(qū)、雙腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音正常存在。輔助檢查：腹部CT掃描提示：肝臟體積明顯縮小，肝裂增寬，左外葉增大，腹腔內(nèi)大量腹水；實驗室檢查：RBC2.40×102/L、HGB74.6g/L、PLT107.70×10?/L；生化全項：TP55.60g/L、ALB26.90g/L、ALT80U/L、AST252U/L、GGT445U/L、TBIL436.40μmol/L；血凝分析：PT18.10s、PTA48.00%；術(shù)前八項：HBsAg(+)、Anti-HBe(+)、Anti-HBc(+)。施行手術(shù)：于20XX年6月14日18:00在全麻下行全肝移植術(shù)。護士長：好的。肝臟移植(Livertransplantation)是臨床治療終末期肝臟、膽道疾病唯一有效的治療方法。由于手術(shù)異常復(fù)雜，難度極高，肝臟移植也被譽為器官移植手術(shù)的桂冠。臨床肝移植分為原位肝移植和異位肝移植兩種類型，根據(jù)供肝的來源不同又分為全肝移植和活體部分肝移植。那么，目前臨床上主要開展的術(shù)式包括哪些呢?護士A：目前肝臟移植的方式主要有以下幾種1.原位肝臟移植術(shù)(orthotopiclivertransplantation，OLT)主要包括病肝全切除術(shù)(包括肝后下腔靜脈)和供肝植入術(shù)，是臨床上應(yīng)用最普遍的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。該術(shù)式是最符合肝臟原有解剖結(jié)構(gòu)的移植術(shù)式，發(fā)展成熟、效果穩(wěn)定，為大多數(shù)的移植中心所采用。2.背馱式肝臟移植術(shù)(piggybacklivertransplantation，PBLT)又稱保留下腔靜脈的原位肝移植，即在切除受體病肝時保留其肝后下腔靜脈，將供肝上下腔靜脈與受體下腔靜脈以一定方式吻合，形似受體下腔靜脈背馱供肝而得名。此術(shù)式在切除病肝時無須分離下腔靜脈后方組織，因此出血量較少；尤其是針對門脈高壓患者，可以大大減少因下腔靜脈切除而導(dǎo)致的后腹膜側(cè)支循環(huán)大量出血；同時，也可避免在切除下腔靜脈過程中右側(cè)腎上腺的損傷。背馱式肝移植采用了供肝下腔靜脈與受體下腔靜脈端側(cè)吻合，供肝下腔靜脈結(jié)扎；因此手術(shù)復(fù)雜程度相對較小，手術(shù)時間相對較短；最為重要的是，大多數(shù)的背馱式肝移植術(shù)式，在手術(shù)過程中只需部分阻斷或無須阻斷下腔靜脈，手術(shù)過程中受體血液流動力學(xué)穩(wěn)定，基本不存在術(shù)后腎衰竭等并發(fā)癥，對于心肺功能不全的受體患者尤其適合；但是，背馱式肝移植也有危險因素，首先供肝下腔靜脈與受體肝靜脈的共同開口吻合，有可能造成吻合口的狹窄、扭轉(zhuǎn)，造成移植肝靜脈回流障礙。另外，病肝切除中肝靜脈、肝短靜脈、下腔靜脈損傷而導(dǎo)致的出血也是該術(shù)式最多見的并發(fā)癥。經(jīng)臨床實踐研究表明，經(jīng)典式肝移植與背馱式肝移植兩種術(shù)式并不存在孰優(yōu)孰劣的差別，只是相對某一個患者而言選擇哪一種手術(shù)方式更為合適的區(qū)別，具體情況應(yīng)根據(jù)各移植中心及移植外科醫(yī)生所擅長的術(shù)式及相應(yīng)的配套設(shè)備、供肝情況、受體原發(fā)病和相應(yīng)的解剖結(jié)構(gòu)等實際情況進(jìn)行綜合評估，因地制宜地選擇比較適宜的移植術(shù)式。3.減體積式肝臟移植(reduced-sizelivertransplantation，RLT)將供體的肝臟部分切除，減小肝體積，達(dá)到匹配受體的目的。如何選擇移植物主要決定于供受體體形的大小。受體患者的體形只有供體一半時，選取右葉肝臟做移植足矣；受體患者的體形只占供體1/4時，可選取左肝；受體患者體形只有供體1/10時，僅外側(cè)肝臟就以足夠滿足移植需要。該技術(shù)雖可消減供受體體形的差異，為年幼患者提供更多的供體選擇；但是，減體積式肝移植的最大缺陷在于減體積后剩余的肝臟無法再利用，因此并不能增加可供移植的移植物數(shù)量。4.劈離式肝臟移植(splitlivertransplantation，SLT)將一個供肝分為兩個移植物，以供兩個不同的受體移植，此術(shù)式可提高供肝的利用率，緩解肝臟供需矛盾，劈離式肝移植已經(jīng)成為擴大肝來源的一種成熟的外科技術(shù)，且效果滿意；但是，劈離式肝臟移植技術(shù)要求極高。5.原位輔助性肝臟移植(auxiliarypartialorthotopiclivertransplantation，HALT)在保留部分或整個原肝的基礎(chǔ)上，將供肝植入體內(nèi)。可以幫助急性肝衰竭的患者平穩(wěn)度過肝衰竭期，待原肝肝細(xì)胞再生和肝功能恢復(fù)正常后可以停止免疫抑制劑治療，并可以將移植肝切除。此種術(shù)式業(yè)已成為暴發(fā)性肝衰竭的有效治療方法。6.活體肝臟移植(living-relatedlivertransplantation，LRLT)是指從健康成人體內(nèi)切取部分肝臟作為移植物的一種移植方式，是當(dāng)代肝移植的前沿?；铙w肝移植的最大益處是能降低等待全尸肝臟移植患者的術(shù)前死亡率和阻止病情繼續(xù)惡化。用活體左肝葉或左外側(cè)肝臟作為移植物，是解決器官來源嚴(yán)重短缺狀況的重要舉措。護士長：很好。肝門是肝臟的重要結(jié)構(gòu)，誰知道肝門的主要位置和結(jié)構(gòu)，周圍有哪些重要器官呢?護士B：肝臟是人體最大的實質(zhì)性腺體，重1200～1500g，約占體重的2%。在肝的臟面正中有略呈“H”形的三條溝。門靜脈、肝動脈和肝總管(膽總管)在肝的臟面橫溝各自分出左、右干進(jìn)入肝實質(zhì)，稱為第一肝門，其位置是門靜脈在肝十二指腸韌帶的后方，肝總管和肝動脈分別在其正前方略右和左后方偏左。右縱溝的后上端左、中、右3支肝靜脈主干匯入下腔靜脈處，是肝血液的流出道，稱為第二肝門。