2024/2/1712007年9月8日2024/2/172狂犬病

(Rabies)病毒性傳染病之六：2024/2/173Descriptionsofrabiesgobackthousandsofyearsasrabieshasclassicallybeenoneofthemostfearedinfectionsofalltime.

Inmostcases,diseaseistransmittedviabitewound.2024/2/174狂犬病(Rabies)又名恐水癥(Hydrophobia)，俗稱瘋狗病(MadCanineDisease)。是由狂犬病病毒(RV)引起的人和所有溫血動物共患的一種急性直接接觸性傳染病。臨床表現(xiàn)極度興奮、狂燥、流涎和意識喪失，終因局部或全身麻痹而死亡。典型的病理變化為非化膿性腦炎，在神經(jīng)細胞胞漿內(nèi)可見內(nèi)基氏小體(NegriBodies)。

定義：何為狂犬??？2024/2/175DiseaseHistory本病在世界很多國家存在，造成人畜死亡。近年來不少國家由于采取了疫苗接種及綜合防治，已宣布消滅了此病。我國早在春秋時代便知狂犬病是由瘋狗咬傷傳染給人的。1981年以來，我國狂犬病發(fā)病率有所回升。人狂犬病的病死率居我國24種法定傳染病之首，流行區(qū)域已擴大到全國大部分地區(qū)。2024/2/176studyHISTORY巴斯德從1880年開始研究如何對付狂犬病。巴斯德發(fā)現(xiàn)人工減毒法后，研制出狂犬病病毒疫苗后成功地在狗身上進行了試驗，但卻不敢輕易在人身上嘗試。1885年的一天早晨，用于人類的狂犬病疫苗誕生了。巴斯德的人工免疫法為現(xiàn)代免疫學(xué)奠定了強有力的基礎(chǔ)。2024/2/177

狂犬病病毒(Rabiesvirus)屬于RNA型的彈狀病毒科(Rhabdoviridae)，狂犬病病毒屬(Lyssavirus)。病毒粒子用負染色在電子顯微鏡下觀察，粒子寬75～80nm，長180nm，呈槍彈形或試管狀。

一、病原學(xué)2024/2/178CONSTRUTION病毒粒子是由三個同心層構(gòu)成的囊膜和被其包圍著的呈螺旋狀對稱的核蛋白殼所構(gòu)成。囊膜的最外層包含有由糖蛋白構(gòu)成的纖實(spikes)，其具有抗原性，能刺激機體產(chǎn)生中和抗體和使病毒吸附在宿主細胞上，故與病毒的感染和免疫有關(guān)。2024/2/1792024/2/17102024/2/17112024/2/17122024/2/1713NEGRIBODY2024/2/17142024/2/1715體內(nèi)分布病毒在動物體內(nèi)主要存在于中樞神經(jīng)組織、唾液腺和唾液內(nèi)。在唾液腺和中樞神經(jīng)(尤其在腦海馬角、大腦皮層、小腦)細胞的胞漿內(nèi)形成狂犬病特異的包涵體，叫內(nèi)基(Negri)氏小體，呈圓形或卵圓形，染色后呈嗜酸性反應(yīng)。

2024/2/1716抵抗力不強，60

C30min或100C2min可滅活?？杀粡娝?、強堿、乙醇、乙醚、肥皂水、去垢劑等滅活。被咬傷后選擇合適的消毒劑。在腦組織中室溫或4C可持續(xù)1－2周。甘油中可保存數(shù)月。2024/2/1717體外培養(yǎng)病毒可在大鼠、小鼠、家兔和雞胚等腦組織及倉鼠腎、豬腎及人的二倍體細胞上培養(yǎng)。病毒通過實驗動物的繼代，能減弱其對人畜的毒力，并可用來制備弱毒疫苗。2024/2/1718街毒和固定毒從患者和病獸體內(nèi)所分離的病毒，稱自然病毒或街毒（streevirus），其特點是毒力強，但經(jīng)多次通過兔腦后成為因定毒（fixedvirus），毒力降低，可制做疫苗。2024/2/1719二流行病學(xué)：易感性人各種家畜野生動物2024/2/1720ReservoirUrbanforms:DogsandcatsSylvaticforms:Bats,foxes,raccoons莞熊,wolves,skunks臭鼬,coyotes叢林狼,mongooses貓鼬,andbitinganimals2024/2/1721CatfoxRaccoon浣熊

dog2024/2/1722BATArmadillo南美犰狳2024/2/1723在自然界中肉食目的犬科和貓科中的很多動物都可以感染，尤以犬科動物(犬、狐、狼等)在世界分布甚廣，常成為人畜狂犬病的傳染源和病毒的貯存宿主。在西印度群島和中南美各地發(fā)現(xiàn)蝙蝠(食蟲蝙蝠、吸血蝙蝠和食果蝙蝠)的唾液腺帶狂犬病病毒，在傳播本病方面起著重要的作用。

