手足口病臨床路徑全套一、手足口病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為手足口病患兒（ICD：B08-401）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)十二五國家規(guī)劃教材《傳染病學(xué)》（2013年，第8版，李蘭娟、任紅主編）、《手足口病診療指南（2010版）》（衛(wèi)發(fā)明電〔2010〕）。1.在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。2.急性起病，發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。1．腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測陽性。2.分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。3.急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。（三）治療方案選擇。根據(jù)十二五國家規(guī)劃教材《傳染病學(xué)》（2013年，第8版，李蘭娟、任紅主編）及《手足口病診療指南（2010版）》（衛(wèi)發(fā)明電〔2010〕）。1.隔離：呼吸道消化道傳染病隔離。2.一般治療：適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。3.對癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。本病一般為自限性疾病，多數(shù)預(yù)后良好，不留后遺癥，少數(shù)患者可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、心肌炎、弛緩性麻痹、肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。4.重癥病例的治療：（1）神經(jīng)系統(tǒng)受累治療，控制顱內(nèi)高壓，酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，酌情應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白；（2）其他對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚；（3）嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)；（4）呼吸、循環(huán)衰竭前期轉(zhuǎn)ICU治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD10：B08.401手足口病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血、尿、便常規(guī)；（2）血生化、心肌酶學(xué)、活化淋巴細(xì)胞亞群檢測、凝血功能、D-二聚體；（3）手足口病RNA檢測；（4）肝膽B(tài)超、胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目：心臟超聲、腦電圖、血?dú)夥治?、血培養(yǎng)。（七）治療方案與藥物選擇。1.一般治療：消化道呼吸道傳染病隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。2.對癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。3.重癥病例的治療：（1）神經(jīng)系統(tǒng)受累治療。①控制顱內(nèi)高壓：限制入量，積極給予甘露醇降顱壓治療，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小時一次，20-30分鐘快速靜脈注射。根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。必要時加用呋噻米。②酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍1mg-2mg/kg·d；氫化可的松3mg-5mg/kg·d；地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個別病例進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)可考慮加大劑量，如在2-3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍10mg-20mg/kg·d（單次最大劑量不超過1g）或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d。③酌情應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2-5天給予。④其他對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。⑤嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)。（2）呼吸、循環(huán)衰竭前期轉(zhuǎn)ICU治療。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。皮疹消退、體溫正常，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能恢復(fù)。（九）變異及原因分析。1.若患兒病情加重，出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭，需要轉(zhuǎn)入ICU病房，則退出此路徑。2.患兒住院期間合并嚴(yán)重的并發(fā)癥如：如肺部感染、敗血癥等。二、手足口病臨床路徑表單適用對象：第一診斷符合手足口病（ICD：B08-401）患者姓名:性別年齡門診號住院號住院日期:年月日出院日期年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日5-7天時間住院第1天住院第2天住院第3天診療工作□完成詢問病史和體格檢查□完成入院病歷及首次病程記錄□擬定檢查項(xiàng)目□制訂初步治療方案□對家屬進(jìn)行有關(guān)的宣教，及時填報(bào)疫情卡并上報(bào)院感科□上級醫(yī)師查房□明確下一步診療計(jì)劃□完成上級醫(yī)師查房記錄□向家屬交代病情□上級醫(yī)師查房□完成病歷記錄□評價(jià)治療療效，調(diào)整治療藥物重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□手足口病護(hù)理常規(guī)□呼吸道消化道隔離□一級護(hù)理（病重者提高級別）□清淡飲食□血壓、血氧監(jiān)測（病重者）□支持治療□必要時加用抗生素臨時醫(yī)囑：□血、尿、大便常規(guī)、CRP□重癥者急查血?dú)夥治觥跹跹盗小-二聚體□ECG、胸片□心超、腦電圖（重癥患者）□手足口病RNA檢測□高熱時物理降溫，超高熱時退熱劑治療□心肺功能衰竭前期，轉(zhuǎn)ICU治療長期醫(yī)囑：□手足口病護(hù)理常規(guī)□呼吸道消化道隔離□一級護(hù)理（病重者提高級別）□清淡飲食□血壓、血氧監(jiān)測（病重者）□支持治療□必要時加用抗生素臨時醫(yī)囑：□進(jìn)食少者及高熱者靜脈適量補(bǔ)液□高熱時物理降溫，超高熱時退熱劑治療□心肺功能衰竭前期，轉(zhuǎn)ICU治療長期醫(yī)囑：□手足口病護(hù)理常規(guī)□呼吸道消化道隔離□一級護(hù)理（病重者提高級別）□清淡飲食□血壓、血氧監(jiān)測（病重者）□□支持治療□必要時加用抗生素臨時醫(yī)囑：□必要時補(bǔ)充電解質(zhì)液□高熱時物理降溫，超高熱時退熱劑治療□心肺功能衰竭前期，轉(zhuǎn)ICU治療護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評估□飲食指導(dǎo)□□病情觀察□皮膚護(hù)理□健康宣教□飲食指導(dǎo)□病情觀察□飲食指導(dǎo)□皮膚護(hù)理□變異□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第_4_-5__天住院第_6-7___天診療工作□上級醫(yī)師查房□完成病歷記錄□評價(jià)治療療效調(diào)整治療藥物□上級醫(yī)師查房，確定患者可以出院□完成上級醫(yī)師查房記錄、出院記錄、出院證明書和病歷首頁的填寫□通知出院□向患者交待出院注意事項(xiàng)及隨診時間□若患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□手足口病護(hù)理常規(guī)□呼吸道消化道隔離□一級護(hù)理（病重者提高級別）□清淡飲食□血壓、血氧監(jiān)測（病重者）□抗病毒治療：利巴韋林注射液□必要時加用抗