還有小部分血液經(jīng)數(shù)支肝短靜脈直接流入肝后方的下腔靜脈，稱為第三肝門。護士長：肝移植手術(shù)的適應(yīng)證有哪些?護士C：原則上，當(dāng)各種急性或慢性肝病用其他內(nèi)外科方法無法治愈，預(yù)計在短期內(nèi)(6～12個月)無法避免死亡者均是肝移植的適應(yīng)證。依據(jù)疾病的性質(zhì)，可概括分為良性終末期肝病(如乙型、丙型肝炎病毒感染所致的肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、初次肝移植失活等)、肝臟腫瘤性疾病、先天性代謝性疾病(如小兒先天性膽道閉鎖、肝豆?fàn)詈俗冃缘?和急性或亞急性肝衰竭(或稱重型肝炎、急性重型肝炎、肝壞死)。護士長：實施肝臟移植手術(shù)前還有一個非常重要的過程，就是供體和受體的器官配型。請問肝臟移植手術(shù)是如何進(jìn)行配型的?護士D：首先，受體和供體的ABO血型通常應(yīng)該是相同或相合的。另外，還應(yīng)該考慮到器官的大小是否相匹配，較小的器官能夠與較大的受體相配，但是過大的供體就有可能因受體腹腔空間過小而無法使用該供肝。因而，在兒童患者中多見減體積肝臟移植，通常采用Ⅱ段和Ⅲ段或左半肝(Ⅱ、Ⅲ、IV段)用來做肝移植；然而，對于成年患者，用左半肝來移植，通常體積太小。近來，從尸肝劈離下的右半肝多用于成人受體，盡管這樣，理論上大大增加了肝源，但因為劈離肝移植的手術(shù)時間長、難度大、供肝保存時間延長，供肝需要很高的質(zhì)量，且術(shù)后并發(fā)癥增加10%～15%，因此實際上它只能在少量的人群中實施(15%～25%)；近年來，活體右半肝移植愈加多見，雖然能夠通過控制熱缺血時間來提供最佳的移植物，但又明顯增加了供體的危險性。根據(jù)1994年UNOS的登記，男性受體接受女性的器官將比那些性別相符者存活率低大約10%。一般說來，在器官移植中，供受體之間的HLA(人類白細(xì)胞抗原)匹配程度越高，器官的存活率就越大，這一點在腎移植、心臟移植中得到證實。但是，在肝臟移植中，HLA的配型似乎對肝臟移植有雙重影響。雖然配型減少排斥反應(yīng)的發(fā)生，但同時也會增加與移植物免疫損傷機制相關(guān)的病毒感染合并復(fù)發(fā)性疾病，從而導(dǎo)致移植物的失活，因此HLA對肝臟移植的意義不大。護士長：熱缺血時間對于肝臟移植有何重要意義?護士E：切取無損傷、有良好功能的供肝是臨床肝移植的關(guān)鍵。從理論上講在常溫下肝臟完全缺血20分鐘即失活，實際上離體全肝的熱缺血時間應(yīng)小于5分鐘。研究表明，肝臟在熱缺血期與冷缺血期發(fā)生的損傷不同，肝臟更易耐受冷缺血。因此，盡量縮短熱缺血時間，提高灌注效率，是獲取良好供肝的重要一步。護士長：肝臟移植手術(shù)程序復(fù)雜，手術(shù)難度極大，對手術(shù)操作技術(shù)、配合技術(shù)以及麻醉管理等各方面的要求都極高。因此，術(shù)前我們必須認(rèn)真進(jìn)行風(fēng)險評估，做好充分的護理預(yù)案，為術(shù)中的順利配合做好充分準(zhǔn)備，最大程度保證手術(shù)順利實施，保證患者安全。接下來，我們請巡回護士介紹一下對該患者進(jìn)行術(shù)前訪視的情況。巡回護士：術(shù)前1日我們到病房對患者進(jìn)行訪視。通過與受體患者的接觸，面對面進(jìn)行交流，詳細(xì)觀察并了解患者的病情及需求，接受患者的咨詢，對患者的生理和心理狀態(tài)進(jìn)行系統(tǒng)評估?；颊呓箲]情緒較為嚴(yán)重，對器官移植的知識、移植后的生活質(zhì)量、前景缺乏客觀認(rèn)識。我們對患者及家屬進(jìn)行手術(shù)相關(guān)知識的宣教，向其詳細(xì)交代術(shù)前注意事項，并對患者進(jìn)行心理支持和疏導(dǎo)，幫助其打消心中顧慮，重拾生活信心，鼓勵其以積極心態(tài)應(yīng)對手術(shù)。之后我們參加了肝移植小組的術(shù)前討論，認(rèn)真聽取專家的觀點和建議，對術(shù)中患者可能出現(xiàn)的問題以及術(shù)中團隊配合可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行認(rèn)真的分析和討論，達(dá)成共識，并遵照執(zhí)行。通過分析討論，我們對患者術(shù)中護理提出以下幾點護理問題，并據(jù)此制訂了相應(yīng)的護理計劃。1.焦慮恐懼肝臟移植是人們生活中的重大事件，對人的情緒影響非常大。肝移植患者往往承受著多種壓力如角色的轉(zhuǎn)換、生活的依賴、權(quán)利的喪失、經(jīng)濟的拮據(jù)、工作能力的喪失、別人的不理解等。應(yīng)理解患者的感受，注意對其多加安慰，給予其心理的支持與鼓勵；注意做好基礎(chǔ)照顧，為患者提供適宜的臥位，并注意保暖，使其躺臥舒適；注意尊重患者；進(jìn)行各項操作前，須先做好解釋，取得配合；操作時注意保持動作輕、穩(wěn)，切忌慌亂，盡量避免對患者產(chǎn)生不良刺激；注意保持室內(nèi)安靜，切忌高聲喧嘩；多與患者交流，也可根據(jù)患者的需要和喜好播放優(yōu)美、舒緩的音樂，以幫助其分散注意力，排除不良情緒干擾，放松心緒。2.潛在性皮膚完整性受損，有發(fā)生電灼傷的可能安置手術(shù)體位后，應(yīng)認(rèn)真檢查患者身體各部不得與金屬物品接觸；術(shù)中安置大型肝臟拉鉤時，須注意檢查確保與患者身體保持絕緣；應(yīng)選擇適宜的部位粘貼電刀陰極板，并妥善固定防止脫落；須嚴(yán)格遵循各電外科設(shè)備的操作規(guī)程，發(fā)現(xiàn)異常須及時檢查處理。3.潛在性皮膚完整性受損，有發(fā)生局部皮膚壓瘡的危險肝移植手術(shù)時間長、術(shù)中失血量多、血流動力學(xué)變化大、術(shù)中低體溫致使外周血運不良、長期肝功能不全導(dǎo)致低蛋白血癥等，均是導(dǎo)致術(shù)中發(fā)生皮膚壓瘡的高危因素。在術(shù)中應(yīng)采取綜合護理干預(yù)措施，防止壓瘡的產(chǎn)生。(1)應(yīng)保持手術(shù)床單柔軟、平整、干燥、無渣屑，盡量減少對局部皮膚的刺激。