——PAGE1—?jiǎng)趧?dòng)能力鑒定（確認(rèn)）申請(qǐng)表單位名稱：被鑒定人姓名：申請(qǐng)日期：年月日親愛(ài)的朋友：對(duì)您受到的傷（?。┪覀冎乱哉\(chéng)摯的慰問(wèn)，我們將竭誠(chéng)為您服務(wù)，祝您早日康復(fù)！為使您能夠順利進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀本表后的溫馨提示和注意事項(xiàng)。如遇到困難與問(wèn)題，請(qǐng)隨時(shí)與工傷保險(xiǎn)服務(wù)人員聯(lián)系。揭陽(yáng)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)勞動(dòng)能力鑒定（確認(rèn)）申請(qǐng)表被鑒定人信息欄被鑒定人姓名大一寸近期免冠彩色照片證件類型□居民身份證□其他身份證件號(hào)碼聯(lián)系電話電子郵箱通訊（送達(dá)）地址郵編其他聯(lián)系人姓名聯(lián)系電話是被鑒定人的□父母□配偶□子女□親屬□同事□其他工傷類鑒定發(fā)生工傷或被診斷、鑒定為職業(yè)病的時(shí)間年月日參加工傷保險(xiǎn)情況□是□否認(rèn)定工傷決定書編號(hào)非工傷類鑒定的傷病情診斷單位信息欄單位名稱聯(lián)系人姓名聯(lián)系電話傳真號(hào)碼電子郵箱通訊（送達(dá)）地址郵編

申報(bào)事項(xiàng)確認(rèn)欄申請(qǐng)鑒定(確認(rèn))類型選擇（請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打√選擇）□1.初次鑒定；□2.15天內(nèi)復(fù)查；□3.1年后復(fù)查鑒定；□4.再次鑒定；□5.停工留薪期確認(rèn)；□6.工傷康復(fù)確認(rèn)；□7.工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)；□8.配置（維修、更換）輔助器具，項(xiàng)目為；□9.非因工傷殘或因病喪失勞動(dòng)能力的鑒定；□10.其他：。申請(qǐng)主體（請(qǐng)?jiān)谙鄬?duì)應(yīng)的□內(nèi)打√選擇）□1.用人單位；□2.被鑒定人；□3.被鑒定人近親屬；□4.其他單位勞動(dòng)能力鑒定文書送達(dá)方式（請(qǐng)?jiān)谙鄬?duì)應(yīng)方式的□內(nèi)打√選擇）□申請(qǐng)人到服務(wù)窗口接受送達(dá)；□專遞郵寄（送達(dá)地址；地址填寫不準(zhǔn)確導(dǎo)致勞動(dòng)能力鑒定文書未能被受送達(dá)人實(shí)際接收的，文書退回之日視為送達(dá)之日；因受送達(dá)人自己填寫的送達(dá)地址變更未及時(shí)告知本機(jī)構(gòu)、受送達(dá)人本人拒絕簽收，導(dǎo)致勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論文書未能被受送達(dá)人實(shí)際接收的，文書退回之日視為送達(dá)之日）；受送達(dá)人下落不明，或者其他方式無(wú)法送達(dá)的，將在本機(jī)構(gòu)官網(wǎng)公告送達(dá)。自發(fā)出公告之日起，經(jīng)過(guò)六十日，即視為送達(dá)。本人（單位）承諾以上填寫的信息屬實(shí)，如有不實(shí)，愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。申請(qǐng)人（單位）簽名或蓋章：年月日

勞動(dòng)能力鑒定（確認(rèn)）結(jié)論審核表傷病情診斷傷病情介紹簡(jiǎn)要傷病情況及治療經(jīng)過(guò)記錄：體格檢查及目前功能情況描述：主要輔助檢性檢查結(jié)果記錄：