2024/2/1724傳播途徑無癥狀的動物可長期通過唾液排毒，可成為人畜的傳染源。傳播方式：由患病(或帶毒)動物咬傷而感染。健康動物皮膚粘膜有損傷時，接觸病畜的唾液而感染。也能經(jīng)氣霧(經(jīng)呼吸道)感染。2024/2/1725流行及傳播的重點我國豬、貓及牛占有重要地位。狼（東歐）、獴（南非、加勒比海）、狐貍（西歐）及吸血蝙蝠（拉丁美洲）分別為世界各地區(qū)的傳染源。傳播方式分為城市型：由未經(jīng)免疫的犬、貓傳播；森林型乃由臭鼬、狐貍、浣熊、獴、狼及蝙蝠引起。2024/2/1726狂犬病病毒感染途徑眾多！2024/2/1727三Pathogenesis動物實驗證明，在潛伏期和發(fā)病期間并不出現(xiàn)病毒血癥。2024/2/1728狂犬病的發(fā)病過程分為3個階段

（一）局部組織內(nèi)繁殖期病毒自咬傷部位侵入后，于傷口的橫紋肌肌梭感受器神經(jīng)纖維處聚集繁殖，后侵入附近的末梢神經(jīng)。從傷口侵入周圍神經(jīng)的間隔一般為3日以內(nèi)。也可停留更長（占潛伏期的大部分時間）。2024/2/1729（二）侵入中樞神經(jīng)期病毒沿周圍神經(jīng)呈向心性擴散，其速度約每小時3mm。到達背根神經(jīng)節(jié)后，病毒在內(nèi)大量繁殖，然后侵入脊髓和整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)，主要侵犯大腦和小腦等處的神經(jīng)元。2024/2/1730（三）向各器官擴散期

病毒自中樞神經(jīng)系統(tǒng)向周圍神經(jīng)離心性擴散，侵入各組織與器官，其中尤以唾液神經(jīng)核、舌咽神經(jīng)核和舌下神經(jīng)核受損最嚴重。臨床上可出現(xiàn)恐水、呼吸困難、吞咽困難等癥狀。唾液分泌和出汗增多乃交感神經(jīng)受刺激所致。迷走神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)節(jié)和心臟神經(jīng)節(jié)受損時可引起心血管功能紊亂或突然死亡。2024/2/17312024/2/17322024/2/1733潛伏期長短不一，與咬傷部位(距中樞神經(jīng)的遠近)和程度、唾液中所含病毒的數(shù)量等有關(guān)。最短8天，長的可達數(shù)月或1年以上。犬貓平均20～60天，人為30～60天。病毒感染的向心性。四癥狀2024/2/1734犬典型病例分為前驅(qū)期(沉郁期)、狂暴期(興奮期)、麻痹期。

2024/2/1735(1)前驅(qū)期

病犬精神沉郁，喜藏暗處，舉動反常，不聽呼喚。瞳孔散大，反射機能亢進，稍有刺激便極易興奮。異嗜，好食碎石、泥土、木片等異物。不久發(fā)生吞咽障礙，唾液增多。后軀軟弱。傷處發(fā)癢，常以舌舐局部。前驅(qū)期一般為1～2天。

2024/2/1736(2)狂暴期病犬狂暴不安，攻擊人畜或咬傷自身。有的犬無目的地奔走，甚至一晝夜奔走百余里，且多半不歸。由于咽喉肌麻痹，吠聲變得嘶啞。下頜下垂，吞咽困難，唾液增多?？癖┢谝话銥?～4天。DANGEROUS!2024/2/1737狂暴的發(fā)作往往與沉郁交替出現(xiàn)。病犬疲勞臥地不動，但不久又站起，表現(xiàn)出一種特殊的斜視，見水表情惶恐，神志緊張。2024/2/1738病犬消瘦，精神高度沉郁；咽喉肌麻痹后，下頜肌、舌肌、眼肌也發(fā)生不全麻痹。病犬張口、垂舌、斜視，從口中流出帶泡沫的唾液。不久，后軀麻痹，行走搖晃，尾巴垂于兩腿之間，常倒臥在地。最后因全身衰竭和呼吸麻痹而死亡。麻痹期一般為1～2天。

