解讀ssc膿毒癥和感染性休克處理指南鄭州京美醫(yī)院綜合內(nèi)科張家振1.1背景膿毒癥(Sepsis)是宿主針對感染的全身性不良反響，假設感染導致了急性器官功能障礙，那么為嚴重膿毒癥，其中患者假設存在液體復蘇不能逆轉(zhuǎn)的低血壓，即診斷為感染性休克〔septicshock〕，嚴重膿毒癥和感染性休克的發(fā)病率和死亡率居高不下，并呈現(xiàn)逐年增長的趨勢，每年全球患病人數(shù)高達百萬，其中至少有四分之一患者最終不治而身亡，因此，對全球人類健康構成了重大威脅。經(jīng)過各國學者多年來的艱苦探索，在該組綜合征的病理生理機制和診治方面均取得了顯著進展，一些臨床干預措施能夠有效降低嚴重膿毒癥和感染性休克的病死率，但是，這些成果并沒有得到廣泛推廣應用，公眾對其知曉程度和了解情況普遍欠缺，其診斷和治療極不標準和統(tǒng)一。1.2歷史沿革1.2歷史沿革2.1初始復蘇2.1.1推薦對膿毒癥誘導的組織低灌注患者進行程序化和量化的復蘇〔組織低灌注定義為經(jīng)初識液體復蘇后持續(xù)存在低血壓或血乳酸>4mmol/L〕最初6h復蘇的目標為；〔1〕中心靜脈壓8—12mmhg;〔2〕平均動脈壓>65mmhg;〔3尿量>0.5ml/kg.h;〔4〕中心靜脈血氧飽和度70%或混合血氧飽和度65%〔1C〕。2.1.2乳酸水平升高患者的復蘇目標是使乳酸水平正?！?C〕2.2.1假設不顯著延遲〔>45min〕抗菌藥物應用的啟動，給藥前應適當留取培養(yǎng)標本〔1C〕；2.2.2可采用1.3B-D葡聚糖〔G試驗〕，半乳甘露聚糖〔GM試驗〕檢測和抗甘露聚糖抗體檢測，進行侵襲性念珠菌的鑒別診斷〔2C〕;2.2.3及時進行影像學檢查，已明確感染源〔UG〕2.2感染的診斷2.3抗菌藥物治療

2.3.1對于識別為感染性休克〔1B〕和無休克的嚴重膿毒癥患者〔1C〕，應于識別后1h后靜脈給予有效的抗菌藥物；2.3.2初始經(jīng)驗性抗感染治療應包括1個或更多個所有可能病原體〔包括細菌.真菌或病毒〕具有活性能穿透到假定感染組織形成足夠濃度的藥物〔1B〕，并且每日評估抗菌藥物組合降階梯的可能〔1B〕；2.3.3對于初始似有感染而后續(xù)無感染的患者，可利用降鈣素原〔PCT〕或類似生物標志物水平的降低，來輔助決定是否停用經(jīng)驗性應用的抗菌藥物〔2B〕;2.3抗菌藥物治療

2.3.4對于粒細胞缺乏的嚴重膿毒癥患者，以及難治性多耐藥病原菌〔例如不動桿菌和銅緑假單胞菌〕感染的患者，應經(jīng)驗性聯(lián)合抗感染治療〔2B〕，經(jīng)驗性治療不應超過3-5d.一旦了解細菌的敏感性，應該降階梯到最恰當?shù)膯嗡幹委煛?B〕2.3.5抗菌藥物治療療程為7-10d，對于局部臨床反響慢，感染灶未能引流，金黃色葡萄球菌菌血癥，某些真菌和病毒感染或免疫功能缺陷〔包括粒細胞缺乏〕的患者，采用更長的療程可能是恰當?shù)摹?C〕.2.4感染源控制

2.4.1應在做出診斷后12h內(nèi)進行控制感染源的干預〔1C〕2.4.2須在進行感染源控制時采用生理侵害最輕的有效干預手段〔UG〕2.4.3在血管內(nèi)導管可能感染原因時，應去除導管〔UG〕2.5感染的預防

