2016年補(bǔ)充服務(wù)協(xié)議修訂重點(diǎn)北京市昌平區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心共7個(gè)章節(jié)43條

綜合管理就醫(yī)管理藥品管理信息管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理違約責(zé)任附則北京市昌平區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心第一章綜合管理第三條醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師協(xié)議管理第四條現(xiàn)場檢查以當(dāng)時(shí)乙方提供材料為準(zhǔn)。乙方對(duì)在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和處理有異議時(shí)，應(yīng)在7個(gè)工作日內(nèi)向甲方提出復(fù)議。北京市昌平區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心第二章就醫(yī)管理第九條參保人員門診就醫(yī)時(shí)，乙方不得違規(guī)留存參保人員社?？?，不得將其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的檢查治療費(fèi)用按本院費(fèi)用結(jié)算申報(bào)；參保人員住院期間因病情需要，由乙方同意在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查治療的費(fèi)用（基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)的項(xiàng)目），均應(yīng)由乙方墊付，作為當(dāng)次住院費(fèi)用結(jié)算申報(bào)。不得將非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如：檢驗(yàn)所）發(fā)生的檢查治療費(fèi)用向甲方申報(bào)。第十二條若因外傷或中毒導(dǎo)致的疾病，應(yīng)如實(shí)記錄致傷原因，對(duì)于符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用應(yīng)按規(guī)定結(jié)算申報(bào)，對(duì)于不符合的乙方不得向甲方申報(bào)。北京市昌平區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心第十五條乙方應(yīng)按衛(wèi)生管理部門要求及時(shí)填寫門診登記，保證登記內(nèi)容準(zhǔn)確、真實(shí)、可靠。乙方應(yīng)加強(qiáng)對(duì)口腔、中醫(yī)治療、理療等治療科室的管理。按甲方要求建立診療記錄，及時(shí)填寫治療記錄單應(yīng)留存收費(fèi)明細(xì)，以備核查?？谇豢浦委熡涗泦我竺鞔_記錄治療牙位和項(xiàng)目，留存口腔科義齒購進(jìn)及銷售記錄。北京市昌平區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心第十八條基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在門診、住院費(fèi)用結(jié)算時(shí)，乙方應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算及數(shù)據(jù)上傳工作，正確結(jié)算急診留觀費(fèi)用，不得將符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用由參保人員全額墊付結(jié)算。第十九條乙方應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定，根據(jù)本院級(jí)別、科目設(shè)置及執(zhí)業(yè)范圍等，配備符合相應(yīng)執(zhí)業(yè)資質(zhì)及數(shù)目要求的工作人員，不符合要求的，相關(guān)費(fèi)用甲方不予支付。北京市昌平區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心第三章藥品管理第二十三條因乙方向基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供假藥、過期藥而發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，甲方不予支付，由此產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛乙方負(fù)責(zé)解決，同時(shí)甲方可向衛(wèi)生行政部門及藥品監(jiān)督管理部門反映。北京市昌平區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心第四章信息管理第二十五條在要求的時(shí)限內(nèi)按照費(fèi)用類別完成結(jié)算數(shù)據(jù)的上傳及入庫復(fù)核工作，保證醫(yī)療費(fèi)用上傳數(shù)據(jù)質(zhì)量的準(zhǔn)確性，并隨文件調(diào)整及時(shí)調(diào)整本院信息系統(tǒng)。對(duì)超時(shí)上傳入庫、上傳數(shù)據(jù)質(zhì)量不符合規(guī)定或不準(zhǔn)確的，相關(guān)費(fèi)用甲方不予支付。第三十條因乙方自身原因，維護(hù)北京市醫(yī)療保險(xiǎn)“三大”目錄庫不準(zhǔn)確而導(dǎo)致參保人員利益或醫(yī)療保險(xiǎn)基金受到損失的，后果由乙方承擔(dān)。北京市昌平區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心第六章

違約責(zé)任第三十三條出現(xiàn)下列情況的，經(jīng)甲方核實(shí)，將根據(jù)情節(jié)輕重給予書面嚴(yán)重警告、通報(bào)批評(píng)，追回（拒付）違規(guī)費(fèi)用,并限期整改。情節(jié)嚴(yán)重的將提請(qǐng)相關(guān)部門進(jìn)一步處理：北京市昌平區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心13.將非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用向醫(yī)?；鹕陥?bào)的。14.違反物價(jià)規(guī)定收費(fèi)的。北京市昌平區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心新增第三十四條出現(xiàn)下列情況的，甲方將對(duì)乙方申報(bào)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用延緩支付：2.區(qū)社保中心給予書面嚴(yán)重警告的，將延緩支付2個(gè)月；給予全區(qū)通報(bào)批評(píng)的，將延緩支付4個(gè)月。受到區(qū)人力社保局或市級(jí)處理的，將延緩支付6個(gè)月。北京市昌平區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心第七章

