肺血栓栓塞癥肺栓塞（PE）是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（PTE）是肺栓塞的一種類型。肺血栓栓塞癥（PTE）為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，主要臨床和病理生理特征：肺循環(huán)和呼吸功能障礙。肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱為肺梗死（PI）。引起PTE血栓主要來源于深靜脈血栓形成（DVT）。DVT與PTE合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）。流行病學(xué)一、發(fā)病率：由于DVT是PTE的標(biāo)志，51%-71%DVT患者可能發(fā)生PTE，故推測(cè)肺栓塞的發(fā)病率可能不會(huì)太低。國外情況:美國：死亡率居人口死因第三位，僅次于冠心病和腫瘤。法國發(fā)生率同心肌梗塞。70%以上嚴(yán)重肺梗塞被漏診，未被治療者死亡率約30%，經(jīng)充分治療可降至2-8%。國內(nèi)情況：過去報(bào)道甚少，診斷例數(shù)增加，目前無準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)學(xué)資料。發(fā)病趨勢(shì)在我國呈迅速增高趨勢(shì)，原因如下：1、診斷技術(shù)提高。2、患病絕對(duì)數(shù)上升—人口老齡化。不良生活方式（吸煙、飲酒、飲食不合理、少活動(dòng)等）使發(fā)病率增加。3、科技因素：有創(chuàng)性檢查治療日益普及，如冠造、搭橋術(shù)等均增加危險(xiǎn)。DVT其實(shí)如此多見介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科腫瘤科骨科內(nèi)分泌神經(jīng)科腎科兒科婦產(chǎn)科血栓外科和內(nèi)科心臟科神經(jīng)外科血液科泌尿外科創(chuàng)傷外科心胸外科包括以下因素：靜脈血液淤滯；靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷；血液高凝狀態(tài)。危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性和繼發(fā)性二類。危險(xiǎn)因素原發(fā)性危險(xiǎn)因素由遺傳變異引起，常以反復(fù)靜脈血栓形成和栓塞為主要臨床表現(xiàn)。繼發(fā)性危險(xiǎn)因素是指后天獲得的易發(fā)性DVT和PTE的多種病理和病理生理改變。包括骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、肥胖等。年齡可作為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，隨著年齡的增長PTE的發(fā)病率逐年增高。病理和病理生理引起PTE的血栓可以來源于下腔靜脈徑路、上腔靜脈徑路或右心腔，其中大部分來源于下肢深靜脈。病理檢查發(fā)現(xiàn)多部位或雙側(cè)性的血栓栓塞更為常見。一般認(rèn)為栓塞更易發(fā)生于右側(cè)和下肺葉。血流動(dòng)力學(xué)改變：栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支達(dá)到一定程度后，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓。機(jī)制：除機(jī)械性堵塞因素外，體液因素也起一定作用，如血栓素A2、白三烯B4等。對(duì)循環(huán)的影響通過機(jī)械阻塞作用，神經(jīng)體液因素和低氧所引起的肺動(dòng)脈收縮，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓；

右心室后負(fù)荷增高，右心室壁張力增高，至一定程度引起急性肺源性心臟病，右室擴(kuò)大，可出現(xiàn)右心功能不全，回心血量減少，靜脈系統(tǒng)淤血；

