—附件1編號：糧食收儲企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評報告企業(yè)名稱（公章）：自評得分：自評等級：自評日期：年月日是否在企業(yè)內(nèi)部公示：?是?否是否申請評審：?是?否吉林省糧食和物資儲備局制

一、基本情況表企業(yè)名稱（公章）地址企業(yè)性質(zhì)?央屬?省屬?地方國有?民營?合資?其他申請企業(yè)負(fù)責(zé)安全管理部門名稱員工總數(shù)人專兼職安全管理人員人特種作業(yè)人員人固定資產(chǎn)萬元主營業(yè)務(wù)收入萬元倒班情況?有?沒有倒班人數(shù)及方式法定代表人電話傳真聯(lián)系人手機電子信箱自評得分自評等級?二級?三級?小微企業(yè)本次自評前曾經(jīng)取得的標(biāo)準(zhǔn)化等級?二級?三級?小微企業(yè)?無如果企業(yè)是某企業(yè)集團的成員單位，請注明企業(yè)集團名稱：如果已取得職業(yè)健康安全管理體系認(rèn)證證書，請注明證書名稱和發(fā)證機構(gòu)：本企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評小組主要成員姓名所在部門職務(wù)/職稱電話備注組長成員企業(yè)自評結(jié)論：法定代表人(簽名)：（公章）年月日二、企業(yè)自評總結(jié)1.基本情況（企業(yè)性質(zhì)、區(qū)域位置、周邊環(huán)境、收儲能力、年經(jīng)營量、倉儲設(shè)施、消防設(shè)施、以及組織機構(gòu)、職工人數(shù)、人員培訓(xùn)等情況）。2.近三年安全生產(chǎn)事故情況。3.企業(yè)安全生產(chǎn)風(fēng)險分級管控和隱患排查治理綜述。4.企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)過程及取得成效。三、相關(guān)材料1.工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。2.主要負(fù)責(zé)人和專兼職安全管理人員培訓(xùn)情況。3.安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程清單。4.安全生產(chǎn)組織機構(gòu)及安全管理人員名錄。5.企業(yè)總平面布置圖。6.主要設(shè)備設(shè)施清單。7.較大及以上風(fēng)險管控信息清單。8.重大危險源資料（如存在提供）。9.企業(yè)申請之日起前一年的生產(chǎn)安全事故情況。10.自評檢查記錄表、自評問題清單及整改情況。

附件2編號：糧食收儲企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評審申請表?初評?復(fù)評申請企業(yè)（公章）：申請等級：?二級?三級填寫日期：年月日吉林省糧食和物資儲備局制

企業(yè)基本信息企業(yè)名稱（公章）地址性質(zhì)?央屬?省屬?地方國有?民營?合資?其他申請企業(yè)負(fù)責(zé)安全管理部門名稱員工總數(shù)人專兼職安全管理人員人特種作業(yè)人員人法定代表人電話傳真聯(lián)系人電話電子信箱本次申請?初次評審?復(fù)評?二級?三級本次申請前曾經(jīng)取得的標(biāo)準(zhǔn)化等級?二級?三級企業(yè)自評得分企業(yè)自評結(jié)論：法定代表人（簽名）：（公章）年月日企業(yè)的上級主管單位（公司、集團）意見：部門負(fù)責(zé)人（簽名）：（公章）年月日說明：企業(yè)提交評審申請表時，應(yīng)附帶自評報告。

附件3糧食收儲企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評審受理意見表申請企業(yè)申請時間年月日申請等級?二級?三級評審機構(gòu)評審機構(gòu)受理人聯(lián)系電話評審機構(gòu)受理時間年月日評審機構(gòu)受理意見對符合申請條件的，通知申請單位評審時間；對不符合申請條件的，向其說明不受理原因。評審機構(gòu)（公章）年月日備注說明：評審機構(gòu)應(yīng)將受理情況按規(guī)定及時報評審組織單位。附件4編號：糧食收儲企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評審報告?初評?復(fù)評申請企業(yè)：評審等級：評審機構(gòu)：評審日期：年月日至年月日吉林省糧食和物資儲備局制

一、評審報告表評審機構(gòu)機構(gòu)名稱單位地址主要負(fù)責(zé)人電話聯(lián)系人電話評審組成員姓名單位職務(wù)/職稱證書編號電話組長成員申請企業(yè)企業(yè)地址法定代表人電話聯(lián)系人電話評審得分分評審等級?二級?三級評審結(jié)論評審組長簽字：評審機構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字：（評審機構(gòu)蓋章）年月日接受評審企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：（接受評審企業(yè)蓋章）年月日評審組織單位意見：（評審組織單位蓋章）年月日

二、評審得分匯總表要素名稱標(biāo)準(zhǔn)分實得分評審人（簽字）12345678合計評審分小計總分空項分應(yīng)得分實得分按百分制換算后得分等級評審組長簽字：