廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院羅太珍高危妊娠患者的識別與平安管理Theidentificationandsafetymanagementofhigh-riskpregnancy12高危妊娠的預(yù)警與識別危急重癥的平安轉(zhuǎn)運(yùn)主要內(nèi)容3高危妊娠特殊用藥的管理高危妊娠

high-riskpregnancy凡妊娠期有某種并發(fā)癥、合并癥或致病因素，可能危害孕婦、胎兒與新生兒或?qū)е码y產(chǎn)者高危妊娠的預(yù)警與識別預(yù)警與識別圍生期保健工作質(zhì)量醫(yī)院開展衛(wèi)生狀況經(jīng)濟(jì)孕產(chǎn)婦死亡率文化評估的重要性對危重癥孕產(chǎn)婦進(jìn)行正確的病情評估，才能及時識別及進(jìn)行有效的救治，有利于降低孕產(chǎn)婦的死亡率。評估從護(hù)理的角度研究診斷病人對現(xiàn)存或潛在健康問題的生理、心理及社會等方面反響的根本理論、根本技能和臨床思維方法的學(xué)科。評估：分析→判斷分析：醫(yī)學(xué)根底知識，臨床思維的方法程序，綜合分析判斷：病情等級

臨床表現(xiàn)1輔助檢查3生理生化變量2心理因素4評估內(nèi)容生理生化變量體溫?zé)o明顯變化血壓收縮壓輕微↓，舒張壓↓5—10mmmg呼吸14—22次/分心率65—110次/分PH值無顯著變化Na+無顯著變化K+無顯著變化神經(jīng)系統(tǒng)無顯著變化氧合指數(shù)無顯著變化生理生化變量血糖無顯著變化血清肌酐↓非孕期（0.8ng/dl）,0.5血清總膽紅素2.5—16.8umol/L白蛋白27—33g/L谷草轉(zhuǎn)氨酶0—40，與非孕期相同血小板無顯著變化血漿纖維蛋白原比非孕期↑50%，1.5—6.0白細(xì)胞（5—12）×109/L，比非孕期↑紅細(xì)胞壓積0.3311—0.3936,比非孕期↓GCS評分重癥孕產(chǎn)婦病情等級分類

分類系數(shù)

病情診療和處理難度專科情況死亡風(fēng)險度A危重大復(fù)雜大B較重或不穩(wěn)定較大較復(fù)雜存在風(fēng)險C尚穩(wěn)定一般不復(fù)雜沒有病情等級分類A：存在以下2項以上者意識狀態(tài)GCS評分:﹤8：患者呼之不應(yīng)?？魄闆r沒有終止妊娠有內(nèi)外等專科情況或沒有明確診斷，?？茊栴}尚未解決者評分細(xì)則在3項以上病情等級分類B：存在以下2項以上者意識狀態(tài)GCS評分:﹤12：煩躁或冷漠、查體不合作、不能完整講完一句話專科情況沒有終止妊娠有內(nèi)外等?？魄闆r或沒有明確診斷，專科問題尚未解決者評分細(xì)則在2項以上病情等級分類C：存在以下2項以上者意識狀態(tài)GCS評分:﹥13分：神志清，查體合作，對答邏輯性好?？魄闆r已經(jīng)終止妊娠沒有內(nèi)外等?？魄闆r或已經(jīng)明確診斷，專科問題已經(jīng)解決者評分細(xì)則在1項以上重癥孕產(chǎn)婦評分細(xì)那么

〔重癥病人判斷根本方法〕參數(shù)數(shù)值血壓心率呼吸頻率神志少尿鈉鉀pH碳酸氫鹽

經(jīng)常麻煩護(hù)士收縮壓<90或是平均血壓<70mmHg>150或是<50次/分>30或是<8次/分格拉斯哥評分<12（煩燥，體查不合作、不能完整講完一句話）<0.5ml/kg/h<120mmol/lor>150mmol/l<2.5mmol/lor>6mmol/l<7.2<18mmol/l與護(hù)士的經(jīng)驗有關(guān)

危重癥孕產(chǎn)婦判定標(biāo)準(zhǔn)