右心擴(kuò)大致室間隔左移，使左心室功能受損，導(dǎo)致心排血量下降，可引起體循環(huán)低血壓或休克；

使冠脈灌注壓下降，可致心肌缺血，誘發(fā)心絞痛。呼吸功能改變：通氣/血流比例失調(diào)；支氣管痙攣；栓塞部位肺泡表面活性物質(zhì)分泌減少，肺泡萎陷；肺順應(yīng)性下降；若累及胸膜，可出現(xiàn)胸腔積液。以上因素導(dǎo)致呼吸功能不全，出現(xiàn)低氧血癥、低碳酸血癥。慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓：若急性PTE后肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓未完全溶解，或反復(fù)發(fā)生PTE，則可能形成慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓，繼而出現(xiàn)慢性肺心病。臨床表現(xiàn)一、癥狀：多種多樣，但均缺乏特異性。癥狀的嚴(yán)重程度也有很大差別。常見癥狀有：①不明原因的呼吸困難及氣促，尤以活動(dòng)后明顯，為最多見的癥狀；②胸痛；③暈厥；④煩躁不安、驚恐；⑤咯血；⑥咳嗽、心悸；肺梗死三聯(lián)征：同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血。二、體征：1、呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促；發(fā)紺；有時(shí)可聞及哮鳴音和細(xì)濕羅音。2、循環(huán)系統(tǒng)體征：心動(dòng)過速；血壓變化；頸靜脈充盈；P2亢進(jìn)或分裂；三尖瓣區(qū)收縮期雜音。3、其他：可發(fā)熱，多為低熱。三、深靜脈血栓形成（DVT）的癥狀與體征：特別是下肢DVT。主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著，行走后患肢易疲勞或腫脹加重。應(yīng)測(cè)量雙側(cè)下肢的周徑來評(píng)價(jià)其差別。雙側(cè)相差＞1cm即考慮有臨床意義。診斷PTE的臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性。確診需特殊檢查。關(guān)鍵是提高認(rèn)識(shí)。診斷程序一般包括疑診、確診、求因三個(gè)步驟。（一）根據(jù)臨床情況疑診PTE（疑診）：應(yīng)進(jìn)行如下檢查：1.血漿D-二聚體：急性時(shí)升高。Ｄ-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，為一個(gè)特異性的纖溶過程標(biāo)記物。在血栓栓塞時(shí)因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度升高。Ｄ-二聚體對(duì)急性PTE診斷的敏感性達(dá)92%～100%，但其特異性較低，僅為40%～43%。手術(shù)、腫瘤、炎癥、感染、組織壞死等情況均可使Ｄ-二聚體升高。若Ｄ-二聚體含量低于500μｇ/Ｌ，對(duì)PTE有重要的排除診斷價(jià)值。2.動(dòng)脈血?dú)夥治觯撼１憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥，P（A-a）O2增大。部分患者血?dú)饨Y(jié)果可正常。3.心電圖：最常見的改變?yōu)楦]性心動(dòng)過速。其他有SⅠQⅢTⅢ、右束支傳導(dǎo)阻滯、肺性P波等改變。對(duì)心電圖改變需動(dòng)態(tài)觀察。4.X線胸片：①肺動(dòng)脈阻塞征：②肺動(dòng)脈高壓征及右心擴(kuò)大征：③肺組織繼發(fā)改變：肺野局部片狀陰影，尖端指向肺門的楔形陰影，有時(shí)合并少至中量胸液。5.超聲心動(dòng)圖：在提示診斷和除外其他心血管疾患方面有重要價(jià)值。6、下肢深靜脈超聲檢查：（二）對(duì)疑診病例進(jìn)一步明確診斷（確診）：包括以下4項(xiàng)檢查，其中1項(xiàng)陽性即可明確診斷。1、螺旋CT：采用特殊操作技術(shù)進(jìn)行CT肺動(dòng)脈造影，能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓，是目前最常用的PTE確診手段。螺旋CT對(duì)肺栓塞診斷敏感性為53%～89%，特異性為78%～100%，。2、放射性核素肺通氣/血流灌注掃描：灌注掃描反映肺動(dòng)脈的血流。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，而通氣掃描正常，二者明顯不匹配。一般可將掃描結(jié)果分三類：①高度可能：其征象為至少2個(gè)或更多肺段的局部灌注缺損，而該部位通氣良好或X線胸片無異常。具有診斷意義。②正常或接近正常。③非診斷性異常。3、磁共振顯像（MRI）：對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的診斷敏感性和特異性均較高。4、肺動(dòng)脈造影；經(jīng)典方法，有創(chuàng)傷。

敏感度98%，特異度95%～98%。（三）尋找PTE的成因和危險(xiǎn)因素（求因）：1、明確有無DVT：2、尋找發(fā)生DVT和PTE的誘發(fā)因素：急性肺栓塞的診斷程序和策略

