【摘要】患者女性，78歲，因左眼視物模糊伴眼紅2周就診于我院眼科?；颊甙l(fā)病5周前因“膽囊結石合并肝外膽管結石”行I期“腹腔鏡膽囊切除術”，4周前行II期“經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術”。眼科檢查示雙眼非肉芽腫性炎癥伴致密性玻璃體炎，玻璃體切除術中發(fā)現(xiàn)雙眼玻璃體和視網(wǎng)膜散在黃白色“茸球狀”病灶及左眼伴視網(wǎng)膜裂孔，左眼房水及右眼玻璃體液宏基因檢測均發(fā)現(xiàn)近平滑念珠菌，基于高齡、兩次膽道手術史的高危因素、典型眼底表現(xiàn)及宏基因檢測結果，該病例診斷為膽道術后所致的雙眼內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎?！娟P鍵詞】膽道術后；內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎；近平滑念珠菌【基金項目】2022年國家自然科學基金青年項目（32200618）【收稿日期】2023年11月17日【出刊日期】2023年12月28日【DOI】10.12208/j.ijcr.20230355ZhiminTang,FuxianYe,LinnaLu*DepartmentofOphthalmology,NinthPeople'sHospitalAffiliatedMedicalSchool,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai【Abstract】Thepatientisa78-year-oldwomanwhocomplainedofpainlessblurredvisionandrednessinthelefteyefor2weeks.Duetodiagnosisofgallstonescomplicatedwithextrahepaticbileductstones,sheunderwentaprimarylaparoscopiccholecystectomyandsecondendoscopicretrogradecholangiopancreatography5weeksand4weeksaheadoftheonsetofherocularsymptoms,respectively.Ocularexaminationrevealednongranulomatousinflammationwithdensevitritisofbotheyes.Vitrectomywasperformedandintraoperativefindingsincludedbilateralwhite-yellowishballlesionsinthevitreousandretinawithretinaltearinthelefteye.Nextgenerationsequencinganalysisofavitreoussampleofrighteyeandaqueoushumoroflefteyedetectedthecandidaparapsilosis.Basedonclinicalpresentation,riskfactorsandexaminationfindings,adiagnosisofbilateralendogenousfungalendophtalmitisassociatedwithbiliarytractpost-operationwasestablished.【Keywords】Biliarytractpost-operation;Endogenousfungalendophtalmitis;Candidaparapsilosis1病例資料患者女性，78歲，因左眼視物模糊伴眼紅2周于2023年5月17日我院就診?；颊甙l(fā)病5周前因“膽囊4周前行“II期經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術”，術后常規(guī)使用抗生素及抗炎藥治療，具體不詳；后逐漸出現(xiàn)左眼視物模糊，伴輕度眼紅，無眼痛，于當?shù)蒯t(yī)院就診，查體記錄：視力：右眼0.4矯正0.6，左眼0.1矯正0.2。