STEMI的再灌注戰(zhàn)略2021.9.16潢川黃克鈞河南省胸科醫(yī)院心內(nèi)科時(shí)間就是心肌時(shí)間就是生命治療開場時(shí)間決議再灌注治療的獲益程度

溶栓治療就診至開場溶栓時(shí)間直接PCI

就診至初次球囊擴(kuò)張時(shí)間〔數(shù)據(jù)來自GRACE注冊研討〕就診至開場溶栓時(shí)間(min)就診至初次球囊擴(kuò)張時(shí)間(min)6個(gè)月死亡率〔%〕6個(gè)月死亡率〔%〕一、院前急救AMI病癥的早期識(shí)別迅速呼叫120或其他醫(yī)療急救系統(tǒng)早期普通處置〔吸氧、嗎啡、阿司匹林等〕心跳驟停者早期心肺復(fù)蘇、高級(jí)生命支持院前溶栓〔不用等待心肌生化標(biāo)志物結(jié)果〕STEMI病癥發(fā)作呼叫120120派遣120急救12導(dǎo)心電圖如能夠那么行院前溶栓(最好≤30min)病人分檢無PCI條件院內(nèi)溶栓Door-to-needle≤30min院間轉(zhuǎn)運(yùn)PCI可行Door-to-balloon≤90min病人目的病癥發(fā)作后5min120調(diào)度1min現(xiàn)場急救8min內(nèi)緊急轉(zhuǎn)運(yùn)院前溶栓：急救-溶栓時(shí)間≤30min全部缺血時(shí)間：120min以內(nèi)**黃金時(shí)間為最初60minSTEMI院前急救及轉(zhuǎn)運(yùn)流程入院前溶栓治療NS直接PCI入院前溶栓治療AHA2002BonnefoyE,etal.Lancet.2002.360:825.CAPTIM主要終點(diǎn):死亡或再發(fā)心梗或卒中1年時(shí)死亡入院前溶栓治療直接PCILog秩檢驗(yàn)：P=1.27Age-adjustedsurvivalcurves入院前溶栓直接PCI院內(nèi)溶栓治療無再灌注措施USIC2000研討:≤3小時(shí)入院患者的1年存活率DanchinNetal≤3小時(shí)入院患者的1年存活率1年存活率天瑞典RiksHIA注冊研討,N=262057.5%5.5%4.2%10.5%9.5%7.0%StenestrandetalJAMA2006;296:1749再灌注<2小時(shí)再灌注>2小時(shí)時(shí)間〔天〕時(shí)間〔天〕累積死亡率累積死亡率二、再灌注治療戰(zhàn)略的選擇及評(píng)價(jià)PCIvs.溶栓直接PCI補(bǔ)救PCI易化PCI延遲PCILancet2003;361:13–2023RCTs薈萃分析結(jié)果〔n=7739)PCIvs.溶栓轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)直接PCIvs就地溶栓5RCTs*薈萃分析結(jié)果(n=2911)*LIMI,PRAGUE1&2,AIR-PAMI,DANAMI-2Lancet2003;361:13–20PRAGUE-2實(shí)驗(yàn)30天死亡率比較溶栓PCIEurHeartJ2003;24:94–104發(fā)病早期〔≤3h)來院不適宜介入治療導(dǎo)管室占用/無導(dǎo)管室血管入路困難無法到達(dá)技術(shù)熟練的介入中心介入治療會(huì)有延誤轉(zhuǎn)運(yùn)間隔過長DoortoBalloon時(shí)間>90minPCI開場時(shí)間比溶栓延遲>1h技術(shù)熟練的PCI中心術(shù)者閱歷≥75例/年手術(shù)組直接PCI閱歷≥36例/年DoortoBalloon時(shí)間<90min高危STEMI心源性休克Killip≥3級(jí)溶栓忌諱證尤其是顱內(nèi)出血高危者發(fā)病>3h來院診斷有疑問首選溶栓首選PCI直接PCI〔PrimaryPCI〕定義AMI發(fā)病12h內(nèi)對IRA行PCI，未經(jīng)溶栓治療高?；颊攉@益明顯≥75歲OMI史初次SBP<100mmHg和HR>100次/min就診時(shí)心功能KillipⅡ～Ⅳ級(jí)前壁STEMI急性期僅擴(kuò)張IRA血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者需IABP支持心源性休克者因挽救生命需求可同臺(tái)行完全血運(yùn)重建急診植入支架效果優(yōu)于單純PTCA補(bǔ)救PCI〔RescuePCI〕定義對溶栓治療后仍未開通的冠脈行PCI溶栓后45~60min如無冠脈開通征象可行補(bǔ)救PCI，旨在使IRA再通、挽救心肌、改善堵塞區(qū)愈合RESCUE實(shí)驗(yàn)Circulation1994;90:2280-2284隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)初次前壁心梗且溶栓失敗病人補(bǔ)救PTCA(n=78)Vs保守治療(n=73)Circulation.2005;111:1725-1728無事件存活率(%)p=0.012p=0.004p=0.002p=0.004REACT實(shí)驗(yàn)英國多中心隨機(jī)實(shí)驗(yàn)〔n=427〕AMI發(fā)病6h之內(nèi)溶栓，溶栓90min后ST段下降<50%者分3組溶栓治療失敗補(bǔ)救PCI:可行!介入治療保守治療事件數(shù)/樣本量00.511.522.53相對危險(xiǎn)〔RR〕REACTMERLIN8/14122/14426/15332/15434/29454/2980.60P=0.0334/78 7/73LIMIBelenckie