高危因素↓心電圖/胸片———————癥狀體征————————?jiǎng)用}血?dú)夥治觥轮獶VT檢查———————超聲心動(dòng)圖———————D-二聚體測(cè)定↙↓↘↓診斷性結(jié)論←←←←←↙肺灌注/通氣顯像↘∣高度可能肺栓塞↓↘↓↓↓低中度可能肺栓塞↓↘→→→→正常肺栓塞治療←↙↓↙↓↑↓↙排除肺栓塞↑增強(qiáng)CT/MRI↑↑←←←←←←↙↓↘→→→→→→正常診斷性結(jié)論←←←←←←肺動(dòng)脈造影→→→→→→→→→→↑PTE的臨床分型（一）急性肺血栓栓塞癥：1.大面積PTE：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即收縮壓＜90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15min以上。須除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥等其他原因所致的血壓下降。2.非大面積PTE：不符合以上大面積PTE的標(biāo)準(zhǔn)，即未出現(xiàn)休克和低血壓的PTE。次大面積PTE亞型：（二）慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）：影像學(xué)檢查證實(shí)肺動(dòng)脈阻塞，經(jīng)常呈多部位、較廣泛的阻塞，可見肺動(dòng)脈內(nèi)貼血管壁、環(huán)繞或偏心分布、有鈣化傾向的團(tuán)塊狀物等慢性栓塞征象。常可發(fā)現(xiàn)DVT的存在。超聲顯示右心室壁增厚，符合慢性肺源性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。鑒別診斷一、冠心?。翰∪硕嘤懈哐獕?、高血脂、高血糖等病史，無咯血史。胸片無浸潤陰影、胸水征象。冠脈造影可見冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、管腔阻塞的證據(jù)。心電圖和心肌酶譜有特征性的動(dòng)態(tài)變化。二、肺炎：有相應(yīng)肺部和全身感染的表現(xiàn)，如寒戰(zhàn)、高熱、咳痰等。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著增高、中性粒細(xì)胞比例增加。X線檢查：抗感染治療有效。三、特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓：慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）通常有肺動(dòng)脈壓力高，右心肥厚、右心衰竭，需與特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓鑒別。CT肺動(dòng)脈造影等檢查顯示CTEPH有肺動(dòng)脈腔內(nèi)阻塞證據(jù)，肺灌注掃描顯示呈肺段分布的肺灌注缺損。而特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓則無肺動(dòng)脈腔內(nèi)占位征，肺灌注掃描正?；虺势毡榉派湫韵∈?。四、主動(dòng)脈夾層：多有高血壓，胸痛劇烈。胸片顯示上縱隔增寬。心電圖呈左室肥大。心血管超聲和胸部CT造影可見主動(dòng)脈夾層征象。五、其他原因所致的胸腔積液：有各自原發(fā)病的特點(diǎn)，胸水檢查可助診。治療方案及原則一、一般處理與呼吸循環(huán)支持治療：嚴(yán)密監(jiān)護(hù)：臥床休息：保持大便通暢，避免用力?？蛇m當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等對(duì)癥治療措施。吸氧。出現(xiàn)右心功能不全但血壓正常，可用多巴酚丁胺和多巴胺。二、溶栓治療：主要適用于大面積PTE的病例。對(duì)于次大面積PTE，若無禁忌證可考慮溶栓，但存在爭議。對(duì)于血壓和右心室運(yùn)動(dòng)功能均正常的病例，不宜溶栓。溶栓的時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)。溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行。對(duì)有溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓。溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血，最嚴(yán)重的是顱內(nèi)出血。用藥前應(yīng)充分評(píng)估出血的危險(xiǎn)性。必要時(shí)應(yīng)配血，做好輸血準(zhǔn)備。溶栓前宜留置外周靜脈套管針，以方便溶栓中取血監(jiān)測(cè)，避免反復(fù)穿刺血管。溶栓治療的絕對(duì)禁忌證：活動(dòng)性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對(duì)禁忌證：2周內(nèi)的大手術(shù)、器官活檢；或不能壓迫止血部位的血管穿刺；2個(gè)月內(nèi)的缺血性腦卒中；10天內(nèi)的胃腸道出血；15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難于控制的重度高血壓（收縮壓＞180mmHg，舒張壓＞110mmHg）；近期曾行心肺復(fù)蘇；血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L；妊娠；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變等。常用的溶栓藥物有：尿激酶鏈激酶重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓方案與劑量：尿激酶：負(fù)荷量4400IU/kg，靜注10分鐘，隨后以2200IU/（kg·h）持續(xù)靜滴12小時(shí)。2小時(shí)溶栓方案：20000IU/kg，持續(xù)靜滴12小時(shí)。鏈激酶：負(fù)荷量250000IU，靜注30分鐘，隨后以100000IU/h持續(xù)靜滴24小時(shí)。鏈激酶具有抗原性，用藥前須肌注苯海拉明或地塞米松，以防止過敏反應(yīng)。鏈激酶6個(gè)月內(nèi)不宜再次使用。rt-PA：50～100mg持續(xù)靜滴2小時(shí)。當(dāng)使用尿激酶、鏈激酶溶栓時(shí)無需同時(shí)使用肝素治療。但以rt-PA溶栓時(shí)，當(dāng)rt-PA注射結(jié)束后應(yīng)繼續(xù)使用肝素。溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每2～4小時(shí)測(cè)定一次凝血酶原時(shí)間（PT）或活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），當(dāng)其水平降至正常值的2倍時(shí)，即應(yīng)開始規(guī)范的肝素治療。溶栓后注意評(píng)估療效。三、抗凝治療：可有效的防止血栓再形成和復(fù)發(fā)。藥物主要有肝素、低分子肝素、華法林。應(yīng)用肝素前應(yīng)測(cè)定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)，注意是否存在抗凝的禁忌證。對(duì)于確診的PTE病例，大部分禁忌證屬于相對(duì)禁忌證。1、普通肝素的推薦用法：給予3000～5000IU或按80IU/kg靜注，繼之以18IU/（kg·h）持續(xù)靜滴。在開始治療后的最初24小時(shí)內(nèi)每4～6h測(cè)定APTT，根據(jù)APTT調(diào)整劑量，盡快使APTT達(dá)到并維持于正常值的1.5～2.5倍。達(dá)穩(wěn)定治療水平后，改每天測(cè)定APTT一次。在使用肝素時(shí)必須復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。2、低分子肝素的用法：根據(jù)體重給藥，不需監(jiān)測(cè)APTT和調(diào)整劑量。療程：肝素或低分子肝素須至少應(yīng)用5天，直到臨床情況平穩(wěn)。對(duì)大面積PTE肝素須用至10天或更長。（肝素過量可用魚精蛋白拮抗）。3、華法林：在肝素開始應(yīng)用后的第1～3天加用口服抗凝劑華法林，初始劑量為3.0～5.0mg。由于華法林需要數(shù)天才能發(fā)揮全部作用，因此與肝素需至少重疊應(yīng)用4～5天。（華