早產(chǎn)兒和極低出生體重兒

腸內(nèi)外營養(yǎng)1內(nèi)容概要早產(chǎn)兒對(duì)能量和各種營養(yǎng)素的需求早產(chǎn)兒和極低出生體重兒的腸內(nèi)營養(yǎng)早產(chǎn)兒和極低出生體重兒的腸外營養(yǎng)2早產(chǎn)兒對(duì)能量及各種營養(yǎng)素的要求蛋白質(zhì)人乳中蛋白質(zhì)低（1.1%），有優(yōu)質(zhì)氨基酸譜早產(chǎn)母乳蛋白較足月高15－20％早產(chǎn)攝入蛋白3.0-3.5g/kg.d、熱卡120kcal/kg.d可達(dá)最佳宮內(nèi)生長速率

(體重

10-15g/kg.d，身長

0.75-1.0cm/w，

頭圍

0.75cm/w)其他：早產(chǎn)兒需較高鈉、鈣、磷、鐵和脂溶性Vit3新生兒GER發(fā)生率作者時(shí)間方法發(fā)生率Newell1989食道下端PH監(jiān)測(cè)早產(chǎn)兒85％上醫(yī)大199299Tc同位素新生兒64.5%兒科醫(yī)院胃食道掃描(足月51.7%,早產(chǎn)80％)上醫(yī)大199899Tc同位素新生兒73％兒科醫(yī)院胃食道掃描(足月60.8%,早產(chǎn)83.9%)4食道PH監(jiān)測(cè)指標(biāo)（GER的金指標(biāo)）總監(jiān)測(cè)期間PH<4時(shí)間％（返流指數(shù)）返流持續(xù)≥5min次數(shù)最長返流持續(xù)時(shí)間總返流次數(shù)注：PH<4并持續(xù)>15sec，提示返流存在返流指數(shù)5－10％為輕度GER10－20％為中度GER>20％為重度GER5GER臨床表現(xiàn)生理性GER病理性GER體重不增呼吸暫停和/或心動(dòng)過緩反復(fù)吸入性肺炎激惹、睡眠障礙、喂養(yǎng)困難慢性咳嗽、支氣管痙孿返流性食道炎（嘔血、貧血、拒食、Sandifer’S）6NEC的危險(xiǎn)因素早產(chǎn)過分積極的腸道喂養(yǎng)感染缺氧缺血炎癥反應(yīng)7NEC的腹部X線表現(xiàn)8NEC的臨床診斷和分期(一)分期全身癥狀胃腸道癥狀放射學(xué)表現(xiàn)治療第I期（疑似）A體溫不穩(wěn)、神萎、胃潴留、輕度腹脹正?；騽?dòng)力性禁食、胃腸呼吸暫停、心動(dòng)過緩嘔吐、OB(+)腸梗阻減壓抗生素3dB同IA同IA+肉眼便血同IA同IA第II期（確診）A（輕）同IB同IB+腸鳴音減少或動(dòng)力性腸梗阻禁食，抗生素消失、腹部觸痛(±)＋壁間積氣7－10dB（中）同IIA+輕度酸中毒同IIA+腸鳴音消失同IIA+門靜脈禁食、抗生素輕度血小板減少腹部觸痛(+)、腹部積氣、腹水(±)2w、糾酸、擴(kuò)容蜂窩織炎(±)或右下腹包塊9NEC的臨床診斷和分期(二)

分期全身癥狀胃腸道癥狀放射學(xué)表現(xiàn)治療第III期（晚期）A同IIB＋低血壓同IIB+彌漫性腹同IIB+腹水(+)同IIB、強(qiáng)心(重度，腸道完整)心動(dòng)過緩、嚴(yán)重膜炎、明顯腹部藥物、呼吸呼吸暫停、混和觸痛、腹脹和腹管理、若24－性酸中毒、DIC、壁紅腫48h無好轉(zhuǎn)，粒細(xì)胞外科干預(yù)B同IIIA，突然惡化同IIIA，突然惡化同IIB＋氣腹同IIIA＋(重度，小腸穿孔)外科手術(shù)10早產(chǎn)兒和極低出生體重兒腸內(nèi)營養(yǎng)

喂養(yǎng)方法

早期微量喂養(yǎng)胃管持續(xù)滴注和間斷喂養(yǎng)非營養(yǎng)性吸收早產(chǎn)兒喂養(yǎng)乳類選擇11早期微量喂養(yǎng)（一）

