病歷書(shū)寫(xiě)及檢查標(biāo)準(zhǔn)二、病歷首頁(yè)門(mén)診病歷手冊(cè)的首頁(yè)注明患者姓名、性別、出生日期、民族、工作單位及住址、日期及郵編。藥物過(guò)敏史（由初診科室及經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)）。一、病歷書(shū)寫(xiě)總要求字體工整，頁(yè)面整潔，無(wú)自創(chuàng)字、錯(cuò)別字，無(wú)嚴(yán)重涂改。（衛(wèi)生部要求“涂改用紅筆簽字”）病歷描述語(yǔ)言通順，運(yùn)用術(shù)語(yǔ)正確，繪圖標(biāo)記正確。主訴牙（?。┑氖自\均按初診要求書(shū)寫(xiě)病志，復(fù)診指主訴牙（?。┑睦^續(xù)治療。正確用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)及必要的英語(yǔ)診斷名稱。三、主訴病變部位+主要癥狀+發(fā)病時(shí)間（或病程日期）部分主訴牙可不含癥狀和發(fā)病時(shí)間（如要求修復(fù)缺失牙或拔除某牙等）。復(fù)診：主訴牙（?。?xiě)明治療后的自覺(jué)癥狀。四、現(xiàn)病史主訴牙（?。┎∈返陌l(fā)生、發(fā)展、曾經(jīng)治療及目前情況。復(fù)診：主訴牙（?。┥洗沃委熀蟮姆磻?yīng)。主訴墜落后頦下外傷1d?，F(xiàn)病史1d前，患者在二樓玩耍時(shí)不慎墜落，頦部著地，造成頦下外傷，口腔出血，伴有上腹部疼痛。無(wú)昏迷，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)腹脹、腹瀉等不適癥狀?；颊呔癫睿卟?，大小便正常五、既往史正確記錄患者的陳述（含家族史及全身情況）。無(wú)陳述時(shí)記錄（－）。六、檢查

內(nèi)容

1、口腔檢查2、頜面部檢查3、頸部檢查4、顳下頜關(guān)節(jié)檢查5、唾液腺檢查

七、診斷診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確。（1）主訴牙（?。┑脑\斷。（2）其他病的診斷。診斷不明確時(shí)應(yīng)記錄“印象”或“待查”（待查必須注明傾向性意見(jiàn)）。三次就診仍不能確診應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診并作詳細(xì)記錄。慢性病患者年內(nèi)必須注明一次診斷意見(jiàn)。八、治療設(shè)計(jì)正確記錄治療計(jì)劃。（1）主訴牙（?。┑闹委熡?jì)劃。（2）非主訴牙（?。┑闹委熤笇?dǎo)原則。治療計(jì)劃合理，必要時(shí)附以圖示。必要時(shí)在專科病歷中詳細(xì)記錄治療計(jì)劃。九、臨床技術(shù)操作詳細(xì)記錄治療牙位、治療過(guò)程、治療操作、用藥（材料）及手術(shù)經(jīng)過(guò)。疑難病治療超過(guò)療程，應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師會(huì)診的詳細(xì)記錄，必要時(shí)由會(huì)診醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)。詳細(xì)記錄用藥情況，并與處方相一致，合理用藥，正確用藥。十、其他正確施以醫(yī)囑并記錄，主訴牙（?。┟看沃委熁螂A段治療結(jié)束后定出預(yù)約復(fù)診日期。必要時(shí)需由患者簽署治療（手術(shù)）同意書(shū)或在病歷上簽字。經(jīng)治醫(yī)師、指導(dǎo)醫(yī)師簽全名，簽名字跡清晰。范例主訴：右下后牙疼痛伴腫脹1月余現(xiàn)病史：1個(gè)月前，患者自覺(jué)右下后牙區(qū)疼痛，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院求治，診斷為“8智齒冠周炎”，予以抗炎治療及局部沖洗，病性緩解。2周前，患者勞累后右下后牙再次疼痛并出現(xiàn)右下頜角區(qū)腫脹，張口受限，腫脹區(qū)域灼熱感，壓痛明顯，影響進(jìn)食?？诜⒛髁帜z囊效果不明顯，現(xiàn)來(lái)我院求治。發(fā)病以來(lái)，精神差，睡眠可，大小便正常，無(wú)發(fā)熱，畏寒，寒戰(zhàn)等癥狀既往史：（－）范例檢查：雙側(cè)頜面部不對(duì)稱，右側(cè)下頜角及下頜升支部位腫脹明顯，腫脹區(qū)皮溫偏高，壓痛明顯，凹陷性水腫，未觸及波動(dòng)感。張口Ⅱ度受限，約1.5cm,右下8中位水平阻生，盲袋形成，袋內(nèi)有膿液溢出。右腮腺導(dǎo)管口無(wú)紅腫，壓迫無(wú)膿性分泌物，穿刺抽吸出的黃色粘稠膿液，曲面斷層攝片顯示右下8中位水平阻生范例診斷：右下8冠周炎，右咬肌間隙感染治療計(jì)劃：1.全身抗生素治療2.膿腫切開(kāi)引流3.藥物治療，雙氧水沖洗，上碘甘油4.炎癥消除拔除阻生智齒處置：1.局麻下下頜角切開(kāi)，排出膿液約8ml，置橡皮條引流。2