(3)麻痹期2024/2/1739整個病程6～8天，少數(shù)病例可延至10天。除上述典型經(jīng)過以外，也有興奮期短的，甚至由前驅(qū)期直接轉(zhuǎn)為麻痹期，稱之為沉郁型狂犬病。經(jīng)2～4天死亡?，F(xiàn)時流行的狂犬病，以非典型病例為主，表現(xiàn)典型經(jīng)過的很少。2024/2/1740病程與犬相似。病貓常藏匿，不斷鳴叫，刺激之則表現(xiàn)出攻擊行為。病的后期，后肢發(fā)生麻痹，貓以狂暴型較多。

貓2024/2/1741五大體解剖觀察無特征變化。無特殊意義。瀕死動物表現(xiàn)痛苦狀，消瘦，脫水，頭、體表面和四肢有外傷。死于狂犬病的犬，胃空虛，存有毛發(fā)、石塊等異物。胃粘膜充血、出血、糜爛。腸道和呼吸道呈現(xiàn)急性卡他性炎癥變化。腦軟膜血管擴張充血，輕度水腫，腦灰質(zhì)和白質(zhì)小血管充血，并伴有點狀出血。

2024/2/1742組織病理學(xué)觀察表現(xiàn)為非化膿性腦炎和神經(jīng)炎。在大腦海馬回、大腦皮質(zhì)、小腦和延腦等部位神經(jīng)細胞的胞漿中可見界限明顯、圓形或卵圓形嗜酸性包涵體，即內(nèi)基氏小體。腦軟膜、灰白質(zhì)毛細血管充血、出血，輕度水腫。神經(jīng)細胞變性、壞死，血管周圍有明顯的“管套”現(xiàn)象和神經(jīng)膠質(zhì)細胞增生。在白質(zhì)和灰質(zhì)中可見神經(jīng)膠質(zhì)小結(jié)(即Babes氏結(jié)節(jié))。2024/2/17432024/2/17442024/2/17452024/2/1746如果患病動物出現(xiàn)典型的病程，則結(jié)合病史可作出初步診斷。患病犬在出現(xiàn)癥狀前1～2周內(nèi)已從唾液中排出病毒，所以當動物或人被咬傷后，應(yīng)及早作出確診，以便對被咬傷的人或動物進行必要的治療，否則將延誤時間，影響療效。六狂犬病的診斷2024/2/1747Live-observeincage:

Ifsurvives>8days,thenNOTrabies.

Dead-brain-Negribodies

-IFA

-virusisolation應(yīng)將可疑的病犬拘禁觀察或撲殺，進行實驗室診斷。2024/2/17481.病理組織學(xué)檢查

腦觸片法是迅速而經(jīng)濟的方法，將出現(xiàn)腦炎癥狀的患病動物捕殺，取大腦海馬角或小腦作觸片，用含堿性復(fù)紅加美蘭的Seller氏染液染色、鏡檢，內(nèi)基氏小體呈淡紫色。

實驗室診斷

2024/2/1749Negribody：特異而具診斷價值的嗜酸性包涵體。呈圓形或橢圓形，直徑約3～10nm，邊緣整齊，內(nèi)有1～2個狀似細胞核的小點，最常見于海馬及小腦的神經(jīng)細胞中；亦可在大腦皮層處檢出。是病毒的集落，電鏡下可見小體內(nèi)含有病毒顆粒。2024/2/17502024/2/17512024/2/1752NEGRIBODY2024/2/17532.熒光抗體法是一種迅速而特異性很強的診斷方法。世界衛(wèi)生組織推薦，許多國家已廣泛應(yīng)用。取可疑病腦組織或唾液腺制成冰凍切片或觸片，用熒光抗體染色；在熒光顯微鏡下觀察，胞漿內(nèi)出現(xiàn)黃綠色熒光顆粒者即為陽性。