(2)安置手術(shù)體位時，動作應(yīng)輕柔，避免拖、拉造成皮膚損傷；注意加強對各骨骼隆凸部位，如頭枕部、肩胛部、骶尾部、足跟等部位的保護，使用頭圈、硅膠墊或軟墊、軟枕等用具將各高危部位予以襯墊，使局部壓力得以分散或減輕；注意對雙側(cè)上肢的保護，外展不可超過90°，防止造成臂叢神經(jīng)損傷；注意妥善整理好各種儀器導(dǎo)線和管道，防止被壓于患者身下造成隱患。(3)加強術(shù)中管理，對可觀察到的部位，如頭枕、足跟、上肢等，每隔2h調(diào)整一次位置，并對受壓部位進(jìn)行按摩，以改善局部血液循環(huán)。(4)積極采取保暖、加溫措施，改善患者身體功能，改善受壓部位血液循環(huán)，增強皮膚抵抗力。4.有發(fā)生體溫變化的危險，可能出現(xiàn)術(shù)中低體溫肝臟是重要的產(chǎn)熱器官。由于肝移植手術(shù)時間長，手術(shù)切口大，術(shù)中失血多，輸液、輸血量大，加之無肝期機體產(chǎn)熱減少，為保護供肝，腹腔放置大量的冰屑，新肝循環(huán)開放后，肝臟內(nèi)的低溫灌注液進(jìn)入循環(huán)、以及麻醉藥對體溫調(diào)節(jié)影響等因素，使患者極易發(fā)生體溫過低，尤其是無肝期和新肝早期更是低體溫發(fā)生的重點環(huán)節(jié)；長時間體溫過低可導(dǎo)致心臟負(fù)擔(dān)增加引起心律失常，并可抑制凝血功能，增加切口感染機會，延遲麻醉蘇醒時間等。因此應(yīng)采取積極的加溫、保溫措施，保障術(shù)中中心體溫不應(yīng)低于34℃。(1)患者入室后即應(yīng)注意對患者的體溫保護，盡量減少手術(shù)患者的輻射性散熱。應(yīng)提前l(fā)h開啟手術(shù)間內(nèi)凈化空調(diào)，保證在消毒結(jié)束前、手術(shù)將結(jié)束時及術(shù)后手術(shù)間室溫不低于26℃，術(shù)中不低于23～24℃；提前預(yù)熱患者覆蓋毛毯至42℃左右備用；手術(shù)床上鋪設(shè)全身變溫毯并調(diào)節(jié)溫度至37℃；在進(jìn)行各項操作時，須盡量減少患者身體暴露，尤其注意四肢及肩頸部的保溫，宜使用雙層中單或棉墊包裹上肢，下肢使用暖風(fēng)毯或毛毯包裹，最大程度減少患者體溫的丟失。同時，還應(yīng)注意做好輸注液體的加溫工作，提前備好液體升溫儀，并將術(shù)中所需的晶體、膠體液置入40℃的恒溫箱中預(yù)熱。(2)術(shù)中應(yīng)根據(jù)手術(shù)進(jìn)程及時跟進(jìn)加溫措施。無肝期時，應(yīng)根據(jù)鼻咽溫、肛溫的監(jiān)測結(jié)果，及時調(diào)節(jié)輸血、輸液速度和數(shù)量，調(diào)節(jié)加溫儀輸出溫度至38～40℃，提高全身形變溫毯溫度至39～40℃；新肝早期及時調(diào)節(jié)變溫毯溫度至42℃；新肝靜脈開放前，應(yīng)分次少量經(jīng)門靜脈放血，并吸除冷保護液；血流開放后，應(yīng)用40℃左右的溫鹽水間斷沖洗肝表面，或用37～40℃溫鹽水2000ml浸泡肝臟3～5min以促進(jìn)肝臟迅速復(fù)溫，促進(jìn)肝細(xì)胞微循環(huán)暢通；新肝中期體溫逐漸恢復(fù)，后期體溫恢復(fù)較快，此時應(yīng)注意持續(xù)監(jiān)測鼻咽溫、肛溫，根據(jù)體溫變化趨勢及時關(guān)閉或停止相關(guān)保護措施，以防出現(xiàn)體溫過高。(3)手術(shù)結(jié)束后，須繼續(xù)加強保暖措施，盡快撤除被打濕的敷料，為患者換上已經(jīng)預(yù)熱的棉被，注意保持床單位整潔干燥，并注意觀察末梢血運恢復(fù)情況，做好皮膚護理。5.體液不足肝移植手術(shù)創(chuàng)傷大，且由于肝衰竭使體內(nèi)凝血因子合成障礙，凝血功能差導(dǎo)致術(shù)中出血多；術(shù)中大量放腹水也可引起循環(huán)血量急劇下降；無肝期下腔靜脈的阻斷和開放均可引起血流動力學(xué)的急劇變化。因此，從手術(shù)切皮開始，即應(yīng)注意盡量減少出血，盡量做到“無血”手術(shù)；應(yīng)提前備好全血或各種成分血液、冷沉淀(第VⅢ因子)、血小板及晶體液、膠體液，備好溫鹽水及止血用品及加壓輸血輸液裝備；術(shù)中應(yīng)認(rèn)真記錄出入量，并結(jié)合術(shù)中患者心率、血壓的變化及中心靜脈壓動態(tài)監(jiān)測情況，配合麻醉醫(yī)生及時輸血、輸液，保證足夠血容量，有效維持患者的循環(huán)穩(wěn)定。6.有感染的可能感染是肝移植術(shù)后最重要的并發(fā)癥及死亡原因之一。創(chuàng)傷大、出血多、手術(shù)時間長、術(shù)中體溫過低、大量使用免疫抑制等都是導(dǎo)致肝移植手術(shù)感染的高危因素。因此，采取必要的手術(shù)感染防控措施對于降低感染率至關(guān)重要。(1)做好手術(shù)室環(huán)境的選擇與管理。手術(shù)宜安排在I級潔凈手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，注意保證手術(shù)室層流凈化設(shè)備工作的有效性，控制好室內(nèi)溫濕度；術(shù)中應(yīng)注意采取措施使手術(shù)室保持封閉狀態(tài)，保持手術(shù)室正壓通氣，盡量減少手術(shù)室大門的開啟次數(shù)，以保持室內(nèi)空氣的潔凈度標(biāo)準(zhǔn)，如：術(shù)前應(yīng)做好充分的用物準(zhǔn)備，術(shù)中謝絕參觀，最大限度地控制室內(nèi)人員數(shù)量及流動等；此外，術(shù)中還應(yīng)注意做好環(huán)境的管理，及時處理各種醫(yī)療廢物及污染暴露，保持室內(nèi)整齊潔凈。(2)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。