眼壓：右眼16mmHg（1mmHg=0.133kPa左眼14及粘連，玻璃體輕度混濁，眼底網(wǎng)膜平，視盤界限清；左眼結膜充血（+角膜水腫，內(nèi)皮細胞褶皺，前房閃輝（+晶體混濁，玻璃體內(nèi)見絮狀混濁，視盤界限清。當?shù)蒯t(yī)院初步診斷為左眼鞏膜炎，予以氟米龍眼畏光流淚，無眼痛、頭痛、惡心、嘔吐等不適，遂于我院就診。眼科查體：視力：右眼0.3矯正0.5，左眼視右眼玻璃體混濁較前加重，余同前，左眼結膜充血瞳孔區(qū)虹膜后粘連，晶體混濁，玻璃體嚴重絮狀混濁伴炎癥細胞，散瞳后眼底窺不清。行雙眼眼底廣角照相：右眼無明顯異常，左眼視網(wǎng)瞙顳上方1個大小3PD、邊界模糊的白色浸潤病灶，視盤水腫、邊界不清（圖1a雙眼SD-OCT示：右眼未見明顯異常，左眼窺不清（圖1b）；雙眼B超示：右眼玻璃體內(nèi)密集細小點狀弱回聲，左眼玻璃體粗大點狀混濁（圖1c）?；颊哂星喙庋奂易迨罚裾J糖尿病、高血壓等慢性病史，無感染性疾病史，無腰痛，皮膚紅斑或口腔潰瘍史，無寵物飼養(yǎng)史，無眼部疾病及重大外傷史。結合患者病史及收入院治療。入院后完善常規(guī)檢查，包括血、尿及生化常規(guī)、CRP、凝血、乙肝兩對半、TPPA+HIV+TRUST檢測、胸部X片、心電圖，予以抽取靜脈血送細菌及真菌涂未見明顯異常。進一步抽取左眼房水行宏基因檢測，結果發(fā)現(xiàn)近平滑念珠菌，其相對豐度66.18%，置信度中，最終確診為左眼內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎，雙眼玻璃體混濁，雙眼老年性白內(nèi)障，膽囊切除術后狀態(tài)。遂行全身靜滴伏立康唑（首日400mgbid，之后200mgbid雙眼玻璃體腔注射兩性霉素B（10μg/50μL），同時行雙眼典必殊眼水抗炎、可樂必妥眼水抗感染、迪善眼膏散瞳。治療5天后，歐堡示右眼視網(wǎng)膜鼻側(cè)出現(xiàn)白色病灶，左眼病灶擴大（圖2a）；B超示雙眼玻璃體混濁均加重（圖2b右眼也出現(xiàn)內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎，表明抗真菌藥物控制不佳。遂行左眼白內(nèi)障超聲乳化+玻璃體切除+眼內(nèi)激光光凝+硅油填充，術中兩性霉素B玻腔灌注（0.01mg/100mL），術中見左眼玻腔內(nèi)白色絮狀混濁，其間散在團狀黃白色菌團，鼻側(cè)及顳側(cè)視網(wǎng)膜散在黃白色霉菌灶，伴視網(wǎng)膜裂孔。術中收集玻璃體切除液送細菌和真菌涂片和培養(yǎng)，結果均陰性；右眼再次行玻璃體腔注射兩性霉素B，術后繼續(xù)給予口服述右眼視物模糊加重，眼前黑影飄動，見右眼視網(wǎng)膜病灶沒有繼續(xù)擴大且沒有視網(wǎng)膜裂孔，但玻璃體腔混濁明顯加重；左眼眼底白色病灶明顯縮小。為避免右眼病情進一步進展，且考慮患者左眼已注入硅油，為保證其生活視力，在各方面權衡利弊后，遂行右眼白內(nèi)障超聲乳化+玻璃體切除+眼內(nèi)激光光凝+一期人工晶體植入+玻璃體腔注射兩性霉素B，收集玻璃體切除液行真菌培養(yǎng)（-送宏基因測序，發(fā)現(xiàn)近平滑念珠菌，相對豐度33.45%?；颊咝g后繼續(xù)口服伏立康唑，200mg/次，3次/天，持續(xù)2個月，每月復查肝、腎功能。術后隨訪3個月，視力：右眼0.03矯正0.16，左眼0.1矯正0.6，雙眼前后節(jié)情況均穩(wěn)定，視網(wǎng)膜白色病灶瘢痕形成（圖3）。討論膽道手術后引起雙眼內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎的報道少見，以往研究[1]多報道尿路手術后引起內(nèi)源性眼內(nèi)炎，因此易誤診、漏診，延誤病情。早期易被誤診為非感染性葡萄膜炎，如這位患者被誤診為鞏膜炎，予以激素類眼水治療，加速病情進展。