摘自：世界衛(wèi)生組織關(guān)于危重孕產(chǎn)婦判定標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)功能障礙臨床癥狀及體征實驗室檢查治療措施心血管系統(tǒng)

休克心跳驟停PH<7.1乳酸鹽>5mol/L（>45mg/dL）持續(xù)使用血管活性藥物心肺復(fù)蘇（CPR）呼吸系統(tǒng)

呼吸頻率>40或<60次/分鐘持續(xù)60分鐘氧飽和度<90%PaO2/FiO2<200mmHg與麻醉無關(guān)的氣管插管及機(jī)械通氣泌尿系統(tǒng)

紫紺少尿或無尿肌酐≥300μmol/L或≥3.5mg/dl針對急性腎功能衰竭的血液透析凝血功能

凝血障礙血小板減少（≤50,000/ml）輸紅細(xì)胞懸液≥5單位或全血≥1000ml肝功能

子癇前期患者發(fā)生黃疸膽紅素≥100μmol/L或≥6.0mg/dl神經(jīng)系統(tǒng)子癇抽搐、中度或重度昏迷腦卒中全身性抽搐持續(xù)狀態(tài)

其他感染或大出血后切除子宮三色管理方案(一)紅色預(yù)警：病情危重，嚴(yán)重危及母子生命，甚至需要高級生命支持，估計6h內(nèi)病情會有變化?！捕滁S色預(yù)警：病情較重，會危及母子生命，估計12h內(nèi)病情會有變化?！踩乘{(lán)色預(yù)警：病情一般危重，可能危及母子生命，估計24h內(nèi)病情會有變化。觀察內(nèi)容如何病人出現(xiàn)下列任何預(yù)警跡象，啟動快速反應(yīng)小組，并通知其主治醫(yī)師意識改變淡漠；譫妄；煩躁不安；神志不清；亂語呼吸SPO2<90%；H<16次/分或>25次/分；不能完成一句話循環(huán)BP<90mmHg或>180mmHg；HR<60次/分或>120次/分泌尿尿量<17ml/h運(yùn)動肢體活動受限；抽搐發(fā)作血液血小板<20*109/L；Hb<60g/L；APTT延長2倍以上；無法控制的出血血氣分析PH<7.3或>7.5；[K+]<3或>6 胎心胎心<110次/分或>180次/分；NST無反應(yīng)型案例分享高危妊娠特殊用藥的管理張女士，28歲，孕35周，自孕8個月始出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，近3天來，血壓升高至160/110mmHg，血肌酐140μmol/L,尿蛋白〔+++〕，自覺頭暈、頭痛、視物模糊入院；診斷可能是什么？？用藥管理入院后第3天，張女士與家人通時哭泣，突然發(fā)現(xiàn)患者牙關(guān)緊閉，口角及面部肌肉顫抖，四肢肌肉發(fā)生強(qiáng)烈的抽動，陷入昏迷狀態(tài)。

發(fā)生了什么病情變化？？分析平安問題情緒沖動血壓控制夜間不理想——用藥時間安排？〔鎮(zhèn)靜、降壓藥〕

及時性有效性——eg:降壓藥的服用安排個體化——eg:血管擴(kuò)張劑的敏感性平安性：比方硝酸甘油、尼卡地平的使用

用藥管理危急重癥的平安轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)平安管理1、評估與人員安排2、救護(hù)車的管理3、院間急救記錄填寫要求4、常見轉(zhuǎn)運(yùn)疾病轉(zhuǎn)運(yùn)常規(guī)

危急重癥平安轉(zhuǎn)運(yùn)