（minimalenteralfeeding)作用機(jī)理促進(jìn)胃、十二指腸、空腸的動(dòng)力發(fā)育，縮短腸道運(yùn)輸時(shí)間刺激胃腸激素釋放減少腸內(nèi)細(xì)菌過度繁殖和定植12早期微量喂養(yǎng)（二）早期微量喂養(yǎng)不是利用其營養(yǎng)作用，而是利用其生物學(xué)作用促胃腸道功能成熟方法：

0.5-1ml/kg.h，至機(jī)械通氣停止、耐受腸道喂養(yǎng)，然后加奶1ml/12h，達(dá)90ml/kg.d13早期微量喂養(yǎng)與常規(guī)喂養(yǎng)比較

微量喂養(yǎng)組常規(guī)喂養(yǎng)組Pn=6n=7GE60(%)32.6±12.216±5.5<0.05RI(%)6.6±2.210.1±5.4>0.05恢復(fù)出生19.5±17.516.2±15>0.05體重時(shí)間(d)達(dá)全量腸內(nèi)17.5±8.034.9±17.7<0.05營養(yǎng)時(shí)間(d)拔胃管時(shí)間(d)12.2±8.331±11.2<0.05住院天數(shù)(d)28.3±14.941.7±19.8>0.0514腸內(nèi)喂養(yǎng)的條件無明顯腹脹無腹膜炎體征鼻胃管引流或嘔吐物無膽汁有腸蠕動(dòng)存在證據(jù)無胃腸道出血無腸梗阻患兒心血管、呼吸、血液等情況穩(wěn)定15胃管持續(xù)滴注和間斷喂養(yǎng)

胃管間斷喂養(yǎng)：腸道運(yùn)輸時(shí)間較短，大便次數(shù)較頻，膽汁性胃潴留較少，胃腸道動(dòng)力較成熟持續(xù)胃管滴注：喂養(yǎng)不耐受、胃殘留較多，達(dá)到完全口喂時(shí)間較長，生長較慢間斷胃管喂養(yǎng)是健康早產(chǎn)兒最佳喂養(yǎng)方法16非營養(yǎng)性吸吮

(Non-NutritiveSucking,NNS)刺激口腔內(nèi)感覺神經(jīng)纖維，加速吸吮反射成熟促進(jìn)胃腸道激素的釋放刺激胃腸道動(dòng)力的發(fā)育成熟，減少小腸運(yùn)輸時(shí)間，加快胃排空縮短從胃管過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間縮短住院天數(shù)促進(jìn)體重增長17早產(chǎn)兒喂養(yǎng)乳類選擇人乳較足月兒乳蛋白質(zhì)、熱卡、鈣和鈉較高VLBW兒需添加人乳強(qiáng)化劑（100ml提高熱卡10－14kcal、蛋白質(zhì)0.7g、碳水化合物2－2.7g和鈣、磷、鈉的攝入）早產(chǎn)兒配方奶碳水化合物：為乳糖和葡聚糖、乳糖較足月兒配方奶低蛋白質(zhì)：較足月高，攝入150ml/kg.d獲蛋白3.6g/kg.d脂肪：較足月配方奶MCT(10-50%)和VitA、D高鈉、鈣、磷和微量元素較足月高，攝入150ml/kg.d獲鈣225mg/kg.d,110mg/kg.d，超過宮內(nèi)骨骼鈣化增速18早產(chǎn)母乳營養(yǎng)素和礦物質(zhì)的含量(一)營養(yǎng)素

3~7d21d29~42d57~98d蛋白質(zhì)

3.24±0.311.83±0.141.31~1.81±0.121.8±0.07(g/dl)脂肪

1.63±0.233.68±0.4(g/dl)

乳糖

5.96±0.26.49±0.21(g/dl)能量

51.4±2.465.6±4.3(kcal/dl)19早產(chǎn)母乳營養(yǎng)素和礦物質(zhì)的含量(二)營養(yǎng)素

3~7d21d29~42d57~98dNa＋

2.66±0.31.3±0.180.76±0.090.55±0.05(mEq/dl)

K＋

1.74±0.071.63±0.091.1±0.11.1±0.1(mEq/dl)

Ca2＋

20.3~26.3±1.720.4±1.524.6~26.2±2.231.5±1.3(mg/dl)

P=9.5~14.6±0.714.9±1.313.3±0.3

(mg/dl)

Mg2＋

2.8±0.12.4±0.14.9±0.1(mg/dl)CI－

3.16±0.31.7±0.17(mEq/dl)20LBW兒的喂養(yǎng)(一)時(shí)間首次喂養(yǎng)以后喂養(yǎng)最后喂養(yǎng)方案達(dá)全量喂養(yǎng)時(shí)間

