PDCA在輸血病歷質量持續(xù)改進中的應用輸血科張瓊運用PDCA工具提高輸血病歷質量1輸血管理工作的背景2輸血病歷質量控制的重要性3PDCA工具的應用目錄運用PDCA工具提高輸血病歷質量1.輸血相關的法律法規(guī)《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術規(guī)范》2.等級醫(yī)院評審要求十九、輸血管理與持續(xù)改進共計：1節(jié)6條21款，其中核心條款“★”4款用血適應證合格率100%均達到相關標準輸血前相關項目檢測率100%輸血治療知情同意書簽署率100％輸血申請單審核率為100%大量用血報批審核率100%輸血治療病程記錄100%符合規(guī)范要求輸血管理工作的背景1運用PDCA工具提高輸血病歷質量病案管理是病案管理是現代醫(yī)院管理的一個重要組成部分,病案質量是保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的重要工作。1臨床輸血是糾正慢性貧血、急性失血等疾病常見治療手段,其文書記錄是病歷質量管理的重要組成部分。2輸血病歷質量控制的重要性2運用PDCA工具提高輸血病歷質量PDCA工具的應用3part運用PDCA工具提高輸血病歷質量發(fā)現問題分析問題解決問題P計劃D實施C檢查A處理運用PDCA工具提高輸血病歷質量發(fā)現問題2013年一、二季度通過對輸血病歷的抽查發(fā)現，根據《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》及《臨床輸血技術規(guī)范》輸血病歷質量考核指標的標準，通過統(tǒng)計，如下表:項目時間輸血前檢查及時完成率輸血知情同意合格率輸血記錄合格率大量用血及時審批率輸血申請合格率輸血指征合格率2013年一季度92%86.7%46.7%100%80.6%87%2013年二季度100%83.3%16.7%100%84.2%82.5%運用PDCA工具提高輸血病歷質量發(fā)現問題分析問題解決問題P計劃D實施C檢查A處理運用PDCA工具提高輸血病歷質量LOREMIPSUMDOLOR項目時間輸血前檢查及時完成率輸血知情同意合格率輸血記錄合格率大量用血及時審批率輸血申請合格率輸血指征合格率2013年一季度92%86.7%46.7%100%80.6%87%2013年二季度100%83.3%16.7%100%84.2%82.5%由上表可以看出，2013年一、二季度的“大量用血審批”完成較好，均達到100%；“輸血記錄合格率”始終在50%以下，有較大的改進空間；余下的各項指標皆在80%以上，但離考核目標還有一定差距。運用PDCA工具提高輸血病歷質量LOREMIPSUMDOLOR科室情況制度流程臨床醫(yī)生法律觀念淡薄自我保護意識不強專業(yè)水平欠缺輸血科未獨立檢驗工作量大責任心欠佳環(huán)境人員管理培訓不到位無專業(yè)技術人員管理層面不夠重視執(zhí)行力度不夠制度職責不夠完善科室層面不夠重視運用PDCA工具提高輸血病歷質量發(fā)現問題分析問題解決問題P計劃D實施C檢查A處理運用PDCA工具提高輸血病歷質量LOREMIPSUMDOLOR醫(yī)療質量持續(xù)性改進表問題點臨床輸血病歷書寫不規(guī)范主要原因1、臨床醫(yī)生規(guī)范化書寫輸血病歷意識不強2、缺少輸血病歷規(guī)范化書寫的標準3、缺少有效的監(jiān)督檢查管理部門對策名稱輸血病歷質量督導檢查及持續(xù)改進PD制定輸血病例檢查各項指標需要達到的目標為達到既定目標而采取的措施：1、醫(yī)院層面采取的措施：輸血管理委員會完善輸血管理制度文件、單獨成立輸血科2、輸血科采取的措施：加強臨床輸血病歷規(guī)范化管理的培訓、進一步完善輸血病歷管理制度文件、加強督導檢查AC評價輸血病歷質量專項檢查實施效果1、檢查輸血病歷質量改進措施的實施情況，不斷持續(xù)性改進。2、針對輸血病程記錄不達標的問題，提出相應的整改計劃。運用PDCA工具提高輸血病歷質量發(fā)現問題分析問題解決問題P計劃D實施C檢查A處理運用PDCA工具提高輸血病歷質量目標2014年一季度，“大量用血審批率”達100%，余下各指標達90%2014年二季度，“大量用血審批率”達100%，余下各指標達95%計劃運用PDCA工具提高輸血病歷質量（1）輸血科獨立成科（2）完善臨床輸血病歷書寫制度，下發(fā)文件（3）加強對輸血病歷的考核（4）成立輸血病歷質量控制專家組1.院級層面（1）加強對輸血病歷的抽查，規(guī)范考核標準（2）對臨床輸血病歷記錄進行培訓（3）配合輸血病歷質量控制專家組工作2.科級層面計劃具體措施運用PDCA工具提高輸血病歷質量發(fā)現問題分析問題解決問題P計劃D實施C檢查A處理運用PDCA工具提高輸血病歷質量LOREMIPSUMDOLOR實施醫(yī)院層面：1.輸血科獨立管理2.發(fā)揮醫(yī)院輸血管理委員會的職能，完善醫(yī)院輸血病歷管理的各項制度，并要求輸血病歷管理會議每年至少開兩次。3.建立臨床輸血管理專家組（由醫(yī)教部、質控部、護理部、內科、外科、麻醉科、輸血科等組成），負責指導日常用血，輸血病歷書寫，督導合理用血及大量用血會診等工作。4.加強臨床輸血病歷書寫規(guī)范化的培訓，每年開展不少于兩次。5.進一步完善臨床輸血病歷書寫的考核指標。運用PDCA工具提高輸血病歷質量LOREMIPSUMDOLOR實施運用PDCA工具提高輸血病歷質量實施科室層面：1.制定《臨床輸血過程的質量管理監(jiān)控、合理用血及追蹤評價表》，規(guī)范考核目標。運用PDCA工具提高輸血病歷質量實施2.多次到臨床科室進行輸血病歷書寫的相關培訓運用PDCA工具提高輸血病歷質量輸血申請單督查評估表臨床輸血評價表不良反應和血袋回收評估表實施3.制定《輸血申請單評估表》、《臨床輸血評價表》等督導檢查表。每月將臨床檢查結果反饋各臨床科室，對存在問題的科室限期整改。運用PDCA工具提高輸血病歷質量4.在輸血科辦公室內開展科內討論會，將輸血病歷質量質控任務具體到責任人實施運用PDCA工具提高輸血病歷質量發(fā)現問題分析問題解決問題P計劃D實施C檢查A處理運用PDCA工具提高輸血病歷質量

