心血管麻醉進(jìn)展－快通道技術(shù)心血管外科快通道技術(shù)產(chǎn)生的背景醫(yī)療健康服務(wù)的進(jìn)步社會(huì)要求降低醫(yī)療支出更加有效的利用設(shè)備和醫(yī)療資源心血管外科快通道技術(shù)內(nèi)容術(shù)畢清醒、即刻或1小時(shí)內(nèi)氣管拔管病人盡快回到普通病房術(shù)后72小時(shí)出院后接受社區(qū)醫(yī)療快通道心臟麻醉的適應(yīng)癥廣泛適用于各種心血管手術(shù)off-pump

CABGASD、VSD雙向Glenn、Fontan、RossCABG、瓣膜置換深低溫停循環(huán)手術(shù)快通道麻醉可能的禁忌癥Montes二次心臟手術(shù)IABP病人腎功能不全，肌酐>18mg/dl嚴(yán)重的慢性阻塞性肺疾病心源性休克快通道可能帶來(lái)并發(fā)癥RoyseCPB時(shí)間超過(guò)2.5小時(shí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定未經(jīng)控制住的出血嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓充血性心力衰竭病理性肥胖快通道心臟麻醉的技術(shù)要求改變傳統(tǒng)的心血管麻醉和圍術(shù)期處理的觀念理想的麻醉前用藥及適當(dāng)?shù)穆樽矸椒ü谛牟∪死硐氲穆樽砬坝盟幦胧页枢舅癄?，無(wú)焦慮、緊張，表情淡漠，對(duì)周圍的一切均漠不關(guān)心心率慢于70bpm，血壓較在病房時(shí)低5%～10%無(wú)胸痛、胸悶等任何心血管方面的主觀癥狀麻醉前用藥處方：適量的鎮(zhèn)靜或安定藥參考術(shù)前心率、血壓變化情況及與心絞痛之間的關(guān)系，投入適量的β—阻滯藥和/或鈣通道阻滯藥β—阻滯藥、鈣通道阻滯藥的選擇勞力性心絞痛應(yīng)以β—阻滯藥為主不穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)給予鈣通道阻滯藥術(shù)前心率偏快者，應(yīng)加大β—阻滯藥的藥量血壓偏高者，可增加鈣通道阻滯藥的用量心絞痛多在凌晨發(fā)作，應(yīng)以鈣通道阻滯藥為主β—阻滯藥、鈣通道阻滯藥的選擇原則心絞痛發(fā)作時(shí)伴隨的循環(huán)動(dòng)力學(xué)變化應(yīng)作為術(shù)前用藥的參考心絞痛發(fā)作時(shí)伴有心率增快，應(yīng)加大β—阻滯藥的用量如有血壓升高，可增加鈣通道阻滯藥的用量β—阻滯藥、鈣通道阻滯藥的選擇原則手術(shù)模式，CPB下完成手術(shù)還是off-pumpoff-pump下手術(shù)，加大β—阻滯藥的用量選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒ㄎ肼樽硭帍?fù)合短效靜脈麻醉藥瑞米芬太尼復(fù)合異丙酚胸段硬膜外復(fù)合全身麻醉胸段硬膜外麻醉用于心血管手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)術(shù)后惡心、嘔吐、感覺(jué)異常、尿潴留發(fā)生率低能早期評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛、改善呼吸功能、利于早期活動(dòng)抑制機(jī)體對(duì)手術(shù)刺激的應(yīng)激反應(yīng)T1-2阻滯可減慢心率、降低心肌氧耗，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌氧供，減少心肌缺血的發(fā)生。降低體肺動(dòng)脈壓力，不影響冠脈灌注壓、心輸出量和每搏量血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，可降低術(shù)后心律失常的發(fā)生率快通道心臟麻醉的技術(shù)要求維持病人正常的中心與外周體溫（鼻咽溫度≥36℃

）附：術(shù)畢低體溫的不良影響改變血流分布，降低肝腎血流，減緩藥物代謝寒戰(zhàn)增加能量代謝與氧耗。溫度≤35.4℃,心肌缺血，心梗、室顫、心跳驟停的發(fā)生率高于核心溫度≥36.7℃降低血小板功能和凝血物質(zhì)活性，激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，增加出血血管收縮，手術(shù)切口組織氧供減少，白細(xì)胞免疫功能受損，增加術(shù)后刀口感染率?？焱ǖ佬呐K麻醉的技術(shù)要求術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛限制液體入量，CPB應(yīng)超濾預(yù)防房顫CPB給硫酸鎂負(fù)荷量的胺碘酮術(shù)后盡早口服β受體阻滯藥阜外心血管病醫(yī)院快通道麻醉方法臨床資料150例off-pump

CABG

男120例年齡41-84歲，體重44-94Kg114例冠狀動(dòng)脈3支病變，24例左主干病變70

例

搭

橋

4

條

，

54

例

搭

橋

5

條麻醉方法術(shù)前藥：安定10mg–

阿替洛爾6.25-12.5mg地爾硫卓15-45mg術(shù)前2小時(shí)口服嗎 啡 10mg 術(shù)前 30

分

鐘

肌

注監(jiān)測(cè)ECG橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)中心動(dòng)脈壓麻醉誘導(dǎo)咪唑安定0.08-0.2mg/kg，總量≤15mg乙托咪酯10－20mg異丙芬0.4-1.0mg/kg芬太尼5ug/kg維庫(kù)溴銨或哌庫(kù)溴胺0.12mg/kg利 多 卡因100mg麻醉維持吸入麻醉藥丙泊酚1%

普魯卡因氧化亞氮術(shù)中管理乳內(nèi)動(dòng)脈游離后給肝素80～100u/kg使ACT

值延長(zhǎng)并維持在350秒左右魚(yú) 精 蛋 白 1mg

拮

抗

肝素 100U結(jié)

果手術(shù)時(shí)間：3.2±0.4小時(shí)麻醉時(shí)間：4.1±0.3小時(shí)輸液量：–

冠脈血運(yùn)重建前389±181.1ml–

術(shù)中總量933±337.8ml147例術(shù)畢10分鐘內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管3

例

因

體

溫

低

于

36℃

，

回

ICU

后

拔

管圍術(shù)期心率和血壓的變化（x±s，n=25）時(shí)間心率（次/min）MAP(mmHg)術(shù)前64±10.785.5±9.8誘導(dǎo)后54±7.670.5±5.3吻合中56±4.863.0±6.0術(shù)畢58±5.681.0±7.5拔管后72±6.584.0±8.3回ICU后73±6.884.8±8.3心臟快通道的顧慮Nicholson術(shù)后1小時(shí)內(nèi)拔管與3小時(shí)后