(12~72h)(150ml/kg)

種類全張人乳或配方乳或全張配方乳

1/2張配方乳全張人乳或人乳

1500g量1~2ml/kg

每隔1次喂養(yǎng)增10~15ml

加1ml至最大5ml次數(shù)1~2h或2h

2h

10~14天持續(xù)滴注對(duì)750g更長1001~1500g量2~3ml/kg

每隔1次喂養(yǎng)增加20~28ml1ml至最大10ml次數(shù)2h2h

2~3h7~10天21LBW兒的喂養(yǎng)(二)時(shí)間首次喂養(yǎng)以后喂養(yǎng)最后喂養(yǎng)方案達(dá)全量喂養(yǎng)時(shí)間

(12~72h)(150ml/kg)

種類全張人乳或配方乳或全張配方乳

1/2張配方乳全張人乳或人乳1501~2000g量3~4ml/kg

每隔1次喂養(yǎng)增加28~37ml

2ml至最大15ml次數(shù)2~3h

2~3h

3h

5~7天2000g量10ml/kg每隔1次喂養(yǎng)增加37~50ml(全張)

5ml至最大20ml

次數(shù)3h3h

3~4h3~5天22喂養(yǎng)不耐受或胃腸動(dòng)力障礙的

藥物治療

西沙比利嗎叮啉紅霉素23西沙比利的促胃腸動(dòng)力作用（Cisapride普瑞博思）非多巴胺受體阻滯劑，通過擬膽堿作用，促進(jìn)全消化道動(dòng)力增加下食道括約肌壓力和食管蠕動(dòng)波幅度和持續(xù)時(shí)間，增加胃排空，加速小腸和結(jié)腸的運(yùn)輸，提高喂養(yǎng)耐受性，減少GER發(fā)生劑量：0.2mg/kg.次,q6-8h,喂奶前15－30min服用，一日總量

0.8mg/kg.d近年個(gè)別文獻(xiàn)報(bào)道過量西沙比利引起QT間期延長和心律失常24西沙比利干預(yù)前后GE、RI、血胃泌素和胃動(dòng)素變化

治療前治療后PGE60(%)26.2±14.740.0±17.4<0.01RI(%)17.3±11.47.2±3.5<0.01胃泌素53.5±13.759.3±13.5>0.05(pg/ml)胃動(dòng)素771.1±232.3878.4±235.3>0.05(pg/ml)25嗎叮啉的促胃腸動(dòng)力作用

（多潘立酮,Domperidon)為多巴胺受體拮抗劑，可增加食道下端括約肌壓力，促進(jìn)胃排空，對(duì)GER有較好的抗返流作用劑量：0.3mg/kg.次,q6-8h,奶前15－

30min，po本藥血腦屏障通透性差，精神副作用少26紅霉素的促胃腸道動(dòng)力作用胃動(dòng)素激動(dòng)劑，通過與胃動(dòng)素受體結(jié)合產(chǎn)生促胃腸動(dòng)力作用可提高食管下括約肌壓力，及食管蠕動(dòng)波幅度和持續(xù)時(shí)間，促進(jìn)胃排空和小腸近端動(dòng)力增加有明顯的量－效關(guān)系27紅霉素用法小劑量（常規(guī)治療量的10－20％）：刺激胃竇發(fā)生從胃向小腸移行的MMC－III相收縮波，有助于將腔內(nèi)容物推向小腸和大腸中劑量（成人200－350mg/次）：誘發(fā)胃竇較大幅度節(jié)律性收縮，不向小腸移行大劑量（成人500mg/次）：可誘發(fā)胃竇大幅度閉腔性收縮，引起明顯的胃腸道副作用用法：3-5mg/kg.d,ivgtt,qd，無明顯副作用28紅霉素干預(yù)前后GI、RI、血胃泌素

和胃動(dòng)素變化

治療前治療后PGE60(%)22.9±12.638.7±17.1<0.001RI(%)16.9±9.48.1±5.7<0.001胃泌素52.8±12.958.7±20.4>0.05(pg/ml)胃動(dòng)素583.2±253.1907.5±301.1<0.001(pg/ml)29小結(jié)新生兒喂養(yǎng)與胃腸道動(dòng)力的成熟和功能的健全息息相關(guān)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)應(yīng)以母乳為主，無法母乳喂養(yǎng)者應(yīng)選用早產(chǎn)兒配方奶對(duì)出現(xiàn)喂養(yǎng)困難的新生兒在治療原發(fā)病的同時(shí)，要注意改進(jìn)喂養(yǎng)方式排除胃腸道的器質(zhì)性病變后可試用小劑量紅霉素或西沙比利早期微量喂養(yǎng)和非營養(yǎng)性吸吮能減少重癥患兒喂養(yǎng)困難發(fā)生，提高喂養(yǎng)耐受程度30