檢查

輸血申請單合格率輸血不良反應回報率輸血管理委員會自2013年四季度開始對輸血病歷質量控制相關指標進行統(tǒng)計記錄，效果如下：

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運用PDCA工具提高輸血病歷質量

輸血病程記錄合格率

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2/1/2024運用PDCA工具提高輸血病歷質量由上面四圖可以看出，“輸血申請單合格率”、“輸血不良反應合格率”達到預期目標，“輸血病程記錄合格率”仍未達目標。檢查

項目時間輸血前檢查完成率輸血知情同意合格率輸血記錄完整率大量用血審批率輸血申請合格率2014年二季度100%100%64%100%99%2014年二季度輸血病歷質量控制指標完成情況運用PDCA工具提高輸血病歷質量發(fā)現問題分析問題解決問題P計劃D實施C檢查A處理運用PDCA工具提高輸血病歷質量處理針對再次檢查仍未達標的考核項目，2014年9月再次組織《輸血病歷規(guī)范書寫》專題培訓運用PDCA工具提高輸血病歷質量

重新修訂《臨床輸血治療知情同意書》、《臨床輸血申請單》、《臨床輸血評估、評價單》及《輸血護理記錄單》等方便臨床填寫。處理加強下臨床科室病歷檢查，輸血科定于每周一、三、五下臨床督導檢查。每月對上月出科病歷進行兩次全面檢查，檢查存在問題定于每月25號反饋給各科輸血質量管理員，規(guī)定于每月30號前進行整改完善。2/1/2024運用PDCA工具提高輸血病歷質量由上面表可以看出，整改取得效果，但仍各項未達100%，據PDCA工具，進入下一循環(huán)。處理2015年一季度輸血病歷質量控制指標