附則第三十八條乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》、《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》及相關(guān)規(guī)定，及時(shí)與本單位工作人員簽訂勞動(dòng)（務(wù)）合同，繳納社會(huì)保險(xiǎn)。同時(shí)，建立并完善工資獎(jiǎng)金發(fā)放及考勤制度，留存完整的工資表、考勤表等日常管理資料，甲方有權(quán)進(jìn)行檢查。北京市昌平區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心2016年醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議修訂重點(diǎn)北京市昌平區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心共7章31條

總則醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師積分管理違約責(zé)任附則北京市昌平區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心配合、溝通、共贏醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保經(jīng)辦北京市昌平區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心管理要求經(jīng)辦建制度建醫(yī)師信息庫每月考核培訓(xùn)考試醫(yī)院管理培訓(xùn)申請(qǐng)備案信息維護(hù)通報(bào)反饋醫(yī)師合法執(zhí)業(yè)參加培訓(xùn)簽訂協(xié)議合理診療北京市昌平區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心重點(diǎn)條款第九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)協(xié)助甲方做好醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理工作，及時(shí)、有效的做好本單位醫(yī)保醫(yī)師備案和協(xié)議簽訂工作。參加北京市內(nèi)進(jìn)修、對(duì)口支援、技術(shù)協(xié)作等項(xiàng)目來昌平區(qū)服務(wù)的醫(yī)師，需按衛(wèi)生行政部門要求辦理相關(guān)手續(xù)，然后由接收醫(yī)院持有效證明材料向甲方申請(qǐng)備案，并簽訂醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議。期間發(fā)生違規(guī)行為的，按本協(xié)議規(guī)定進(jìn)行處理。經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)可多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，由執(zhí)業(yè)的每家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別進(jìn)行登記備案，并簽訂醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議。北京市昌平區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心第十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部通報(bào)機(jī)制，及時(shí)向醫(yī)師反饋拒付、扣分情況，并加強(qiáng)指導(dǎo)，督促醫(yī)師改正。第十三條定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)下屬定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的醫(yī)保醫(yī)師管理及業(yè)務(wù)指導(dǎo)。北京市昌平區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心第十六條新增醫(yī)師應(yīng)當(dāng)參加昌平區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織的醫(yī)療保險(xiǎn)政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)，經(jīng)考試合格后申請(qǐng)取得昌平區(qū)醫(yī)保服務(wù)資格。第十九條乙方應(yīng)妥善保管本人的醫(yī)生工作站登錄口令，不得允許他人違規(guī)登錄并向醫(yī)療保險(xiǎn)基金申報(bào)費(fèi)用。北京市昌平區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心積分管理1分2分6分12分違約責(zé)任累計(jì)管理1st2nd3rd管理流程考核通知反饋培訓(xùn)北京市昌平區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心重點(diǎn)條款第二十一條扣1分：8種情況扣2分：4種情況——違反物價(jià)規(guī)定扣6分：6種情況扣12分：12種情況北京市昌平區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心重點(diǎn)條款第二十二條累計(jì)滿12分的第1次：暫停醫(yī)保服務(wù)資格，培訓(xùn)考試第2次：給予書面嚴(yán)重警告，暫停醫(yī)保服務(wù)資格6個(gè)月，所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)緩支費(fèi)用2個(gè)月。第3次：解除醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議，永久取消乙方在昌平區(qū)的醫(yī)保服務(wù)資格，所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予全區(qū)通報(bào)批評(píng)，延緩支付醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用4個(gè)月。北京市昌平區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心第二十四條甲方按月考核，對(duì)累計(jì)扣分達(dá)12分及以上的醫(yī)保醫(yī)師，將通知乙方所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知醫(yī)師本人。自通知之日起，暫停該醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)資格。第二十五條乙方對(duì)甲方的處理決定存在異議的，可在接到通知后5個(gè)工作日內(nèi)，通過所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與甲方溝通協(xié)商。甲方應(yīng)認(rèn)真對(duì)待，調(diào)查分析后作出決定。第二十六條甲方在通知后10個(gè)工作日內(nèi)組織培訓(xùn)考試，考試合格的，恢復(fù)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)資格。北京市昌平區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心附頁：乙方名單及簽字必須本人手簽！電子版與紙質(zhì)名單序號(hào)必須一致！北京市昌平區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心序號(hào)科室姓名乙方簽字1

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2015年醫(yī)保醫(yī)師年終考評(píng)結(jié)果全區(qū)共備案醫(yī)師3632人截至2016年2月，違規(guī)扣分共計(jì)1091人累計(jì)培訓(xùn)35人次，均考試合格北京市昌平區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心2016協(xié)議續(xù)簽工作培訓(xùn)會(huì)

會(huì)議內(nèi)容

272016年協(xié)議文本內(nèi)容講解28

此次協(xié)議修改僅涉及到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書，定點(diǎn)零售藥店、工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)書內(nèi)容與2015版保持一致。

