重癥H1N1與機(jī)械通氣治療華中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科金曉東機(jī)械通氣的開場(chǎng)1949–1950年 Scandinavia脊髓灰質(zhì)炎流行呼吸麻木者死亡率80%1913年 Janeway第一臺(tái)定型呼吸機(jī)機(jī)械通氣的開場(chǎng)1952年 Denmark脊髓灰質(zhì)炎流行BlegdamHospital31名呼吸肌麻木患者27名相繼死亡麻醉科醫(yī)生BjanIbsen 氣管插管機(jī)械通氣的開場(chǎng)呼吸機(jī)系統(tǒng)簡(jiǎn)圖ICU中的機(jī)械通氣機(jī)械通氣的順應(yīng)癥急性呼吸功能衰竭 66%ARDS 8%慢性呼吸功能衰竭急性加重 13%昏迷 15%神經(jīng)肌肉疾病 5%EstebanA,AnzuetoA,AliaI,etal.HowIsMechanicalVentilationEmployedintheIntensiveCareUnit?AnInternationalUtilizationReview.AmJRespirCritCareMed2000;161:1450-1458ICU中的機(jī)械通氣人工氣道氣管插管 75%經(jīng)口氣管插管 96%經(jīng)鼻氣管插管 4%氣管切開 24%面罩 1%EstebanA,AnzuetoA,AliaI,etal.HowIsMechanicalVentilationEmployedintheIntensiveCareUnit?AnInternationalUtilizationReview.AmJRespirCritCareMed2000;161:1450-1458呼吸方式VCVPCVSIMVSIMV+PSVPSVCPAPBIPAPAPRVPRVC/autoflow/VV+VS/VV+AutomodeVAPS/PAMRVASVPAV+/PPS…選擇不同機(jī)械通氣方式改善氣體交換添加患者溫馨性加速自主呼吸的恢復(fù)呼吸方式引見如何開場(chǎng)吸氣吸氣如何進(jìn)展如何終了吸氣優(yōu)點(diǎn)缺陷通氣方式模式吸氣開始吸氣過程吸氣結(jié)束IPPV控制PiTiTi氣道壓力達(dá)到報(bào)警上限CMV控制VtFLOWVt達(dá)到預(yù)置平臺(tái)時(shí)間氣道壓力達(dá)到報(bào)警上限P-A/C觸發(fā)或控制PiTiTi氣道壓力達(dá)到報(bào)警上限V-A/C觸發(fā)或控制VtFLOWVt達(dá)到預(yù)置平臺(tái)時(shí)間氣道壓力達(dá)到報(bào)警上限PSV觸發(fā)PiTi（病人決定）呼氣觸發(fā)靈敏度氣道壓力達(dá)到報(bào)警上限SIMV部分A/C+部分PSV容量控制通氣:評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)潮氣量恒定保證最低分鐘通氣量設(shè)置簡(jiǎn)單缺陷氣道壓力不恒定吸氣力量Raw,Crs,stVt,Flow通氣不均一吸氣末暫停人機(jī)對(duì)抗壓力控制通氣–評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)壓力恒定通氣均一漏氣補(bǔ)償設(shè)置簡(jiǎn)單缺陷潮氣量不恒定吸氣壓力吸氣力量壓力支持通氣–評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)氣道壓力恒定缺陷潮氣量不恒定患者決議呼吸頻率SIMV+PSV–評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)保證最小分鐘通氣量人機(jī)同步性有所改善缺陷方式復(fù)雜重癥HINI流感的診斷由于HINI流感患者有部分病例開展為重癥肺炎，在短期內(nèi)出現(xiàn)ARDS，可具備以下三項(xiàng)之中的任何一項(xiàng)。呼吸困難，成人休憩形狀下呼吸頻率≥30次/min，且伴有以下情況之一：①胸片顯示多葉病變或在正位胸片上病灶總面積占雙肺總面積的1/3以上；②病情進(jìn)展，24～48小時(shí)內(nèi)病灶面積增大超越50%，且在正位胸片上占雙肺總面積的1/4以上。出現(xiàn)明顯低氧血癥，氧合指數(shù)低于300。出現(xiàn)休克或多器官功能妨礙綜合征〔MODS〕急性肺損傷(ALI)和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)引薦規(guī)范