建議采用選擇性口腔去污和選擇性消化道去污方法預防呼吸機相關性肺炎〔2B〕2.6液體治療

進行嚴重膿毒癥和感染性休克復蘇時，應初始選擇晶體液〔1B〕2.6.2反對對嚴重膿毒癥和感染性休克患者使用羥二基淀粉進行液體復蘇〔1B〕2.6.3當需要很大量的晶體液時，可使用白蛋白對嚴重膿毒癥和感染性休克患者液體復蘇〔2C〕。2.7血管活性藥物治療2.8正性肌力藥治療2.9皮質(zhì)醇激素治療假設通過充分的液體復蘇和縮血管藥物治療能夠使血流動力學恢復穩(wěn)定，那么不建議靜脈應用化可的松治療成人感染性休克。對血流動力學不穩(wěn)定的患者，可單獨使用氫化可的松200mg/d〔2C〕應用氫化可的松時應采用連續(xù)輸注而不是間斷重復注射〔2D〕不需要縮血管藥物時應逐漸減少氫化可的松的量〔2D〕2.10血液制品應用一旦組織低灌注解除，也不存在循環(huán)耗竭〔例如心肌缺血、嚴重低氧血癥、急性出血或缺血性心臟病〕情況，推薦僅在血紅蛋白濃度<70g/L時，才給予紅細胞輸注，目標是使血紅蛋白濃度70-90g/L。〔1B〕2.11免疫球蛋白對于不存在ARDS或感染性休克患者不建議靜脈應用免疫球蛋白〔2B〕2.12鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以特定滴度治療終點為目標，盡可能減輕機械通氣患者的鎮(zhèn)靜水平〔1B〕2.12.2ARDS的患者，盡量防止使用神經(jīng)肌肉阻滯劑〔1C〕對ARDS早期且氧合指數(shù)〔pao2/Fio2)<150mmHg的患者，可短療程〔<48h〕使用神經(jīng)肌肉阻滯劑治療〔2C〕2.13ARDS的機械通氣成人膿毒癥患者出現(xiàn)誘導性ARDS時，目標潮氣量為6ml/kg預期體重〔1A〕推薦對ARDS患者測量平臺壓，初始上限目標為平臺壓<30cmH2O〔1B〕推薦給予呼氣末正壓通氣〔PEEP〕,以防止呼氣時發(fā)生肺泡塌陷〔肺不張〕〔1B〕對于中度或嚴重ARDS患者，采用較高水平而不是較低水平EEP的策略〔2C〕建議在有嚴重頑固性低氧血癥時采用肺復張手法〔2C〕2.13ARDS的機械通氣在具有俯臥位通氣經(jīng)驗時，對氧合指數(shù)〔pao2/Fio2〕<100mmHg的ARDS患者采用俯臥位通氣〔2B〕推薦機械通氣患者維持床頭抬高30-45度以減少誤吸風險和預防呼吸機相關肺炎的發(fā)生〔1B〕建議對局部ARDS患者，仔細考慮無創(chuàng)性面罩通氣的益處且認為大于風險時，采用無創(chuàng)性面罩機械通氣?！?B〕按照呼吸機撤機程序，對患者定期進行自主呼吸試驗以評估脫機可能性，對于滿足脫機標準者考慮拔出氣管導管〔1A〕。對于不存在組織低灌注證據(jù)的患者，推薦采用保守性而不是任意的液體治療策略〔1C〕2.14碳酸氫鈉應用對于低灌注誘導的乳酸性酸中毒但PH>7.15的患者，不建議為改善血流動力學或減少縮血管用量而應用碳酸氫鈉〔2B〕2.15血糖控制推薦進行流程化的血糖管理，當連續(xù)2次血糖水平>10mmol/L時啟動胰島素治療，上限目標為血糖<10mmol/L而非<6.11mmol/L〔1A〕每1-2h檢測1次血糖，直至血糖值和胰島素輸注速度保持穩(wěn)定，之后每4h檢測1次血糖。〔1C〕2.16腎臟替代治療在嚴重膿毒癥和急性腎功能衰竭患者中，應用連續(xù)腎臟替代治療或間斷血液透析效果相當〔2B〕對于血流動力學不穩(wěn)定的膿毒癥患者，采用連續(xù)腎臟替代治療容易進行液體平衡管理〔2D〕2.17深靜脈血栓的預防推薦對患者每日進行深靜脈血栓的藥物預防〔每日應用低分子肝素〕〔1B〕只要可能應聯(lián)合采用藥物治療和使用間斷充氣設備〔2C〕對于有肝素使用禁忌患者〔例如血小板減少癥、嚴重凝血性疾病、活動性出血、新近顱內(nèi)出血等〕，不進行藥物治療〔1B〕，而進行機械性預防治療，例如：使用梯度加壓襪或間斷加壓裝置〔2C〕，除非有使用禁忌,在風險減輕時應改用藥物預防〔2C〕。2.18應激性潰瘍的治療對于具有出血危險因素的患者，應用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑進行應激性潰瘍的預防〔1B〕在進行應激性潰瘍預防時，與使用H2受體拮抗劑相比，更建議使用質(zhì)子泵抑制劑〔2C〕。無出血危險因素的患者無須進行預防〔2B〕。2.19營養(yǎng)2.19.1在診斷嚴重膿毒癥和〔或〕感染性休克48h內(nèi)，對能耐受的患者在必要時進行經(jīng)口或腸內(nèi)喂養(yǎng)，而非完全禁食，或僅靜脈輸注葡萄糖〔2C〕.2.19.2最初1周內(nèi)防止強制性完全熱卡喂飼，而采用小劑量喂〔即最大供熱到達每