在進(jìn)行手術(shù)、血管穿刺、導(dǎo)尿等侵入性操作時，均應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)原則，嚴(yán)格做好各種手術(shù)器械及用品的滅菌核查及應(yīng)用，認(rèn)真做好術(shù)野皮膚的清潔和消毒，并采取措施保持無菌鋪單的干燥，防止污染或打濕造成感染。(3)采取積極措施為患者保暖升溫，防止發(fā)生低體溫，改善患者自身抵抗力。認(rèn)真做好基礎(chǔ)護理，加強術(shù)中的巡視和管理，積極預(yù)防皮膚壓傷的發(fā)生。(4)遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素。嚴(yán)格按照要求在術(shù)前30min預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物(萬古霉素和氟喹諾酮類藥物允許術(shù)前2小時內(nèi)給藥)，手術(shù)超過3小時再行追加使用。7.有發(fā)生體內(nèi)異物存留的危險肝移植手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)面大、出血多、時間長，術(shù)中所需手術(shù)器械、紗布、縫針等品種多、數(shù)量大，且術(shù)中深部加壓止血情況較多，為手術(shù)物品的管理造成較大風(fēng)險。因此要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)物品清點制度，分別于手術(shù)切皮前、關(guān)閉腹腔前和縫合切口后三次清點，確保手術(shù)前后物品種類、數(shù)量準(zhǔn)確無誤；術(shù)中增加物品時，須由洗手護士和巡回護士共同清點確認(rèn)并及時記錄；進(jìn)行腹腔深部填塞加壓止血時，洗手護士應(yīng)掌握填塞物品的種類、數(shù)量及填塞部位，并注意提醒術(shù)者確保全部取出。此外，還應(yīng)注意妥善做好醫(yī)療垃圾的管理，將該手術(shù)垃圾進(jìn)行單獨裝袋封裝，單獨存放，已備出現(xiàn)物品清點不清時檢查，待手術(shù)結(jié)束患者出室后方可進(jìn)行常規(guī)處理。護士長：很好，巡回老師對術(shù)中的護理問題分析得很細(xì)致，謝謝。由于肝臟移植手術(shù)難度大、出血多、風(fēng)險高，且患者肝功能嚴(yán)重受損，凝血功能障礙等，故而術(shù)中建立并保持多條快速、有效、暢通的靜脈通道，準(zhǔn)確地應(yīng)用各種藥物，以及保持各種監(jiān)測、監(jiān)護管路的有效運行極其重要。如何做好各種管路的管理，防止差錯發(fā)生，也是做好手術(shù)配合的重要一環(huán)。下面，我們請護士F講一講該如何做好各種管路的管理。護士F：術(shù)中管路主要包括外周靜脈管路、中心靜脈管路、動脈監(jiān)測管路以及尿管和負(fù)壓吸引管路等，各種管路均應(yīng)妥善固定，并注意觀察調(diào)整，保持管道通暢，防止扭曲或滑脫。一般說來，肝移植手術(shù)時須至少建立3條輸液通道，其中外周靜脈穿刺一般選擇16G靜脈留置針，連接處都應(yīng)連接三通開關(guān)，以利術(shù)中加藥和排氣；中心靜脈一般選擇頸外靜脈穿刺，所有液路均須使用輸血器連接。注意要將各條輸液管路和監(jiān)測裝置貼上醒目的標(biāo)識，將輸液用藥和輸血管路分開使用，以防使用中混淆，尤其在進(jìn)行灌注時更應(yīng)專人管理。術(shù)中導(dǎo)尿管路的管理，應(yīng)注意備好3組精密尿袋，按無肝前期、無肝期和新肝期分別留取、記錄尿量，及時觀察尿量及顏色變化，為術(shù)中觀察和判斷患者的臟器功能、循環(huán)穩(wěn)定和用藥提供參考數(shù)據(jù)。此外，還須注意做好負(fù)壓吸引裝置的觀察和管理，保障吸引順暢、有效，引流瓶吸滿后須及時更換，并做好引流量的觀察和記錄，為患者出入量的計算提供數(shù)據(jù)和參考。護士長：很好，這些細(xì)節(jié)的確是我們應(yīng)多加注意的問題，謝謝。除以上我們提到的這些護理問題外，我們還應(yīng)熟知術(shù)中各種藥物應(yīng)用的環(huán)節(jié)和作用。請問在肝移植的不同階段，常規(guī)準(zhǔn)備的藥物或液體有哪些?在制備和使用時我們應(yīng)注意哪些問題?巡回護士：1.需要常規(guī)制備的藥品或液體主要有以下幾種：(1)抗生素：一般于術(shù)前0.5～2h靜脈輸入，當(dāng)手術(shù)超過3h時需進(jìn)行追加應(yīng)用，主要用于感染預(yù)防。(2)肝素水：肝素鈉1支(12500u)與生理鹽水500ml混合，主要用于血管吻合時沖洗吻合口，可起到預(yù)防血栓形成和保持術(shù)野清晰的作用。(3)4℃白蛋白水400～700ml:按白蛋白10g+林格氏液500ml比例混合，提前配好，置于4℃冰箱內(nèi)冷藏，用于肝下下腔靜脈吻合時門靜脈灌注，沖出殘留空氣和低溫高鉀保存液。使用時須專人管理，務(wù)必注意應(yīng)用時機，切勿與其他靜脈液路相混淆，且應(yīng)注意更換灌注液，嚴(yán)防氣體進(jìn)入灌注管路內(nèi)。(4)乙型肝炎人免疫球蛋白：于無肝期靜脈輸入，是預(yù)防乙型肝炎再感染的有效措施。(5)免疫抑制劑：為了預(yù)防和降低排斥反應(yīng)，術(shù)中一般要使用免疫抑制劑，如在麻醉誘導(dǎo)期靜脈輸入舒萊；在門靜脈吻合完畢，新肝復(fù)流前靜脈輸入注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉0.5g(8～10mg/kg計算)。2.在各種藥物的配置和使用過程中，我們應(yīng)注意以下幾點：(1)設(shè)立手術(shù)用藥卡，做到提前備藥、計劃配制、專人管理。(2)嚴(yán)格規(guī)范用藥流程。術(shù)中巡回護士執(zhí)行口頭臨時醫(yī)囑時，必須與醫(yī)師復(fù)述確認(rèn)后方可執(zhí)行并記錄，保證用藥及時、準(zhǔn)確，術(shù)后須及時補錄醫(yī)囑并簽字。(3)嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度。