急性藥物過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎臨床路徑全套一、急性藥物過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為急性藥物過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎（ICD–10：N14）。（二）診斷依據(jù)。參考《臨床診療指南–腎臟病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范–腎臟病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著），《腎臟病學(xué)》（王海燕著，第三版）。1.近期用藥史。2.可有皮疹或無(wú)藥物過(guò)敏表現(xiàn)。3.尿沉渣白細(xì)胞增多，尤其是尿嗜酸性白細(xì)胞升高，且排除泌尿系感染所致。4.腎小管和/或腎小球功能損害。一般認(rèn)為有上述表現(xiàn)中前兩條，再加上后兩條中任何一條，即可臨床診斷本病。但非典型病例（尤其是由非甾體抗炎藥致病者）常無(wú)第二條，若條件許可，應(yīng)盡量借助腎活檢病理檢查確診。（三）治療方案的選擇。參考《臨床診療指南–腎臟病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范–腎臟病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著），《腎臟病學(xué)》（王海燕著，第三版）。1.去除病因：停用一切可疑致病藥物。2.糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的使用：停藥后腎功能無(wú)明顯恢復(fù)者，或腎活檢提示腎間質(zhì)彌漫炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)或有肉芽腫形成時(shí)，在無(wú)激素使用禁忌時(shí)，應(yīng)使用潑尼松（龍）治療，劑量0.5–1mg/kg/d，4~6周或待腎功能明顯好轉(zhuǎn)后逐漸減量，總療程一般在6個(gè)月左右；對(duì)大劑量激素沖擊療法，目前無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，可根據(jù)患者臨床及病理表現(xiàn)進(jìn)行個(gè)體化選擇處理；若激素使用兩周效果不明顯，或在激素減量過(guò)程中出現(xiàn)腎功能的惡化，可考慮試用免疫抑制劑治療，如環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯等，注意監(jiān)測(cè)用藥后的毒副作用。3.對(duì)癥支持療法，治療合并癥。對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)急性腎衰竭者，則應(yīng)進(jìn)行血液凈化治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。10-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD–10：N14急性藥物過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)，血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）；（3）24小時(shí)尿蛋白定量、尿沉渣檢查、腎小管損傷指標(biāo)檢測(cè)；（4）腹部超聲檢查、胸片、心電圖。（5）免疫球蛋白、補(bǔ)體C3、C4、ANA譜（包括抗核抗體、抗dsDNA抗體、抗心磷脂抗體、抗Sm抗體、ENA多肽抗體譜）、RF、CRP、ESR。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）血免疫學(xué)檢查：ANCA，抗GBM抗體；（2）眼科檢查，了解有無(wú)眼色素膜炎等；（3）尿蛋白成分分析（如：尿蛋白電泳），尿酸化功能檢查，血尿滲透壓檢查，尿氨基酸檢查；（4）血、尿免疫固定電泳；（5）眼科、口腔科會(huì)診。3.如患者無(wú)禁忌，必要時(shí)盡可能行腎活檢病理檢查，明確病理特點(diǎn)，以指導(dǎo)治療，估計(jì)預(yù)后。（七）腎穿刺前準(zhǔn)備。1.根據(jù)病情，積極糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂。2.控制血壓。3.加強(qiáng)對(duì)癥支持治療。（八）腎穿刺病理檢查。1.麻醉方式：局麻。2.術(shù)前準(zhǔn)備：停用一切抗凝藥物后，復(fù)查凝血功能正常；血紅蛋白80g/L以上，血小板>80×109/L；血壓控制在140/90mmHg以下。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.取材方式：經(jīng)皮腎活檢。5.輸血：視病情而定。6.組織病理：光鏡、免疫熒光及電鏡檢查。（九）藥物選擇。1.腎穿刺術(shù)后根據(jù)情況選擇性使用止血藥。2.根據(jù)腎活檢病理診斷，確定治療方案：（1）腎間質(zhì)彌漫炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)時(shí)，如無(wú)禁忌應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素治療；（2）腎間質(zhì)有肉芽腫形成時(shí)，在糖皮質(zhì)激素治療的基礎(chǔ)上，宜加用免疫抑制劑治療；（3）避免使用腎毒性藥物、對(duì)癥支持治療。