產(chǎn)后出血預(yù)防及處理規(guī)范1整理課件ppt定義普遍定義：產(chǎn)后24小時內(nèi)出血量≥500mL其他定義：紅細胞壓積降低10％;“需要輸血”的出血威脅產(chǎn)婦血液動力學穩(wěn)定的出血量2整理課件ppt失血量的估計

休克程度

代償輕度中度重度失血量500-1000mL1000-1500mL1500-2000mL2000-3000mL10％-15％15-25%25%-35%35-45%血壓變化無輕度下降明顯下降極度下降(收縮壓)80-100mmHg70-80mmHg50-70mmHg癥狀體征

心悸虛弱焦躁不安休克

頭昏眼花出冷汗蒼白呼吸困難心動過速心動過速少尿無尿3整理課件ppt失血量的估計休克指數(shù)（SI）＝脈率÷收縮壓SI=0.5，為血容量正常SI=1.0，丟失血量10%-30%（500-1500ml）SI=1.5，丟失血量30%-50%（1500-2500ml）SI=2.0，丟失血量50%-70%（2500-3500ml）4整理課件ppt病因歸納為4T:

tone、tissue、trauma、thrombin5整理課件pptTone病因：子宮過度伸展（羊水過多、多胎、巨大兒）、子宮收縮乏力（快速分娩、產(chǎn)程延長、多產(chǎn)次）、羊膜內(nèi)感染（發(fā)熱、ROM延長）、子宮功能或解剖異常（平滑肌瘤、前置胎盤、子宮畸形）6整理課件pptTissue妊娠相關(guān)物殘留、胎盤異常、絨毛葉或副胎盤殘留、凝血塊滯留7整理課件pptTrauma宮頸、陰道或會陰撕裂（急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)）、子宮切口延伸或撕裂（胎位不正、深入銜接）、子宮破裂（前次子宮手術(shù)史）、子宮內(nèi)翻（產(chǎn)次多、宮底部胎盤）8整理課件pptThrombin既往病史（血友病A、溫韋伯氏疾）；妊娠期特有疾病（ITP、子癇前期性血小板減少癥、DIC、子癇前期、死胎、嚴重感染、胎盤早剝、羊水栓塞）9整理課件pptDIC篩選試驗

紅細胞形態(tài)及血小板計數(shù)→≤10萬凝血酶原時間→≥15秒纖維蛋白原定量→<1.5g/L

纖溶試驗：凝血酶時間：延長(16-18s大于3s為異常）優(yōu)球蛋白溶解時間：縮短魚精蛋白副凝試驗（plasmaprotamineparacoagulation，3P）：陽性血涂片中破碎紅細胞超過2%10整理課件ppt

沒有辦法做DIC篩查和確診試驗怎么辦？試管內(nèi)凝血試驗：靜脈血5ml置15ml試管內(nèi)凝血時間<6分鐘→纖維蛋白原含量正常

凝血時間>6分鐘→纖維蛋白原含量在1.0—1.5g/L

凝血時間>30分鐘以上→纖維蛋白原含量<1g/L11整理課件ppt1）DIC時補充什么？

血小板/新鮮冷凍血漿(FFP)/普通冰凍血漿(OFP)/冷沉淀物(Cryo)/纖維蛋白原2）升壓藥物應(yīng)用:多巴胺/阿拉明(1:1):20-40mg+5%GS500ml/IV（收縮外周血管，擴張內(nèi)臟血管）。3）羊水栓塞時肝素的應(yīng)用：“盡早使用，小劑量”?！坝腥恕苯ㄗh不用。12整理課件ppt血壓不夠低就沒有問題了嗎？超聲檢查沒有發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血就沒有問題了嗎？快速補液，補什么？

晶體＋膠體總量達出血量的2－3倍13整理課件ppt膠體液對維持血容量有一定效果，但大量輸入賀斯等代用品有影響凝血功能的危險。除非用第三代賀斯—萬汶。同時只輸紅細胞不輸凝血物質(zhì)會加重稀釋性凝血障礙14整理課件ppt補充血容量：多少算夠？臨床要求達到兩個“100”,兩個“30”收縮壓>100mmHg,心率<100/min尿量>30ml/h，HCT

>30%。15整理課件ppt產(chǎn)科處理第1步－檢查1、子宮張力子宮收縮乏力是導致產(chǎn)后出血最常見的原因。因此控制產(chǎn)后出血首先要在復(fù)蘇的同時評價子宮張力。宮縮乏力表現(xiàn)為子宮軟如沼泥。一旦發(fā)現(xiàn)，立即靜脈注射宮縮劑，并進行機械按摩（促進收縮）。16整理課件ppt產(chǎn)科處理第1步－檢查2、損傷除外宮縮乏力仍有持續(xù)性出血需警惕疏漏的產(chǎn)道損傷，包括子宮破裂。因此，良好照明下的整個生殖道的檢查是必要的，同時需要借助器械暴露全部陰道和子宮頸。

17整理課件ppt產(chǎn)科處理第1步－檢查3、胎盤分娩后對胎盤完整性的檢查必須成為常規(guī)。18整理課件ppt產(chǎn)科處理第1步－檢查4、雙手按摩一手帶手套伸進陰道并向上擠壓子宮體。另一只手放在腹部宮底部的上方，與陰道內(nèi)的手相對應(yīng)壓迫子宮。