同一條款中有新增、修改、刪除等多種修改形式的統(tǒng)計(jì)為修改；同一條款中有多處同一修改形式的統(tǒng)計(jì)為修改一條。對(duì)協(xié)議文本的9個(gè)章節(jié)37項(xiàng)條款進(jìn)行了修改,包括新增、刪除、合并、調(diào)整。29

30第一章第三條與原第四條、六十二條合并：甲方委托各區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施管理。甲方及各區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)采取明查、暗訪等方式調(diào)查乙方執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定及本協(xié)議的情況。乙方應(yīng)積極配合各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)本單位執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定和履行本協(xié)議情況的監(jiān)督檢查，并提供所需的檢查資料，新增：包括門診處方（含外配處方）、住院病歷、急診留觀記錄及門診特殊病治療記錄、賬目、藥品、醫(yī)療器械等出入庫記錄等資料（將原六十二條及原第四條內(nèi)容與本條合并，刪除六十二條、第四條）。31第一章第七條：如因乙方存在可能違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為，甲方需進(jìn)行調(diào)查時(shí)，為保證基金的安全支付，甲方有權(quán)在告知乙方后暫緩審核支付乙方基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，調(diào)查期原則上不得超過兩個(gè)月修改為30個(gè)工作日。32第一章第八條：乙方新增：應(yīng)按甲方要求做好本院為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)師管理工作；應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門有關(guān)執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理的規(guī)章制度，保證執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)真實(shí)、合法、有效；新增：其他為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的人員應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)。刪除：對(duì)于違反有關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。33第一章第九條：乙方應(yīng)對(duì)本單位職工進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策法規(guī)的培訓(xùn)，每年不少于一次，刪除并保存相關(guān)培訓(xùn)記錄備查。34

原第二十八條：乙方不得以任何理由讓住院病人到門診交納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。刪除

原二十九條：乙方不得以任何理由將應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的項(xiàng)目讓參保人員負(fù)擔(dān)。刪除

原第二十八條、二十九條合并修改為：乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)相關(guān)規(guī)定，不得以任何方式提高參保人員自付比例，包括讓住院病人到門診交納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用和將應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的項(xiàng)目讓參保人員負(fù)擔(dān)。35

第三十九條外配處方：參保人員要求到定點(diǎn)零售藥店外購藥品時(shí)，乙方不得以任何理由阻攔，要按規(guī)定為參保人員提供一式兩份的外配處方，并應(yīng)告知參保人員在外配處方開具后3日內(nèi)到定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行調(diào)劑。乙方將外配處方的內(nèi)容登記備案。外配處方應(yīng)使用漢字，字跡工整，書寫規(guī)范，（刪除）有醫(yī)師簽名并加蓋刻有乙方單位名稱的外配專用章，以備核查。36第四十一條：乙方購入藥品及醫(yī)用材料，應(yīng)保存真實(shí)完整的藥品、醫(yī)用材料購進(jìn)記錄，建立相應(yīng)購銷存臺(tái)賬，并留存銷售憑證（電子材料及書面材料）。藥品購進(jìn)記錄必須注明藥品的通用名稱、生產(chǎn)廠商（中藥材標(biāo)明產(chǎn)地）、劑型、規(guī)格、批號(hào)、生產(chǎn)日期、有效期、批準(zhǔn)文號(hào)、供貨單位、數(shù)量、價(jià)格、購進(jìn)日期。修改為：乙方購入藥品及醫(yī)用材料，應(yīng)按《中華人民共和國藥品管理法實(shí)施條例》及《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》相關(guān)要求保存真實(shí)完整的藥品、醫(yī)療器械購進(jìn)記錄，建立相應(yīng)購銷存臺(tái)賬，并留存銷售憑證（電子材料及書面材料）37

第四十二條：乙方對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)同類藥品的使用，應(yīng)選擇療效好、價(jià)格低，在藥品集中采購中中標(biāo)或成交修改為：安全有效、價(jià)格合理的品種。38第四十七條：乙方應(yīng)按甲方要求將醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)數(shù)據(jù)及時(shí)傳送，增加：并設(shè)專人負(fù)責(zé)實(shí)時(shí)結(jié)算數(shù)據(jù)按時(shí)上傳及申報(bào)。確保傳送數(shù)據(jù)與實(shí)際發(fā)生費(fèi)用數(shù)據(jù)的一致性和錄入的準(zhǔn)確性。乙方對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)病人的數(shù)據(jù)應(yīng)保存一年以上。39第四十八條：乙方應(yīng)按甲方要求每月20修改為：15日（含）以前將上個(gè)月出院的參保病人病案首頁及附頁信息上傳至醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。40第五十八條：乙方應(yīng)保證醫(yī)療質(zhì)量，嚴(yán)格控制修改為:關(guān)注本院次均費(fèi)用增長率、次均費(fèi)用、藥品費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用比例、耗材費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用比例、自費(fèi)比例、新增：數(shù)據(jù)上傳質(zhì)量等指標(biāo),新增:杜絕不合理費(fèi)用支出。41第七十三條：

乙方出現(xiàn)以下情況之一，甲方可終止協(xié)議