鑒定參考依據(jù)：□《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》級(jí)條，以及□《廣東省工傷保險(xiǎn)條例》第十八條第三款□《廣東省職工外傷、職業(yè)病醫(yī)療終結(jié)鑒定標(biāo)準(zhǔn)》□《職工非因工傷殘或因病喪失勞動(dòng)能力程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》□《工傷保險(xiǎn)條例》《廣東省工傷保險(xiǎn)條例》《工傷康復(fù)服務(wù)規(guī)范（試行）》和廣東省工傷康復(fù)管理辦法等相關(guān)規(guī)定□《工傷保險(xiǎn)輔助器具配置目錄》和廣東省工傷康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)規(guī)定1.勞動(dòng)功能障礙程度經(jīng)鑒定，符合勞動(dòng)功能障礙等級(jí)級(jí)；2.生活自理障礙程度經(jīng)鑒定，符合生活自理障礙等級(jí)級(jí)；□a)進(jìn)食□b)翻身□c)大、小便□d)穿衣、洗漱□e)自主行動(dòng)3.停工留薪期確認(rèn)經(jīng)確認(rèn)，為年月日至年月日，年月日至年月日；4.非因工傷殘或因病鑒定經(jīng)鑒定，為喪失勞動(dòng)能力；5.工傷康復(fù)確認(rèn)根據(jù)傷情，□需要□不需要工傷康復(fù)治療，康復(fù)期為年月日至年月日；6.工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)經(jīng)確認(rèn)年月日至年月日，關(guān)于的治療屬于工傷復(fù)發(fā)；關(guān)于的治療不屬于工傷復(fù)發(fā)，但屬于原工傷部位的繼續(xù)治療；關(guān)于的治療不屬于工傷復(fù)發(fā)，但屬于原工傷部位的繼續(xù)治療，且存在醫(yī)療依賴；關(guān)于的治療不屬于工傷復(fù)發(fā)；。7.配置（維修、更換）輔助器具確認(rèn)經(jīng)確認(rèn)，需要配置；需要維修；需要更換；不需要配置（維修、更換）。

鑒定專家簽名及意見(jiàn)：專家1專家2專家3專家4專家5年月日勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)結(jié)論：經(jīng)審定：□勞動(dòng)功能障礙等級(jí)為級(jí)；生活自理障礙等級(jí)為級(jí)；□停工留薪期為年月日至年月日，年月日至年月日；□喪失勞動(dòng)能力；□工傷康復(fù)治療，康復(fù)期為年月日至年月日；□年月日至年月日，關(guān)于的治療屬于工傷復(fù)發(fā)；關(guān)于的治療不屬于工傷復(fù)發(fā)，但屬于原工傷部位的繼續(xù)治療；關(guān)于的治療不屬于工傷復(fù)發(fā)，但屬于原工傷部位的繼續(xù)治療，且存在醫(yī)療依賴；關(guān)于的治療不屬于工傷復(fù)發(fā)?！跣枰渲?；需要維修；需要更換；不需要配置（維修、更換）。審核人簽名（印章）：年月日備注：本表由勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)留存。溫馨提示一、勞動(dòng)能力初次鑒定、停工留薪期確認(rèn)、工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)、輔助器具配置（維修、更換）確認(rèn)、工傷康復(fù)確認(rèn)需提交以下資料：（一）按要求填寫的《勞動(dòng)能力鑒定（確認(rèn)）申請(qǐng)表》；（二）（三）與傷病情相關(guān)的有效診斷證明，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等完整有效的病歷材料；（四）申請(qǐng)輔助器具配置（維修、更換）的，還需提交按要求填寫的《工傷職工配置（維修、更換）輔助器具申請(qǐng)表》。二、勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定、再次鑒定需提交以下資料：（一）按要求填寫的《勞動(dòng)能力鑒定（確認(rèn)）申請(qǐng)表》；（二）（三）與傷病情相關(guān)的有效診斷證明，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管三、非因工傷殘或因病喪失勞動(dòng)能力的鑒定，需提交以下資料：（一）按要求填寫的《勞動(dòng)能力鑒定（確認(rèn)）申請(qǐng)表》；（二）（三）與病情相關(guān)的有效診斷證明，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管

注意事項(xiàng)（一）填表請(qǐng)用黑色鋼筆或簽字筆，字跡工整清楚；（二）請(qǐng)真實(shí)準(zhǔn)確填寫申請(qǐng)表的各項(xiàng)信息；（三）提交申請(qǐng)材料為復(fù)印件的，需注明與原件一致，并簽名或蓋章；（四）申請(qǐng)人須如實(shí)、準(zhǔn)確填寫送達(dá)地址，因填寫的地址不準(zhǔn)確、地址變更未及時(shí)