須雙人查對藥品的名稱、配藥濃度、劑量和給藥的途徑、速度、給藥時機等項，并特別注意藥品或液體的溫度控制。除上述藥物外，我們還應(yīng)提前制備無菌冰泥和40℃溫?zé)猁}水。冰泥主要用于供肝在植入吻合至恢復(fù)血流前保持肝臟低溫，延長供肝的冷缺血時間，起到保護供肝的作用。40℃溫?zé)猁}水主要用于門靜脈吻合完畢、無肝期結(jié)束、新肝開放時沖洗肝臟表面或浸泡肝臟，以使肝臟快速升溫，促進(jìn)肝細(xì)胞微循環(huán)恢復(fù)；腹腔沖洗亦應(yīng)使用溫?zé)猁}水，可有效防止低體溫的發(fā)生。護士長：肝移植手術(shù)時間長，出血量多，圍手術(shù)期常使用大量的血液和血制品進(jìn)行支持治療，那么，應(yīng)進(jìn)行哪些準(zhǔn)備工作呢?護士G：術(shù)前將手術(shù)計劃、大出血的可能性及常備的血液和血制品通知輸血科或血庫，以便準(zhǔn)備充足的血源來滿足大量輸血的需要。一般需常備的血液制品主要有：①全血：主要用于大出血時補充失血量，新鮮血優(yōu)于庫血。近年來，由于血液成分輸血的推廣和應(yīng)用，全血的使用量有所減少。②紅細(xì)胞懸液：用于糾正紅細(xì)胞的減少。③血小板：用于糾正血小板的減少。④新鮮冷凍血漿：是補充凝血因子的一種較好的血液制品。⑤冷沉淀：補充凝血因子和纖維蛋白原。⑥凝血酶原復(fù)合物(普舒萊士)。⑦纖維蛋白原(法布萊士)。護士長：好的，以上大家就患者術(shù)中可能存在的護理問題和風(fēng)險進(jìn)行了充分的分析和討論，并制定了非常具有針對性的護理措施，充分體現(xiàn)了大家良好的執(zhí)業(yè)素質(zhì)和處理疑難問題的能力。由于肝臟移植術(shù)過程非常復(fù)雜，全部手術(shù)共分為四部分，即供肝切取、供肝修整、病肝切除及供肝植入，因此，我們也特別組成肝移植護理小組，共由5人組成：取肝護士1名，修肝護士1名，肝移植巡回護士2名及洗手護士1名，分別負(fù)責(zé)不同的工作部分，并注意做好彼此協(xié)作。手術(shù)室安排應(yīng)選擇I級特別潔凈手術(shù)室，室內(nèi)溫度控制在23～26℃，濕度50%～60%；另備相鄰手術(shù)室1間，用于供肝修整。手術(shù)過程中，我們必須要嚴(yán)格執(zhí)行供體與手術(shù)患者的查對制度，尤其連臺或多臺手術(shù)；認(rèn)真填寫受體、供體姓名和血型，標(biāo)識醒目，在相應(yīng)受體、修肝手術(shù)間門上做明顯標(biāo)記，防止差錯；供肝轉(zhuǎn)運交接時須格外謹(jǐn)慎，嚴(yán)防污染或滑落，并與手術(shù)醫(yī)生一起共同做好受體、供體核對及交接工作。下面，我們根據(jù)手術(shù)的流程，分不同部分對手術(shù)的配合和管理進(jìn)行詳細(xì)介紹。供肝切取護士：供肝切取手術(shù)配合。由于供肝切取術(shù)的實施具有非常強的臨時性和突發(fā)性，時間、地點均不能確定，一般須常規(guī)準(zhǔn)備外出手術(shù)行李箱，將各種手術(shù)所需器械和物品進(jìn)行分類、定數(shù)整合打包，以備緊急使用。一、物品準(zhǔn)備設(shè)外出備物卡，防止物品遺漏1.一般物品準(zhǔn)備：洗手衣褲、口罩、手術(shù)帽、一次性無菌手術(shù)衣各5套，鞋套10副；無菌手套20副、0號絲線2包、1號絲線2包、11×34mm角針3個；無菌塑料袋4套(肝袋2套、腎袋2套)、5ml注射器2支、10ml注射器2支、20ml注射器4支、碘伏1瓶、無菌棉簽若干、砂輪2個、膠布3卷、繃帶2卷、垃圾袋若干。2.特殊手術(shù)器械：取肝器械包1套、沖洗器1個、大紗墊5個、紗布10塊、治療巾4塊、無菌持物鉗1個、剖腹單1個、無菌桌巾2塊。3.特殊儀器設(shè)備：灌注管道2套(含腹主動脈插管)、導(dǎo)尿管2個、輸血器2個，專用儲物箱1個、保溫箱1個(內(nèi)置UW液4袋、3LCollins液2袋、無菌冰及普通冰塊6袋)、血型測試1套、快速測試4套、采血袋2個。4.常規(guī)藥品準(zhǔn)備：肝素12500u×4盒(10支\盒)、地塞米松5mg×3盒(10支\盒)、頭孢曲松鈉2g、胰島素2瓶、0.9%生理鹽水100ml2瓶、0.9%生理鹽水250ml1瓶。二、術(shù)中配合要點1.提前做好手術(shù)準(zhǔn)備。掛好灌注液，打開手術(shù)包，將灌注管道、吸水巾、無菌單、無菌塑料標(biāo)本袋、0號絲線等物品提前打開放于手術(shù)包內(nèi)備用，準(zhǔn)備好無菌冰盆和冰泥，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生穿好手術(shù)衣，擰松碘伏瓶口，等待手術(shù)開始。2.供體取仰臥位，快速消毒、鋪大單。3.迅速開腹探查。行腹部大十字切口(切口上下從劍突至恥骨聯(lián)合，左右至腋中線)，快速開腹進(jìn)入腹腔，開腹后立即在肝周敷上無菌冰泥，觸及并觀察肝臟，以初步評價肝臟質(zhì)量。4.腹主動脈插管灌注。鈍性分離出腹主動脈遠(yuǎn)端，0號絲線結(jié)扎遠(yuǎn)端，向近心端插入無菌灌注管，連接0～4℃Collins液開始灌注，并記錄熱缺血時間，灌注液與肝臟平面高度約100cm，灌注量為1000ml～2000ml，速度為150~200ml/min，保證連續(xù)、充分灌注，避免管道扭曲。5.門靜脈或腸系膜上靜脈插管。找到門靜脈或腸系膜上靜脈，并插管灌注，灌注方法同上。6.快速切取肝臟。灌注開始后立即剪開膈肌，切斷肝上下腔靜脈，為灌洗液建立良好流出道。在肝臟顏色開始變白并逐漸冷卻后，更換UW液繼續(xù)灌注，直至肝臟無血色為止即開始行肝切除，常規(guī)取左右骼總動脈、骼總靜脈及部分腹主動脈備用。若灌注不充分，可繼續(xù)從門靜脈灌注直至肝臟無血色為止。7.供肝保存和轉(zhuǎn)運。將離體肝與保存液一并放入3層無菌塑料標(biāo)本袋內(nèi)，夾層置入無菌冰鹽水，扎緊袋口，放入低溫保溫箱快速轉(zhuǎn)運。8.迅速縫合傷口，整理器械及用物，結(jié)束取肝工作。修肝巡回護士：供肝修整手術(shù)配合。一、物品準(zhǔn)備1.