注意：這一步通常僅在沒有藥物可用或者藥物治療失效的情況下采用。19整理課件ppt產(chǎn)科處理第2步－藥物治療

縮宮素

需要冷藏保存。常規(guī)是20IU在500ml晶體溶液里靜脈給藥，給藥速度根據(jù)病人反應(yīng)調(diào)整（常規(guī)速度是250ml/h）。10IU的肌內(nèi)用藥開始起作用比較慢（3-7分鐘），但是維持時間比較長（可達60分鐘）。20整理課件ppt產(chǎn)科處理第2步－藥物治療縮宮素最好冷藏保存，不過它可以在30℃條件下長達3個月而藥效沒有明顯下降。21整理課件ppt產(chǎn)科處理第2步－藥物治療

Syntometrine(一種催產(chǎn)素和麥角新鹼的復(fù)合物)/麥角新鹼Syntometrine需要冷藏。用一劑1安瓿（含500μg麥角新鹼和5IU催產(chǎn)素），肌肉注射或者靜脈給藥，。對有高血壓和心臟病的病人，syntometrine是禁用的。22整理課件ppt產(chǎn)科處理第2步－藥物治療

米索前列醇

米索前列醇不需冷藏，且費用低廉。三片200μg的藥片（總量600μg）頓服或者一次性直腸用藥。不過不推薦重復(fù)使用。23整理課件ppt產(chǎn)科處理第2步－藥物治療

前列腺素F2a前列腺素F2a需要冷藏。每次250μg肌肉注射，最大劑量8支（2mg）。哮喘和心臟病病人禁用。

重組活化因子Vlla(rFVlla)rFVlla非常昂貴，需要冷藏。當子宮按摩、促宮縮藥物治療(催產(chǎn)素、麥角新鹼和前列腺素)對控制產(chǎn)后出血全部無效時用。推薦的劑量是40-60μg/kg，靜脈注射。24整理課件ppt產(chǎn)科處理第3步－水囊填塞膨脹至500ml，24小時后移去以下情況考慮使用此種方法，即陰道分娩后由于宮縮乏力引發(fā)的產(chǎn)后出血用宮縮劑無效，并且在放射介入或者手術(shù)干預(yù)如B-Lynch縫合、髂內(nèi)動脈結(jié)扎或者子宮切除術(shù)之前。剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后或者既往有剖宮產(chǎn)者陰道分娩中出現(xiàn)產(chǎn)后出血也適用。25整理課件ppt產(chǎn)科處理第3步－水囊填塞三腔帶囊胃管、Rusch球、Bakri球，或者當實在沒有其他合適物品可用時，甚至可以用避孕套。26整理課件ppt產(chǎn)科處理第4步－B-Lynch縫合

應(yīng)用單喬或2-0微喬縫合B-Lynch縫合目的是對子宮血管和肌肉施加連續(xù)的垂直壓力。需要開腹、取出子宮并打開宮腔。27整理課件ppt產(chǎn)科處理第4步－其他保守的縫合法各種垂直子宮壓迫縫合法，未行子宮下段切口時可以替代B-Lynch技術(shù)，不需打開子宮腔。

28整理課件ppt產(chǎn)科處理第4步－其他保守的縫合法

各種Cho多方塊壓力縫合法，各種多方塊（補?。┛p合法可覆蓋整個子宮體，尤其適用于前置胎盤出血。水平宮頸峽部縫合適用于前置胎盤所致的子宮下段出血29整理課件ppt產(chǎn)科處理第5步－其他程序

子宮動脈栓塞確定患者病情足夠穩(wěn)定，以便能送去做一套血管造影術(shù)。由于施行需要啟動設(shè)備等費時，故需及早考慮以準備。當栓塞成功時，病人可快速康復(fù)而不需承受額外手術(shù)。栓塞不僅拯救了病人的生命也保存了子宮及附件，因而保存了生育力。30整理課件ppt產(chǎn)科處理第5步－其他程序逐步栓塞不是每家醫(yī)院都具備該條件。它要求一位資深的產(chǎn)科醫(yī)生，熟悉并勝任各種骨盆婦科手術(shù)，有骨盆解剖（包括骨盆器官的血管和神經(jīng)支配）方面的臨床工作經(jīng)驗。31整理課件ppt產(chǎn)科處理第5步－其他程序髂內(nèi)動脈結(jié)扎

可用于預(yù)防或治療產(chǎn)后出血的手術(shù)。要求一位熟悉并勝任各種骨盆婦科手術(shù)的資深產(chǎn)科醫(yī)生。32整理課件ppt產(chǎn)科處理第5步－其他程序子宮切除術(shù)宮縮乏力時宮縮劑治療無效、不具備栓塞條件、產(chǎn)科醫(yī)生對保守的子宮縫合術(shù)或髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)并不十分精通時，子宮切除術(shù)是挽救正在出血的婦女生命最好的急救選擇。全切或次全切？33整理課件ppt產(chǎn)科處理第6步－預(yù)防措施

產(chǎn)后出血的預(yù)防涉及到積極處理第三產(chǎn)程，以及對可能發(fā)生產(chǎn)后出血的高風險病人的識別，如產(chǎn)程延長、子癇前期、產(chǎn)后出血病史以及多胎妊娠等。積極處理第三產(chǎn)程包含三個主要的干預(yù)措施：34整理課件ppt產(chǎn)科處理第6步－預(yù)防措施1、嬰兒娩出后的一分鐘內(nèi)應(yīng)用催產(chǎn)素或者其它宮縮劑；2、受控制的臍帶牽拉助娩胎盤；3、胎盤娩出后子宮按摩。注：如果沒有催產(chǎn)素，