〔1994年北美及歐洲ARDS共識(shí)會(huì)〕病理生理改動(dòng)InfluxofproteinrichfluidintoalveoliVentilation-perfusionmismatch,physiologicalshunting,↑deadspaceandimpairedlungcompliancePatchyheterogeneouscollapsedandfloodingofalveoli病理生理改動(dòng)ARDS的常規(guī)治療正確治療根底疾病液體治療：維持適當(dāng)?shù)挠行аh(huán)血量以保證肺和心、腦、腎等重要臟器的血流灌注；防止過多補(bǔ)液而加重肺水腫，允許適量的體液負(fù)平衡。普通每日輸液量不宜超越1500~2000ml，原那么上量出為入，堅(jiān)持500~1000ml體液負(fù)平衡，但留意血壓應(yīng)維持在正常范圍內(nèi)。膠體液的補(bǔ)充普通限于血漿低蛋白者，補(bǔ)充膠體液后半小時(shí)或1小時(shí)，應(yīng)運(yùn)用利尿劑以促使液體排出。腎上腺皮質(zhì)激素作用：減輕肺泡壁的炎性反響。維護(hù)肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，減少血管浸透性。穩(wěn)定細(xì)胞溶酶體，維護(hù)肺泡II型細(xì)胞分泌外表活性物質(zhì)。緩解支氣管痙攣。減輕組織的纖維化。副作用：添加感染的發(fā)生率和嚴(yán)重性。運(yùn)用：早期、足量、短程運(yùn)用。如甲基潑尼松龍80~160mg/日，靜脈途徑、療程3天左右。ARDS的常規(guī)治療營(yíng)養(yǎng)支持：ARDS病人機(jī)體處于高代謝形狀，恢復(fù)期的繼續(xù)時(shí)間也往往較長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)不良使機(jī)體免疫防御功能下降，易致感染和影響肺組織的修復(fù)，宜盡早加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。并發(fā)癥防治：對(duì)嚴(yán)重繼發(fā)感染，休克、心律失常、DIC、胃腸道出血，肝腎功能損害，氣胸等應(yīng)積極預(yù)防，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予相應(yīng)的治療。ARDS的常規(guī)治療ARDS的機(jī)械通氣治療機(jī)械通氣是ARDS的關(guān)鍵性治療措施，正確恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用機(jī)械通氣，直接關(guān)系到ARDS搶救的成敗。設(shè)備更新?lián)Q代和運(yùn)用了各種現(xiàn)代通氣監(jiān)護(hù)技術(shù)，ARDS的死亡率仍高達(dá)50％—60％。對(duì)通氣機(jī)所致肺損傷(ventilator-inducedlunginjury，VILH)的深化認(rèn)識(shí)和研討，促進(jìn)了ARDS通氣戰(zhàn)略的改動(dòng)。ARDS的傳統(tǒng)有創(chuàng)通氣方法

特點(diǎn)：超生理大潮氣量，(10-15L/min)慢通氣頻率，(10-15次/min)生理性的吸呼比，(1:4-1:2)目的：維持正常血?dú)猓?pH、PaCO2)防止肺微小不張加用PEEP的程度使PaO2＞60-70mmHg吸入氣氧濃度(FiO2)＜0.6為理想。通氣機(jī)所致肺損傷

Ventilatorinducedlunginjury,VILI通氣目的的變化新的通氣目的：從追求正常的血?dú)廪D(zhuǎn)移到實(shí)施肺維護(hù)和添加組織氧保送(維護(hù)機(jī)體重要臟器功能)上來(lái)肺維護(hù)性通氣戰(zhàn)略小潮氣量通氣最正確PEEP肺維護(hù)通氣戰(zhàn)略

棄用傳統(tǒng)的超生理大潮氣量，運(yùn)用小潮氣量(5-8ml/kg)嚴(yán)厲限制跨肺壓，引薦平臺(tái)壓＜35cmHO2，加用適當(dāng)?shù)腜EEP。肺維護(hù)戰(zhàn)略的實(shí)施允許性高碳酸血癥嚴(yán)厲限制潮氣量和吸氣平臺(tái)壓臨床察看發(fā)現(xiàn)，當(dāng)PaCO2逐漸升高，血PH緩慢下降時(shí)，患者對(duì)80mmHg的PaCO2通常是能較好耐受的，不致出現(xiàn)嚴(yán)重的毒性反響和各種副作用。傳統(tǒng)通氣方法以10-15ml/kg的潮氣量可維持PaCO2于大致正常程度(約40mmHg)，那么用1/2的潮氣量(即5-8mmHg)可望維持PaCO2于80mmHg左右。先選擇Vt(5-8ml/kg)，PEEP:8-10cmHO2每次添加2cmHO2PEEP，察看平臺(tái)壓添加幅度，假設(shè)平臺(tái)壓的添加＞PEEP的添加那么闡明肺泡過度擴(kuò)張；兩次延續(xù)PEEP的添加沒有再顯著改善氧合，那么劇烈提示，此時(shí)的Vt和PEEP已到達(dá)幾乎完全的肺泡復(fù)張，需相應(yīng)適當(dāng)調(diào)低PEEP程度。PEEP的選擇方法俯臥位通氣〔Pronepositioning〕肺復(fù)張〔Recruitmentmanoeuvres〕肺復(fù)張手法〔recruitmentmaneuver，RM〕