新生兒腸外營養(yǎng)指征

禁忌腸內(nèi)喂養(yǎng)者需機(jī)械通氣者喂養(yǎng)不耐受或熱卡供給不足者31腸外營養(yǎng)的熱能供給

腸外攝入50kcal/kg.d，

可防止分解代謝和達(dá)到正氮平衡增長1g組織需能量5kcal，欲達(dá)到宮內(nèi)生長速率(14g/kg.d)需熱能70kcal/kg.d

腸外營養(yǎng)兒糞便中丟失和消耗熱能少，供能80kcal/kg.d即可維持與宮內(nèi)相似的生長速率32腸外營養(yǎng)的葡萄糖輸注(一)

葡萄糖是新生兒早期主要的能量底物和腦能量的主要來源

ELBW至少需葡萄糖6mg/kg.min

高限12～13mg/kg.min

每儲(chǔ)存1g蛋白質(zhì)需增加葡萄糖2～3mg/kg.min33腸外營養(yǎng)的葡萄糖輸注(二)ELBW兒預(yù)防高血糖的措施

1.減少GS輸注至高血糖糾正或GS輸注<4mg/kg.min2.靜脈供給氨基酸3.應(yīng)用外源性胰島素34腸外營養(yǎng)的葡萄糖輸注(三)

ELBW兒葡萄糖輸注方案

1.

開始6mg/kg.min,若能耐受逐漸增加至10～12mg/kg.min

若發(fā)生高血糖，減少GS輸注速率2.GS輸注速率<3~4mg/kg.min,開始應(yīng)用胰島素

3.胰島素劑量：0.5~1mU/kg.min，

維持血糖水平80～120mg/dl35腸外營養(yǎng)氨基酸的應(yīng)用(一)

即使是危重的ELBW兒，生后第一天腸外供給氨基酸也能很好耐受現(xiàn)代小兒氨基酸增加了?；撬?、酪氨酸和半胱氨酸，去掉了苯丙氨酸和甘氨酸有較好的氮質(zhì)貯留、體重增加和較低的膽汁淤積

ELBW兒氨基酸攝入的低限1~1.5g/kg.d，

高限3.5g/kg.d36腸外營養(yǎng)氨基酸的應(yīng)用(二)能量攝入和氨基酸代謝關(guān)系

1.

貯存1g蛋白質(zhì)需熱能10kcal2.氨基酸攝入>1g/kg.d，需能量總量為基礎(chǔ)代謝率(40kcal/kg.d)+10kcal/kg.g蛋白質(zhì)3.蛋白質(zhì)攝入2g/kg.d，

能量攝入50~60kcal/kg.d,

嬰兒處于正氮平衡37腸外營養(yǎng)氨基酸的應(yīng)用(三)ELBW兒腸外蛋白質(zhì)供給方案

1.生后第一天開始給藥，1~1.5g/kg.d

逐漸增加至3.5g/kg.d2.腎功能不全者應(yīng)緩慢加量(消炎痛、外科手術(shù)、PDA、休克)3.應(yīng)用氨基酸期間應(yīng)監(jiān)測(cè)BUNBUN是不能清除含氮廢物的指標(biāo)也可是被有效利用的證據(jù)38腸外營養(yǎng)的脂肪供給(一)ELBW兒對(duì)靜脈脂肪的耐受能力差(脂蛋白酶、肝脂酶、膽固醇卵磷脂酰基轉(zhuǎn)移酶活性低下)早期靜脈供給ELBA兒的目的是預(yù)防EFA缺乏和作為非蛋白質(zhì)能量的主要來源靜脈脂肪應(yīng)用低限：0.5~1g/kg.d，高限3g/kg.d，24h內(nèi)持續(xù)輸注監(jiān)測(cè)血甘油三酯可作為對(duì)脂質(zhì)清除率的指標(biāo)39腸外營養(yǎng)的脂肪供給(二)脂肪應(yīng)用并發(fā)癥：脂肪不耐受、游離脂肪酸升高、與膽紅素競爭白蛋白、肺功能損害、CLD發(fā)生率增加、干擾血小板功能和免疫功能10％的脂肪乳劑