一般物品準(zhǔn)備：手術(shù)衣1包，無菌手套，2-0、3-0號絲線，4-0、5-0Prolene縫線，10ml注射器1支、20ml注射器2支、輸血器、冰袋。2.特殊手術(shù)器械：修肝器械包、無菌冰，0～4℃UW液、無菌溫度計、手術(shù)桌。3.特殊藥品準(zhǔn)備：肝素1支(12500U)、2%利多可因1支、必要時備抗生素。二、術(shù)中配合要點1.準(zhǔn)備用物。鋪置無菌區(qū)。打開修肝器械包，協(xié)助術(shù)者穿衣，于手術(shù)桌上鋪置無菌區(qū)。將大小2個無菌水盆疊放，兩盆之間置入無菌冰屑冰鹽水，小盆內(nèi)放0～4℃UW液；將無菌碎冰包裹于特制無菌冰袋內(nèi)放入小盆中以保持溫度。2.再次肝臟灌洗。無菌操作取出供肝，置入UW液冰水盆內(nèi)，注意不要使冰直接接觸肝臟，另備0～4℃UW液1000ml(用冰袋包裹)接輸血器，注意灌注速度：10～15滴/min，再次通過門靜脈對肝臟進(jìn)行全面灌洗。3.供肝修整。細(xì)細(xì)檢查肝臟表面有無損傷，妥善縫合破裂口；在第一肝門處找到肝動脈、門靜脈、下腔靜脈和膽總管，在殘端處以絲線做明確標(biāo)志，去除多余的脂肪和結(jié)締組織，仔細(xì)結(jié)扎或縫合小的斷面和損傷，修整門靜脈、肝動脈、上下腔靜脈及膽總管，保留足夠長度以滿足移植吻合的需要，必要時須進(jìn)行延長處理。4.修整完畢，將供肝保存于0～4℃UW液冰水盆內(nèi)，用無菌罩單覆蓋，妥善保管，等待植入。5.仔細(xì)清點記錄血管夾、縫針及針頭等物品，確保數(shù)目準(zhǔn)確無誤。按要求整理用物。洗手護士：肝移植洗手護士配合。一、物品準(zhǔn)備1.一般物品準(zhǔn)備：全肝切除器械包，剖腹敷料包，無菌持物鉗，手術(shù)衣，手套，電刀手柄(備長柄電刀筆)，吸引器頭，吸引器連接管，顯影紗布，顯影紗墊，0、2-0、3-0號絲線，3-0、4-0、5-0、6-0、7-0Prolene縫線，1號可吸收線，6×14mm，10×28mm縫針，輸血器，普通引流管，“T”形引流管，8號導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿包，精密尿袋，雙袋式手術(shù)貼膜，骨蠟，沖洗器2個，20ml、50ml注射器，22G靜脈留置針。2.特殊手術(shù)器械：氬氣刀手柄，肝移植血管器械(包括門靜脈鉗、肝上下腔靜脈阻斷鉗、肝下下腔靜脈阻斷鉗、血管夾、血管吻合器械等)，肝移植拉鉤。3.特殊儀器設(shè)備：負(fù)壓吸引裝置2套、高頻電刀、氬氣刀、輸液加溫儀、加熱變溫水毯、暖風(fēng)毯或毛毯、體位墊、量杯、臺秤，必要時備血液回收機。4.特殊藥品及血制品：濃縮紅細(xì)胞，血漿，冷沉淀，血小板，乙型肝炎人免疫球蛋白，人血白蛋白，抗生素，魚精蛋白，肝素，無菌冰泥，40℃左右0.9%生理鹽水，0～4℃蛋白水灌注液，以及各種常規(guī)搶救藥品；靜脈用晶體液和膠體液提前放入溫箱預(yù)熱(肝癌患者根據(jù)需要備無菌蒸餾水)。二、麻醉方式氣管插管全身麻醉。三、手術(shù)體位水平仰臥位，墊高腰部。四、手術(shù)步驟1.洗手護士提前30分鐘洗手，整理無菌器械臺，與巡回護士嚴(yán)格清點器械、物品并準(zhǔn)確記錄。2.協(xié)助消毒鋪單。消毒范圍：上至鎖骨，下至恥骨聯(lián)合，左側(cè)至腋中線，右側(cè)至腋后線。常規(guī)鋪單，在胸腹部切口粘貼雙袋式手術(shù)貼膜，注意將患者皮膚及周圍的無菌單粘貼嚴(yán)密。3.協(xié)助連接各種管線，將吸引器、電刀筆、氬氣刀手柄等固定并調(diào)試備用。4.手術(shù)開始前三方核查。與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生一起共同核查確認(rèn)患者身份、手術(shù)名稱等信息。5.開腹探查。遞22號圓刀，自右第12肋緣下斜切口(肋緣下兩指)，至左肋緣下弧形切口，電刀依次切開腹壁各層，入腹。如有腹水應(yīng)取樣留做培養(yǎng)。自劍突做正中切口(屋頂形)，斷肝圓韌帶。0號絲線翻轉(zhuǎn)縫合固定皮膚于手術(shù)單上，紗布墊襯安裝肝移植拉鉤，位置與乳頭平齊，高度7cm左右，充分暴露術(shù)野。遞無菌鹽水洗手，探查腹腔各臟器及淋巴結(jié)情況，判斷手術(shù)可行性(肝癌患者)。6.游離病肝。切斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、冠狀韌帶、三角韌帶、肝胃韌帶、肝腎韌帶、肝結(jié)腸韌帶。備好電刀、長平鑷、直角鉗、分離鉗、3-0、2-0、0號鉗帶絲線和相應(yīng)的縫針縫線，用于韌帶的結(jié)扎和縫扎。7.解剖肝門。探查并游離門靜脈、肝動脈、膽總管。備好無創(chuàng)長平鑷、長組織剪，大、中、小分離鉤鉗，3-0、2-0號鉗帶絲線和相應(yīng)的縫針縫線，備好4-0或5-0Prolene線，并將骨蠟取少許粘于Prolene線板上，以便保存相應(yīng)的縫針，防止縫針的遺失或混淆。使用大、小分離勾游離出肝總管、肝動脈、門靜脈，備好血管懸吊帶，如遇出血，可用4-0或5-0Prolene縫扎；解剖第二肝門，使用分離鉗游離出肝上下腔靜脈、肝下下腔靜脈，分別遞8號導(dǎo)尿管牽引標(biāo)記；第三肝門一般不做特殊處理，如有血管需進(jìn)行結(jié)扎，防止出血；全肝游離完畢，根據(jù)供肝情況決定切除時機。8.切除病肝。備好血管夾和相應(yīng)的血管阻斷鉗，阻斷血管、切除病肝。近肝門處用血管阻斷鉗夾閉肝動脈，分別離斷肝動脈、膽總管；顯露后方門靜脈，門靜脈遠(yuǎn)端置無創(chuàng)門靜脈鉗，近端置中彎血管鉗、0號絲線結(jié)扎，兩鉗之間用組織剪離斷門靜脈，無肝期開始，記錄無肝時間；使用肝上下腔靜脈阻斷鉗鉗夾、離斷肝上下腔靜脈；使用肝下下腔靜脈阻斷鉗鉗夾、離斷肝下下腔靜脈，移除病肝。9.徹底止血。全面檢查創(chuàng)面及周圍是否出血，如遇出血，可用4-0、5-0、6-0Prolene線進(jìn)行仔細(xì)止血，后腹膜裸露處可用0號絲線連續(xù)縫合，特別應(yīng)注意膈靜脈匯入腔靜脈處，確保止血全面徹底。