因此，臨床醫(yī)師應該具備充分的臨床診斷意識，熟悉內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎典型的眼底表現(xiàn)，并且仔細詢問病史，患者常有易感因腎衰及靜脈注射毒品，靜脈插管及各種置管、輸送高營養(yǎng)物質(zhì)，惡性腫瘤化療術后，長期使用免疫制劑、抗生素及激素等[2,3]，在衛(wèi)生條件差的醫(yī)院行人工流產(chǎn)、靜脈輸液等，但也可見于全身情況正常的人群，更易漏診誤診。真菌涂片、培養(yǎng)、是真菌感染的重要方法[4]，而這位患者結果均為陰性。據(jù)文獻報道，雖有20%~30%的眼內(nèi)炎眼內(nèi)液微生物培養(yǎng)陰性，但并不能排除診斷，因為真菌不易在血培養(yǎng)中生長[5]，且大部分癥狀較輕的患者其真菌血癥可能是一過性的。近年來，隨著分子快速發(fā)展，宏基因組檢測微生物也應用越來越廣泛[6]。這位患者房水及玻璃體樣本行宏基因檢測均發(fā)現(xiàn)近平滑念珠菌，相對豐度33%-66%，有助于最終確診。近平滑念珠菌目前已成為第二/三臨床常見的機會性致病念珠菌，是導致免疫功能低下人群患敗血癥和傷口及組織感染的重要原因，可引起眼內(nèi)炎[7]、心內(nèi)膜炎和真菌血癥。而內(nèi)源性眼內(nèi)炎為血源性感染，致病原由機體其他部位真菌灶沿血液循環(huán)定植于血供豐富的脈絡膜，繼續(xù)繁殖突破Bruchs膜進入視網(wǎng)膜下，最終可突破視網(wǎng)膜進入玻璃體腔，因此遵循“由后向前”的發(fā)展過程。近平滑念珠菌通常定植于皮膚表面，且膽道手術時存在膽道黏膜損傷風險。因此，這位患者的可能為經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術時將皮膚表面的近平滑念珠菌帶入體內(nèi)，進一步經(jīng)破損的膽道黏膜進入血基因組檢測靈敏度高，易產(chǎn)生假陽性，尤其是宏基因組檢測結果相對豐度不高，亦缺乏典型臨床特征時，應該慎重診斷為真菌性眼內(nèi)炎。目前內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎的治療方案與病程密切相關。在視網(wǎng)膜脈絡膜炎階段，沒有獲得確切病原體檢測結果時，可試行抗真菌藥物的診斷性治療藥物；在眼內(nèi)炎階段，可以在全身治療基礎上再行玻璃體腔注射抗真菌藥物；如果疾病進一步進展，藥物治療欠佳、眼玻璃體混濁、或累及黃斑時[8-10]，及時進行玻璃體切除術。本病例患者雙眼均及時行玻璃體切除術，去除病灶，但左眼無晶狀體眼的視力改善明顯好于右眼人工晶體植入術后。由于真菌性眼內(nèi)炎玻璃體切除術后眼內(nèi)炎癥依然嚴重，一期植入人工晶體增加了炎癥導致的繼發(fā)性閉角型青光眼的風險。的確，該患者后期右眼眼壓增高，眼壓波動于27-43mmHg，瞳孔區(qū)虹膜后粘連，全房角關閉，行眼藥水及激光周邊虹膜切除術后降眼壓效果不佳，眼壓波動于22-28mmHg，而患者全身狀態(tài)不佳，拒絕右眼抗青光眼手術。因此，真菌性眼內(nèi)炎玻璃體切除術后行一期植入人工晶體應該十分謹總之，臨床實踐中，臨床醫(yī)師應充分掌握內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎的診斷標準，識別其典型的眼底表現(xiàn)，應遵循葡萄膜炎診治流程，在徹底排除感染性因素的前提下，才可能按照非感染性葡萄膜炎治療。病原學檢測是診斷真菌性眼內(nèi)炎非常重要的依據(jù)，但要辯證角度分析結果。最后，真菌性眼內(nèi)炎玻璃體切除術后盡量避免行一期人工晶體植入，避免繼發(fā)性閉角型青光眼發(fā)生，最大程度保護患者視功能。參考文獻[1]李思瑩,劉艷秋,李倩,王聰,彭曉燕.輸尿管鏡碎石術后內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎誤診為細菌性眼內(nèi)炎一例[J].眼科.2020;29(3):2.etal.EndogenousFungOrganisms,Treatments(Basel).20