橈骨遠端骨折的診治概述：※橈骨遠端骨折是最常見的腕部骨折，占前臂骨折的74％※最常見的損傷機制是過伸位跌倒并伸手支撐※通過腕部觸診和X線可以做出骨折的診斷※雖然有好幾種分類方法可用來鑒別腕部骨折，但最常用的是AO／ASIF和Frykman分型※大多數(shù)骨折首選的治療是閉合復(fù)位或外固定。如果骨折無法復(fù)位，必須切開復(fù)位。腕部的解剖：〔1〕8塊腕骨〔2〕2根前臂骨尺傾角與掌傾角橈骨下端關(guān)節(jié)面呈由背側(cè)向掌側(cè)、由橈側(cè)向尺側(cè)的凹面、分別形成掌傾角〔10°～15°〕和尺傾角〔20°～25°〕定義：橈骨遠端骨折是指距橈骨遠端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折?！?/p>

該部位是松質(zhì)骨與密質(zhì)骨的交界處，為解剖薄弱處，一旦遭受外力，容易骨折。其發(fā)病率約占急診骨折病人的17%,其中關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占橈骨遠端骨折的25%。橈骨遠端骨折主要發(fā)生在青少年和中老年兩個年齡段。在青少年，男性發(fā)病率顯著高于女性，與患者戶外活動及骨骼發(fā)育有關(guān)，主要是高能量損傷引起；在中老年，女性患者明顯多于男性，隨著年齡增加，其發(fā)生率逐步上升，低能跌傷遠比高能創(chuàng)傷多，其原因與高齡及女性絕經(jīng)后的骨質(zhì)疏松相關(guān)。病因與分類病因多為間接暴力引起最常見的損傷機制是跌倒時手過伸支撐其次是運動相關(guān)損傷和交通事故骨質(zhì)疏松是老年人橈骨遠端骨折多發(fā)的重要因素分型※橈骨遠端骨折的分類方法很多，但幾乎所有的分類都是以受傷機制和骨折形態(tài)為依據(jù)，沒有哪一種分類方法能包括所有的骨折情況。臨床最常用的分類方法有以人名命名的方法和AO分類方法。主要介紹AO／ASIF分類系統(tǒng)。AO/ASIF〔2〕Frykman分類

1976年，F(xiàn)rykman根據(jù)橈腕關(guān)節(jié)、橈尺關(guān)節(jié)的骨折線情況及與之并存的尺骨的骨折情況分為八類：

I型：關(guān)節(jié)外骨折，無尺骨遠端骨折

II型：關(guān)節(jié)外骨折，合并尺骨遠端骨折

III型：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折涉及橈腕關(guān)節(jié)但無尺骨遠端骨折

IV型：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折涉及橈腕關(guān)節(jié)合并尺骨遠端骨折

V型：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折涉及下尺橈關(guān)節(jié)但無尺骨遠端骨折

VI型：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折涉及下尺橈關(guān)節(jié)，合并尺骨遠端骨折

VII型：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折涉及橈腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)，但無尺骨遠端骨折

VIII型：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折涉及橈腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)，合并尺骨遠端骨折Frykman分型〔3〕人名分型Smith骨折Barton骨折橈側(cè)柱：包括橈骨莖突、橈骨的橈側(cè)局部、舟狀關(guān)節(jié)面；對應(yīng)舟狀骨。中間柱：包括橈骨的尺側(cè)局部、月骨關(guān)節(jié)面、乙狀切跡；對應(yīng)月骨。尺側(cè)柱：包括尺骨遠端、三角纖維軟骨復(fù)合體〔TFCC)、尺骨頭的下尺橈關(guān)節(jié)面；對應(yīng)三角骨。臨床表現(xiàn)常見病癥包括疼痛、壓痛、腫脹、骨擦音、腕部畸形〔如Colles骨折時所見的餐叉樣畸形〕和活動度喪失。無移位骨折可以沒有明顯的畸形，但局部有壓痛。體格檢查1、體檢前應(yīng)進行疼痛評分或視診活動受限的程度。同時應(yīng)檢查兩側(cè)上肢以判斷萎縮〔晚期表現(xiàn)〕、脫位和不對稱。應(yīng)注意瘀斑、紅斑或明顯畸形的區(qū)域。上述病癥提示應(yīng)行X光檢查的骨折。2、下橈尺關(guān)節(jié)〔DRUJ〕掌面和反面或尺骨莖突凹處的觸診可能會發(fā)現(xiàn)由于DRUJ急性損傷引起的壓痛和腫脹。3、可以通過對關(guān)節(jié)施加應(yīng)力或?qū)?cè)比較來判斷關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，并依此鑒別韌帶損傷。4、正中N癱瘓在嚴(yán)重粉碎和移位的橈骨遠端骨折很常見。輔助檢查〔1〕X線：后前位〔PA〕、側(cè)位〔2〕CT/MRI檢查〔必要時〕治療