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.臨床病情明顯改善、腎功能明顯好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定。2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.腎功能損害嚴(yán)重、恢復(fù)延遲，仍須短期進(jìn)行血液透析等支持治療，以觀察腎功能恢復(fù)情況時(shí)。2.常規(guī)劑量激素等治療反應(yīng)不佳，需考慮進(jìn)行大劑量激素沖擊治療時(shí)。3.激素等治療效果不佳反而出現(xiàn)腎功能惡化，需要住院觀察處理時(shí)。4.出現(xiàn)嚴(yán)重感染、心力衰竭、腎穿刺后并發(fā)癥等嚴(yán)重情況時(shí)，需要住院處理。出現(xiàn)上述情況，應(yīng)退出本路徑。二、急性藥物過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為急性藥物過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎（ICD-10：N14）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7–14天時(shí)間住院第1天住院第2–5天主要診療工作□詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查□完成病歷書(shū)寫(xiě)□XX驗(yàn)單□及時(shí)處理各種臨床危重情況（如嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿失衡，嚴(yán)重高血壓等）□上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)初步的檢查結(jié)果制訂下一步診療方案□觀察病情變化，及時(shí)與患方溝通□根據(jù)情況調(diào)整基礎(chǔ)用藥□完成進(jìn)行腎穿刺活檢的術(shù)前評(píng)估□簽署各種必要的知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□腎臟病護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□低鹽飲食□記出入量□監(jiān)測(cè)血壓□既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)+嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、外周血涂片□肝腎功能、電解質(zhì)、肌酶、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查、免疫學(xué)指標(biāo)□24小時(shí)尿蛋白定量、尿沉渣檢查□B超、胸片、心電圖、長(zhǎng)期醫(yī)囑：□患者既往基礎(chǔ)用藥□酌情使用降壓、利尿藥□抗生素（病情需要時(shí)）□對(duì)癥支持治療（維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、控制血壓、保護(hù)腎功能、改善貧血等）臨時(shí)醫(yī)囑：□腎穿刺術(shù)前停用抗凝和抗血小板藥□尿蛋白成分分析□尿滲透壓□尿酸化功能檢查□監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)□其他特殊醫(yī)囑：眼色素膜炎檢查主要護(hù)理工作□入院宣教□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評(píng)估□腎穿刺術(shù)宣教□急性藥物過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎健康知識(shí)宣教病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第6–10天住院第11–13天住院第14天（出院日）主要診療工作□完成腎穿刺術(shù)和病理診斷□上級(jí)醫(yī)師查房，結(jié)合病理診斷和臨床表現(xiàn)，提出具體的治療方案□及時(shí)處理腎穿刺術(shù)并發(fā)癥□觀察病情變化，及時(shí)與患方溝通□完成必要的其他專(zhuān)科會(huì)診□評(píng)估一般情況、腎功能，并發(fā)癥、治療毒副作用等□明確出院時(shí)間□完成出院記錄、出院證明書(shū)、出院病歷等□向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□根據(jù)病理診斷及臨床表現(xiàn)給予相應(yīng)的治療□處理腎穿刺術(shù)的并發(fā)癥□繼續(xù)對(duì)癥支持治療臨時(shí)醫(yī)囑：□開(kāi)具腎穿刺術(shù)醫(yī)囑（完善檢查后）□必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、腎功能，肝功能□其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□根據(jù)病理改變及病情給予相應(yīng)的治療□繼續(xù)對(duì)癥支持治療臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查入院時(shí)結(jié)果明顯異常的檢查項(xiàng)目和血壓、腎功能□重要的專(zhuān)科