未知驅(qū)動探索，專注成就專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定1.引言醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷是醫(yī)生對患者進(jìn)行醫(yī)療過程記錄的重要文書，對保證醫(yī)療工作的連續(xù)性、提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全性起到關(guān)鍵作用。為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷的管理，保障患者權(quán)益，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，特制定本規(guī)定。2.適用范圍本規(guī)定適用于所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括各級醫(yī)院、診所以及其他從事醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)。3.病歷的定義病歷是指醫(yī)生在診療過程中對患者的病情、病史、診斷、治療方案、手術(shù)記錄以及后續(xù)隨訪等信息的記錄和匯總。4.病歷的管理要求4.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的病歷管理制度，明確病歷管理的責(zé)任部門和責(zé)任人。病歷管理部門應(yīng)有專職人員進(jìn)行管理。4.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立統(tǒng)一的病歷編號系統(tǒng)，每份病歷應(yīng)有唯一的編號，便于追溯和管理。4.3病歷的書寫應(yīng)規(guī)范、清晰，采用黑色或藍(lán)色墨水簽字或者電子簽名，不得使用橡皮擦、修正液或修改卡等物品進(jìn)行涂改。4.4醫(yī)生在填寫病歷時應(yīng)真實準(zhǔn)確地記錄患者的主訴、病史、查體結(jié)果、診斷、治療方案等信息，不得虛假夸大或遺漏重要信息。4.5醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確保病歷的機(jī)密性和安全性，采取措施防止病歷的丟失、遺漏或被他人竊取、篡改。4.6病歷應(yīng)按照一定的存檔期限進(jìn)行保存，不得隨意銷毀或丟失，以備隨時查閱。4.7患者有權(quán)查閱自己的病歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定提供查閱服務(wù)。5.電子病歷管理要求5.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采用電子病歷管理系統(tǒng)，提高病歷管理的效率和準(zhǔn)確性。5.2電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備安全可靠、數(shù)據(jù)備份、權(quán)限控制等功能，保證病歷信息的完整性和機(jī)密性。5.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和更新，確保系統(tǒng)的正常運行。5.4電子病歷的使用要符合相關(guān)法律法規(guī)的要求，保護(hù)患者隱私和信息安全。6.病歷的歸檔和銷毀6.1病歷的歸檔應(yīng)按照規(guī)定的存檔期限進(jìn)行分類整理，確保病歷的有序存檔。6.2病歷的銷毀應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行，以防止信息外泄和患者隱私的泄露。6.3在對病歷進(jìn)行銷毀前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對病歷進(jìn)行備份，以備后續(xù)需要查閱或復(fù)原。7.病歷管理的監(jiān)督與檢查7.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理部門應(yīng)定期對病歷管理工作進(jìn)行檢查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時進(jìn)行整改。7.2相關(guān)監(jiān)管部門應(yīng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷管理情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時采取相應(yīng)措施。8.附則8.1本規(guī)定自發(fā)布之日起執(zhí)行，可根據(jù)實際情況進(jìn)行調(diào)整和修改。8.2未盡事宜由醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理部門根據(jù)實際情況進(jìn)行處理。結(jié)束語醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷的管理是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全的重要保障措施，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強病歷管理的規(guī)范性和專業(yè)性，保證病歷信息的真實準(zhǔn)確和安全可靠，為患者提供