確定骨折的部位后，骨折處理的第一是對骨折類型進行分類。分型有助于決定治療的選擇。治療原那么

〔5〕、對骨質(zhì)疏松的老年患者采用鎖定加壓鋼板〔LCP〕內(nèi)固定，具體視骨折的骨缺損情況及骨質(zhì)情況決定是否進行骨移植。治療方法

〔1〕

閉合復(fù)位石膏(夾板)外固定閉合復(fù)位石膏或夾板外固定是大多數(shù)橈骨遠端骨折的主要治療方法。對于兒童或中老年人發(fā)生的低能量損傷、關(guān)節(jié)外骨折或累及關(guān)節(jié)面無移位的患者，閉合復(fù)位可取得良好的療效。在局部血腫內(nèi)麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，患者坐位或平臥位，持續(xù)對抗?fàn)恳?、左右搖擺、成角反折、提按等手法予以整復(fù)，首先恢復(fù)橈骨的高度，其次為掌傾角，再次為尺偏角。骨折手法復(fù)位后，根據(jù)骨折類型采用不同的固定體位。Colles骨折固定于掌屈5°～15°及適度尺偏位；；Barton骨折外固定Smith骨折固定于前臂旋后和腕關(guān)節(jié)背伸位，并且石膏過肘不容易穩(wěn)定，在不能采用內(nèi)固定的情況下，背側(cè)Barton骨折固定于腕關(guān)節(jié)背伸及前臂旋前位，掌側(cè)Barton骨折固定于腕關(guān)節(jié)掌屈及前臂旋后位。上述位置固定3周后改成腕關(guān)節(jié)中立位固定至6周。由于石膏外固定對骨折端再移位的控制力差，手法復(fù)位后應(yīng)密切復(fù)查。復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)1

解剖復(fù)位

恢復(fù)橈骨遠端的高度、掌傾角、尺偏角，橈腕關(guān)節(jié)面和下尺橈關(guān)節(jié)面無臺階樣移位和別離。假設(shè)關(guān)節(jié)面不能解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面臺階樣移位應(yīng)<1mm。因為橈骨的短縮是影響腕關(guān)節(jié)功能的主要因素，關(guān)節(jié)面的不平整是形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的主要原因，掌傾角的減少對腕關(guān)節(jié)的功能影響不大。由此可見，恢復(fù)橈骨遠端關(guān)節(jié)面的完整性，糾正橈骨縮短是獲得良好腕關(guān)節(jié)功能的根底。2

功能復(fù)位

復(fù)位的最低影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)是：背傾角<10°，尺偏角>l5°，橈骨縮短<5mm，關(guān)節(jié)面骨折塊的臺階或別離<2mm，橈骨遠端乙狀切跡和尺骨頭根本完好，無腕骨異常排列。假設(shè)能滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，即使后期畸形愈合，也不會出現(xiàn)明顯的臨床病癥?！?〕

外固定支架的應(yīng)用

1954年Bohler首先將外固定支架用于治療橈骨遠端骨折。外固定支架能持續(xù)維持骨折端軸向牽引，克服重疊移位甚至嵌插，及其它不利于穩(wěn)定的因素，從而有效地防止畸形的發(fā)生，直至骨折愈合。所以，在嚴(yán)重的橈骨遠端粉碎性骨折伴明顯短縮時，外固定支架是首選的方法。當(dāng)某些關(guān)節(jié)內(nèi)骨折在使用外固定支架時，加用橈骨莖突經(jīng)皮穿針固定骨折塊，那么進一步擴大了外固定支架的應(yīng)用范圍。目前使用外固定器有超關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍2種固定方式。鑲嵌式外固定支架〔4〕