RESCUE10/7412/752/164/1216/16823/1600.62P=0.1850/46277/458RR0.60,P=0.012總體死亡/再發(fā)心梗ColletJP,MontalescotG,LeMayM,BorentainM,GerschlikA.JACC2006POBA研討支架研討易化PCI〔FacilitatedPCI〕定義發(fā)病12h內(nèi)有方案的PCI，且在PCI前行血栓解聚治療，以減少就醫(yī)至直接PCI之間時(shí)間的延擱所帶來的影響術(shù)前提高血管開通率有助改善PCI勝利率和臨床療效為藥物治療和PCI的協(xié)同提供橋梁，能夠有運(yùn)用前景早期實(shí)驗(yàn)〔BRAVE、PACT〕為陰性結(jié)果大規(guī)模隨機(jī)對照研討ASSENT-4的結(jié)果令人絕望ASSENT-4PCI研討90天隨訪結(jié)果(%)易化PCI令人絕望Lancet2006;367:569-78延遲PCI〔DelayedPCI〕Openarteryhypothesis與藥物治療相比，延期PCI開通已閉塞的梗死動(dòng)脈可使死亡、再次心梗或IV級(jí)心衰復(fù)合終點(diǎn)下降主要終點(diǎn):死亡、心?；騈YHAIV級(jí)心衰住院的復(fù)合終點(diǎn)PCI支架治療n=1082藥物治療n=10842166例心梗后3-28天的患者，造影顯示IRA完全閉塞(血流TIMI0~1級(jí))符合高風(fēng)險(xiǎn)規(guī)范:LVEF<50%,和/或供血區(qū)較大的主要?jiǎng)用}近端閉塞排除規(guī)范:NYHAIII~IV級(jí)心衰,休克,血肌酐>2.5mg/dl,造影顯示明顯的左主干或三支血管病變，自發(fā)性心絞痛或運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)嚴(yán)重缺血隨機(jī)分組基線:22%女性,平均年齡59歲,平均隨訪3年,平均LVEF48%治療藥物:阿司匹林,有順應(yīng)證者抗凝,ACEI,beta-blockers,降脂藥(忌諱證除外)OAT研討設(shè)計(jì)HochmanJSetal.NEJM2006;355:2395-407OAT主要終點(diǎn)死亡、MINYHAIV級(jí)HochmanJS,etal.NEJM2006,355:2395-407(HR=1.16,p=0.20)%MI非致死MI心臟生化標(biāo)志物死亡NYHAIV級(jí)心衰p=0.13p=0.08p<0.001p=0.83p=0.92OAT主要終點(diǎn)OAT研討者的結(jié)論對病情穩(wěn)定、存在高危要素且IRA閉塞者，于心梗后3~28天(中位數(shù)8天)行介入治療,平均隨訪3年的長期療效并不優(yōu)于藥物治療與藥物治療相比，PCI組再梗死有添加趨勢，能夠與血栓栓塞致心肌損傷及PCI損傷側(cè)支循環(huán)有關(guān)對于OAT實(shí)驗(yàn)人群，更加積極的二級(jí)預(yù)防治療措施〔不包括再血管化〕依然是首要選擇如何對待OAT結(jié)果？OAT與既往研討相比的優(yōu)點(diǎn)PCI組同樣進(jìn)展了優(yōu)化藥物治療，且兩聯(lián)抗血小板治療比例遠(yuǎn)高于藥物治療組PCI組勝利病例中72%運(yùn)用了IIb/IIIa拮抗劑OAT的缺乏和局限PCI組勝利率(到達(dá)TIMI3級(jí)血流)僅82%僅8%接受藥物洗脫支架治療未到達(dá)完全再血管化(18%多支病變,僅7%干涉非IRA)各中心PCI技術(shù)程度差別較大(平均每中心入選缺乏10例)藥物組30d內(nèi)和30d后分別有3%和6%的病人交叉至PCI組從AMI發(fā)病到隨機(jī)(PCI)的中位數(shù)時(shí)間為8天隨訪率低〔2年為66%，3年為44％〕PCI時(shí)機(jī)選擇:AMI發(fā)病72h~14d行PCI能夠增高術(shù)中無復(fù)流風(fēng)險(xiǎn),延期PCI在14d后實(shí)施能夠提高PCI勝利率和長期療效三、藥物輔助治療氯吡格雷GPIIb/IIIa拮抗劑肝素/低分子肝素Xa因子抑制劑氯吡格雷在STEMI中的運(yùn)用溶栓,ASA,肝素氯吡格雷300mg+75mgqd冠脈造影(2-8days)隨機(jī)分組撫慰劑實(shí)驗(yàn)用藥30天臨床隨訪兩組均開放服用維持量CLARITYTIMI-28實(shí)驗(yàn)隨機(jī)、雙盲、撫慰劑對照實(shí)驗(yàn)