一般來說，應(yīng)在患者病情穩(wěn)定后進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。高血壓急癥，如重度子癇前期，應(yīng)在使用硫酸鎂解痙后進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。并在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下靜脈用藥，使舒張壓降至100-105mmHg。由于前置胎盤或胎盤早剝所致的孕晚期產(chǎn)前出血會導(dǎo)致低血容量性休克及DIC，因此，應(yīng)正確評估出血量，并按3:1〔晶體液：血液喪失量〕的比例補(bǔ)充晶體液，如生理鹽水或林格氏液。孕期母體血容量增加50%，出血量達(dá)2000-2500ml時才會出現(xiàn)休克的病癥及體征。遇到以下情況將拒絕提供轉(zhuǎn)運(yùn)：在任何轉(zhuǎn)運(yùn)之前，病人家屬都必須確保知情同意，并留下書面證明。病人所在醫(yī)院的醫(yī)生必須與接收該病人的上級醫(yī)院的醫(yī)生討論病人病情。并評價控制該病人的情況。病人所在醫(yī)院及接收醫(yī)院都必須認(rèn)清楚這樣一個事實，即在各個不同的轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療隊之間，水平參差不齊。不管是當(dāng)?shù)氐膯纬剔D(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車隊還是高一級醫(yī)院的雙程轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療隊，都沒有專門的系統(tǒng)的進(jìn)行孕婦轉(zhuǎn)運(yùn)的訓(xùn)練。孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)中所需條件常見孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)疾病轉(zhuǎn)運(yùn)常規(guī)使用18或16號輸液管建立靜脈通道：以50-150ml/h的速度輸入林格氏液1000ml；只限于輸入液體，當(dāng)有需要時，可使用保胎藥；左側(cè)或右側(cè)臥位；記錄以上信息，了解轉(zhuǎn)診原因，并復(fù)印患者病歷；評估孕婦及胎兒病情，如有需要，請圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)專家會診，并確定進(jìn)一步診治方案；做好分娩的準(zhǔn)備，如果需要新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊，應(yīng)通知接診方。B、轉(zhuǎn)運(yùn)中處理：監(jiān)測孕婦生命體征并檢測胎心率，q15min；使用安胎藥，必要時使用其它藥物；記錄以上信息；向患者及其家屬告知病情，安撫病人。2、子癇前期/子癇常見孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)疾病轉(zhuǎn)運(yùn)常規(guī)40g硫酸鎂溶于1000ml林格氏液〔6g藥物被稀釋至濃度不超過10%〕，也可使用100ml生理鹽水或林格氏液稀釋藥物；根據(jù)病情使用藥物：硫酸鎂4-6g靜脈推注，10-15分鐘以上推完，監(jiān)測患者體重、尿量及深腱反射，使用輸液泵持續(xù)輸入硫酸鎂，2-3g/h靜脈輸入；如果病人不能小便那么予以導(dǎo)尿；記錄以上信息，了解轉(zhuǎn)診原因，并復(fù)印患者病歷；評估母胎情況是否可以轉(zhuǎn)運(yùn)，并請圍生醫(yī)學(xué)專家會診。B、轉(zhuǎn)運(yùn)中處理

監(jiān)測孕婦生命體征及胎心率，q15min；必要時使用藥物；向患者及其家屬交待病情；必要時導(dǎo)尿。常見孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)疾病轉(zhuǎn)運(yùn)常規(guī)有活動性出血或可疑胎盤早剝時，建立第二條靜脈通道；檢測血紅蛋白含量、血細(xì)胞比容、血型及血交叉配血；可以在轉(zhuǎn)運(yùn)的同時輸血，使用生理鹽水沖管；按說明使用藥物〔禁止靜脈使用安寶及特布他林〕，詳見早產(chǎn)、胎膜早破章節(jié)中安胎藥的使用；必要時導(dǎo)尿；B、轉(zhuǎn)運(yùn)中處理：監(jiān)測生命體征及胎心率，q15min或更頻；記錄出血量，計數(shù)護(hù)墊用量；記錄以上信息；重新評估病情，并請圍生醫(yī)學(xué)專家會診。分享產(chǎn)后出血的院間急救:接聽〔了解病情已休克〕并記錄主任及組長出車帶纖維蛋白原及紅細(xì)胞〔檢查恒溫箱功能〕，再次檢查急救車上的藥品、物品及儀器轉(zhuǎn)運(yùn)前的評估和準(zhǔn)備——運(yùn)輸綠色通道〔行車優(yōu)化線路〕和人員的接應(yīng)準(zhǔn)備等。途中每10分鐘監(jiān)護(hù)預(yù)