10.供肝植入。在托盤內(nèi)鋪紗布墊，上撒冰泥，供肝置入托盤內(nèi)，供肝表面撒冰泥，病肝取出后，供肝即刻上臺；將冰泥置于患者膈下，將供肝置于腹腔正常解剖位置，供肝表面撒冰泥降溫。備好3-0Prolene線2根，用于吻合肝上下腔靜脈，根據(jù)需要修整腔靜脈斷端；備好4-0Prolene線2根，用于吻合肝下下腔靜脈，最后留兩針不縫合。用輸血器連接4℃白蛋白水400～700ml灌注門靜脈，沖出殘留空氣和高鉀保存液，并用吸引器及時吸除；備好5-0Prolene線2根端-端縫合重建門靜脈。除去門靜脈阻斷鉗，暫時開放門靜脈，觀察吻合口有無漏血，并及時補針，同時自肝下腔靜脈吻合口處放血約200ml。再次阻斷門靜脈，結(jié)扎肝下下腔靜脈縫線，觀察吻合口有無漏血。血管吻合過程中，隨時用肝素鹽水沖洗吻合口局部或管腔，以保持視野清晰，防止血栓形成。11.新肝開放。門靜脈吻合完畢，依次開放肝上下腔靜脈、門靜脈、肝下下腔靜脈及阻斷鉗，恢復(fù)肝臟血流，無肝期結(jié)束。觀察靜脈吻合口有無漏血，及時補針或壓迫止血。用40℃左右的溫鹽水沖洗肝臟及腹腔，促使肝臟快速復(fù)溫。12.肝動脈重建。準(zhǔn)備彈簧持針器、顯微鑷、顯微剪等顯微血管器械，用6-0或7-0Prolene線吻合肝動脈，20ml注射器吸取稀釋肝素水更換軟留置針頭沖洗吻合口。吻合完畢開放肝動脈鉗，肝動脈血流恢復(fù)。13.膽道重建。觀察膽管有膽汁分泌流出，用7-0Prolene或7-0PDS可吸收線吻合膽總管，根據(jù)膽管粗細(xì)準(zhǔn)備適宜的T型管放置引流。14.徹底止血，放置腹腔引流管。再次進(jìn)行全面徹底止血，尤其注意肝上下靜脈和膽囊窩處，用溫鹽水沖洗腹腔，觀察有無出血點。分別于左、右膈下、肝下放置帶有側(cè)孔的引流管各1根，自切口下緣另行戳孔引出體外并固定。15.關(guān)閉腹腔。與巡回護士一起逐項清點所有手術(shù)器械、紗布、縫針及其他用物準(zhǔn)確無誤，用1號可吸收線關(guān)閉腹膜，用0號和2-0絲線逐層縫合腹部切口。擦凈患者皮膚血跡，將引流管連接無菌引流袋，傷口貼敷無菌敷料。16.再次清點所有用物，確保種類及數(shù)量前后相符。整理用物，按規(guī)定流程處理。巡回護士：肝移植巡回護士配合。1.手術(shù)室準(zhǔn)備。提前1小時開啟凈化空調(diào)，調(diào)節(jié)室溫26℃，濕度50%~60%；認(rèn)真檢查手術(shù)間內(nèi)各種儀器裝備功能是否良好，備好雙套中心吸引設(shè)備，將電刀、氬氣刀等各種設(shè)備提前測試備用；在手術(shù)床單下鋪好加熱變溫水毯及硅膠墊，并將變溫毯調(diào)至38℃；準(zhǔn)備好棉被、棉墊、毛毯等保暖用品，備齊各種體位墊；檢查各種常規(guī)耗材，保證供應(yīng)充足；備齊各種搶救藥品，檢查各種特殊藥品及血制品是否到位，并將其按照不同種類和要求，分別放入溫箱和冷藏箱內(nèi)儲存?zhèn)溆茫粋渥銦o菌冰泥放入冷凍柜內(nèi)備用。2.迎接患者入室。按照通知單仔細(xì)核對患者各項信息無誤，詢問核實患者禁食水時間符合要求，囑其摘下假牙及飾物，明確體內(nèi)無金屬植入物，仔細(xì)清點所攜物品和藥品，將患者接入手術(shù)間。3.協(xié)助患者移至已經(jīng)加溫預(yù)熱的手術(shù)床上，協(xié)助其脫去衣物，認(rèn)真檢查患者術(shù)野備皮及全身皮膚狀況，注意保護患者隱私，為其蓋好棉被，安置其躺臥舒適。4.心理干預(yù)與支持。尊重患者人格，對其進(jìn)行親切問候，通過對話交談和細(xì)致觀察，了解患者心理狀態(tài)，并給予安慰和勸導(dǎo)；條件允許可播放舒緩的背景音樂，幫助患者分散注意力，舒緩緊張情緒。5.建立靜脈液路。向患者做好解釋工作，取得其配合。在右上肢建立2條外周靜脈液路(因在肝移植過程中，有時需要使用左側(cè)腋靜脈進(jìn)行插管轉(zhuǎn)流，故而左側(cè)手臂的外周靜脈常規(guī)不宜留置外周靜脈液路)，妥善固定并保持液路通暢。6.麻醉實施前三方核查。與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生一起對患者的手術(shù)信息進(jìn)行逐項核查，確保準(zhǔn)確無誤。7.協(xié)助麻醉。配合麻醉師進(jìn)行全麻氣管插管，安置鼻咽溫監(jiān)測探頭；協(xié)助進(jìn)行中心靜脈穿刺置管、放置心臟漂浮導(dǎo)管；進(jìn)行無菌操作導(dǎo)尿，連接精密尿袋，妥善固定尿液管路，保證尿管處于持續(xù)引流狀態(tài)，觀察引流情況；放置肛溫監(jiān)測探頭，并妥善固定。8.設(shè)立手術(shù)用藥卡。規(guī)范用藥流程，根據(jù)手術(shù)需要提前準(zhǔn)備、計劃配制、專人管理并及時記錄。遵醫(yī)囑術(shù)前0.5～2小時應(yīng)用抗生素，超過3小時再次追加使用。9.安置手術(shù)體位?；颊咂脚P，腰背部用體位墊抬高10cm，頭枕部墊頭圈，雙上肢使用中單包裹后外展不超過90°(或左上肢包裹后固定于體側(cè))并保持功能位，以免損傷臂叢神經(jīng)；骶尾、足跟、肩胛、膝下墊軟墊；做好眼睛的保護，眼瞼不能閉合者，可使用透明貼膜保護眼部；在下肢使用暖風(fēng)毯或毛毯，暖風(fēng)毯溫度調(diào)至32℃；使用約束帶固定雙下肢，松緊適宜，避免患者發(fā)生墜床；仔細(xì)檢查各種管線，避免壓在患者身下造成皮膚壓瘡。10.妥善連接電刀。按照操作規(guī)程正確連接電刀負(fù)極板，負(fù)極板應(yīng)粘貼在大腿部，負(fù)極板與皮膚應(yīng)接觸良好，若因患者皮膚過度干燥而無法黏貼緊密時，可用潮鹽水紗布輕輕擦拭患者皮膚，重新更換電刀負(fù)極板后再行黏貼；術(shù)中電刀負(fù)極板應(yīng)保持干燥，避免消毒液或沖洗液流至負(fù)極板；檢查患者肢體或軀干等各部位，避免患者身體與頭架、托盤等金屬物品相接觸，防止電灼傷。11.術(shù)前物品清點。巡回護士與洗手護士雙人共同進(jìn)行、仔細(xì)清點器械臺上的器械、敷料及縫針等所有物品并準(zhǔn)確記錄。