3491pts,年齡18-75歲，STEMI<12hrs實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)NEJM2005;352:1179~1189主要終點(diǎn):SCA證明血流TIMI0/1級(jí)或SCA前死亡/再梗死PlaceboClopidogrelP=0.00000036OddsRatio0.64

(95%CI0.53-0.76)1.00.40.60.81.21.6ClopidogrelbetterPlacebobettern=1752n=173936%OddsReductionCLARITYTIMI-28實(shí)驗(yàn)規(guī)范溶栓和ASA治療+氯吡格雷可添加梗死相關(guān)動(dòng)脈開通率NEJM2005;352:1179~1189終點(diǎn)事件(%)051015051015202530PlaceboClopidogrelOddsRatio0.80(95%CI0.65-0.97)P=0.02620%CLARITYTIMI-28實(shí)驗(yàn)30天臨床結(jié)合終點(diǎn)事件心性死亡、MI、UTVRdaysCOMMIT/CCS-2實(shí)驗(yàn)Dayssincerandomisation(upto28days)Event(%)9%RRR(P=0.002)Placebo+ASA:2311events(10.1%)Clopidogrel+ASA:2125events(9.3%)隨機(jī)化后天數(shù)(d)死亡、MI、中風(fēng)氯吡格雷減少AMI患者缺血復(fù)發(fā)事件(28d)中國1250家醫(yī)院參與的多中心、隨機(jī)、雙盲臨床實(shí)驗(yàn)N=45851Lancet2005;366:1607–21入院前運(yùn)用氯吡格雷當(dāng)無條件提早運(yùn)用時(shí)或不太能夠進(jìn)展外科手術(shù)時(shí)應(yīng)盡早運(yùn)用高負(fù)荷劑量氯吡格雷ADMIRAL研討GPIIb/IIIa抑制劑治療可行!Montalescotetal.NEJM2001撫慰劑abc累積事件率〔%〕020%10隨機(jī)化后時(shí)間〔天〕死亡/心梗/緊急TVR支架+阿昔單抗支架+撫慰劑直接PCI溶栓治療阿昔單抗治療對STEMI死亡率的影響DeLuca,G.etal.JAMA2005;293:1759-1765.6-12月阿昔單抗更好對照藥更好比數(shù)比〔95%CI〕薈萃分析：ISAR-2,ACE和ADMIRAL研討

隨訪3年的結(jié)果：GPI治療組死亡/心梗率下降死亡或心肌梗死Montalescotetal.EHJ2007;28:443死亡阿昔單抗阿昔單抗撫慰劑撫慰劑P=0.008P=0.052無事件生存盡早運(yùn)用IIb/IIIa受體拮抗劑!RELAx-AMI隨機(jī)對照研討(%)PCI術(shù)前PCI術(shù)后JACC,2007;49:1517-1524P=0.001P=0.02P=0.03P=0.001ER:急診室;MBG:心肌灌注顯影分級(jí)RCT的薈萃分析

依諾肝素在STEMI治療中的作用(n=27000)再發(fā)心梗

依諾肝素更好UFH更好N=2713130天死亡總體0.92(0.84,1.01)ExTRACTASSENT-3PlusASSENT-3BAIRDENTIREHARTII10.250.2150.64(0.53,0.78)依諾肝素更好UFH更好Personalcommunication.STEMI<6h

適宜溶栓醫(yī)生選擇溶栓劑

(TNK,tPA,rPA,SK)依諾肝素<75y:30mgIVbolus

SC1.0mg/kgq12h(住院期)≥75y:Nobolus

SC0.75mg/kgq12h(住院期8天)肌酐去除率<30:1.0mg/kgq24h雙盲ASA30天主要療效終點(diǎn):死