其中血管縫線應(yīng)根據(jù)型號不同分別登記、單獨存放，以防縫線的混淆或丟失；手術(shù)應(yīng)使用帶顯影線的紗布及紗布墊；手術(shù)所使用的小件物品如針頭、橡膠管、套管針等需重點清點和管理。12.協(xié)助術(shù)者消毒鋪單，連接儀器設(shè)備。認(rèn)真檢查、嚴(yán)格掌握消毒范圍，確保術(shù)野消毒完全徹底。鋪巾完畢，將室溫調(diào)至23～24℃。調(diào)整燈光，協(xié)助手術(shù)人員穿衣站位；協(xié)助連接電刀、中心吸引等設(shè)備。13.手術(shù)開始前三方核查。與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生一起共同執(zhí)行核查程序，再次確認(rèn)患者各項信息，確保準(zhǔn)確無誤。14.做好術(shù)中物品供應(yīng)。密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，及時提供各種器械、縫線及其他用品，對術(shù)中增加所有物品，均須與洗手護士逐一認(rèn)真清點并準(zhǔn)確記錄。15.加強術(shù)中病情觀察。密切觀察患者生命體征變化，定時觀察尿量及引流量，準(zhǔn)確記錄出入量，并根據(jù)紗布使用情況，對術(shù)中出血量進(jìn)行評估，為保持有效血容量，維持循環(huán)穩(wěn)定提供參考數(shù)據(jù)。定時觀察患者皮膚受壓情況，每2h對患者肢體、頭頸等部位變換一次位置，防止出現(xiàn)皮膚壓傷；根據(jù)鼻咽溫和肛溫監(jiān)測數(shù)據(jù)，隨時調(diào)整變溫毯及暖風(fēng)毯的參數(shù)，維持患者體溫穩(wěn)定，防止發(fā)生術(shù)中低體溫。16.術(shù)中輸血、輸液管理。根據(jù)手術(shù)進(jìn)程，提前準(zhǔn)備各種藥物或血液制品；對提前取回的血制品，巡回護士與麻醉師須嚴(yán)格按照“三查九對”原則進(jìn)行雙人核對，以防發(fā)生差錯事故。除冷沉淀、血小板外，全血、血漿或其他液體輸入時，應(yīng)使用輸液(輸血)加溫設(shè)備進(jìn)行加熱輸入，溫度不宜超過38℃。術(shù)中輸入的血制品應(yīng)及時記錄；用過的安瓿、輸液瓶、血袋應(yīng)暫時留存，以便出現(xiàn)輸血輸液反應(yīng)時能及時查找原因。17.做好各種管路管理。明確標(biāo)識各條液路及線路，以防在使用中發(fā)生混淆導(dǎo)致危險；整理并妥善固定各條動靜脈液路、管路、監(jiān)測設(shè)備管線以及其他設(shè)備的管線，保持各條液路順利通暢，以防發(fā)生脫落、扭曲或連接不良。18.做好術(shù)中室內(nèi)的環(huán)境管理和人員控制。巡回護士及麻醉師盡可能一次性備齊各種用物，以減少進(jìn)出手術(shù)間次數(shù)，盡量使手術(shù)間門保持關(guān)閉狀態(tài)，保證室內(nèi)空氣的潔凈度級別；謝絕無關(guān)人員參觀，最大限度地控制手術(shù)間人員數(shù)量，并注意規(guī)范室內(nèi)各類人員的行為，盡量減少人員流動。及時整理或清除各種醫(yī)療垃圾，保持室內(nèi)環(huán)境整潔有序。清除的垃圾須裝袋密封定位保存，待手術(shù)結(jié)束后方可處理。19.嚴(yán)格監(jiān)督手術(shù)人員的無菌操作。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)器械或物品污染時，應(yīng)立即更換，必要時須執(zhí)行緊急滅菌；出現(xiàn)手套破損、手術(shù)衣浸濕、污染或疑有污染時，應(yīng)立更換；當(dāng)術(shù)中無菌單被打濕后，其無菌屏障作用亦隨即消失，應(yīng)提醒洗手護士及時對局部加蓋雙層無菌單。20.做好無肝期的配合與管理。門靜脈阻斷，無肝期開始，須準(zhǔn)確記錄無肝期時間；提前備好無菌冰泥供應(yīng)臺上所需；更換精密尿袋，準(zhǔn)確記錄無肝前期及無肝期尿量；認(rèn)真觀察無肝期尿量及顏色變化，當(dāng)無尿或少尿時，應(yīng)及時提醒麻醉醫(yī)生進(jìn)行處理；當(dāng)病肝取出后，須及時靜脈輸入乙型肝炎人免疫球蛋白，以阻止HBV病毒轉(zhuǎn)錄，防止新肝植入后感染復(fù)發(fā)；無肝期開始后，將加熱變溫毯調(diào)至42℃，加強對體溫及保暖措施的監(jiān)測，同時還應(yīng)注意觀察下肢、指尖溫度及血運變化，防止發(fā)生燙傷。21.配合供肝植入。及時轉(zhuǎn)運供肝至肝移植手術(shù)室，注意動作輕穩(wěn)，操作謹(jǐn)慎，防止發(fā)生污染或滑落。須嚴(yán)格執(zhí)行供體與手術(shù)患者的查對制度，與手術(shù)醫(yī)師一起認(rèn)真核查受、供體姓名和血型，共同做好受、供體的核對及交接工作，防止差錯發(fā)生。22.新肝開放時的配合與管理。門靜脈吻合完畢，開放肝上、肝下下腔靜脈及門靜脈，恢復(fù)肝臟血流，無肝期結(jié)束。當(dāng)吻合肝下下腔靜脈時，巡回護士須配合術(shù)者將提前制備好的4℃白蛋白水連接灌注管路進(jìn)行門靜脈灌注。此時應(yīng)特別注意蛋白水的溫度，并仔細(xì)確認(rèn)灌注管路，防止與其他液體管路相混淆；灌注應(yīng)保持連續(xù)進(jìn)行，嚴(yán)防氣體進(jìn)入灌注管路。新肝開放后，須及時提供大量40℃左右熱鹽水沖洗肝臟及腹腔，促使肝臟充血及快速復(fù)溫；并調(diào)節(jié)室溫至26℃。注意留取、記錄新肝期尿量，仔細(xì)觀察尿的顏色及尿量，若有異常，須及時報告麻醉師處理；及時觀察、更換負(fù)壓吸引裝置，隨時保持吸引有效。開放穩(wěn)定后應(yīng)根據(jù)需要及時對變溫毯溫度及室內(nèi)溫度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。23.嚴(yán)格做好手術(shù)物品的清點工作。由于肝移植手術(shù)時間長，吻合口多，使用的針線種類多；出血量大，紗布、紗布墊等用量大，且肝移植多在