2024/2/17543.小鼠接種，分離病毒是準確可靠的方法，但耗時較長，需觀察3周才能作出診斷結(jié)果。取腦病料制成乳劑，用30日齡的小鼠(3日齡以內(nèi)的乳鼠更敏感)經(jīng)腦內(nèi)接種。如有狂犬病病毒，則在接種后1～2周內(nèi)小鼠出現(xiàn)麻痹癥狀與腦膜腦炎變化，或者于接種3天捕殺小鼠，取腦制觸片，用熒光抗體法檢查，如此可以縮短診斷時間。

2024/2/1755近年來研究開發(fā)出ELISA檢測抗原或抗體的技術(shù)，是狂犬病免疫診斷中很有前途的檢測方法。應(yīng)用基因探針、位點雜交技術(shù)檢測實驗感染小鼠中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的狂犬病病毒的RNA。瓊擴法亦在試用，尚未推廣。2024/2/17561

野生動物是狂犬病的自然宿主，對其唯一可行的防治原則是減少已證實的媒介動物的群體數(shù)量，并避免這些動物與實驗動物和人的接觸。使用活載體病毒疫苗夾在餌料里面，投放到山林里面，免疫野生動物。七防治措施2024/2/17572免疫動物從世界范圍來講，由犬傳播給人類的狂犬病數(shù)量居第1位，其次是貓。在控制犬的狂犬病方面，有兩種方法已證實十分成功。即對有主家犬和軍犬、警犬、實驗用犬進行疫苗接種，感染地區(qū)90%以上的犬進行疫苗接種。同時取締無主犬和游蕩犬。2024/2/17583對人的保護對人則是在被瘋狗或其他動物咬傷后做緊急接種(暴露后接種)，爭取在病毒進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)以前，就使機體產(chǎn)生較強的主動免疫性，從而防止發(fā)病。對于經(jīng)常接觸犬、貓和野獸，具有感染危險的獸醫(yī)或其他人員，也應(yīng)進行預(yù)防性接種。2024/2/1759八人感染狂犬病病死率接近100%。人被病犬咬傷后的平均發(fā)病率為15%～20%，被病狼咬后為50%～60%（均指未作預(yù)防注射者）。除大洋洲外，狂犬病幾乎在全世界均有不同程度的流行。2024/2/1760近年來，經(jīng)世界衛(wèi)生組織確認無狂犬病的國家和地區(qū)已經(jīng)增加到40個，主要分布在大洋洲和歐洲。所謂無狂犬病流行指的是在近兩年或兩年以上的時間其境內(nèi)沒有發(fā)生動物和人的流行病例。2024/2/17612024/2/1762狂犬病的消滅2024/2/17631999年WHO統(tǒng)計，在全球5萬多，亞洲因接觸狂犬病而死亡的人數(shù)達33075人，非洲24000，病例中，約96%的病人曾與犬接觸過。免疫球蛋白太貴。中國屬于人狂犬病嚴重流行的國家之一，居世界第二位。

2024/2/17642006年1月至月中國共21個省份有狂犬病發(fā)病報告，共報告病例2300例，其中2289例已死亡。與2005年同期相比，發(fā)病數(shù)增加了29.2%?？袢∪昃邪l(fā)病，夏秋季節(jié)發(fā)病相對較多，冬春季發(fā)病相對較少。2024/2/17652024/2/17662024/2/1767本病在60余個國家存在，其中東南亞國家的發(fā)病率尤高。國內(nèi)的發(fā)病率0.4/十萬至1.58/十萬不等。均有明顯增高。死亡人數(shù)在法定傳染病中的地位已躍居首位或第二位。國內(nèi)的主要傳染源是病犬，人狂犬病由病犬傳播者占80～90%。但部分地區(qū)檢測“健康犬”帶毒率可達17%以上，平均13%。2024/2/17682.傳播方式病犬、病貓等動物的唾液中含病毒較多，病毒通過被咬傷的傷口浸入體內(nèi)。粘膜也是侵入門戶，人也可因眼結(jié)膜被病獸睡液觸舔而感染。此外，偶可通過剝病獸皮、進食染毒肉類而發(fā)病，尚有因吸入蝙蝠群聚洞穴中的含病毒氣溶膠而得病者。2024/2/17693Humanrabies本病潛伏期一般為1-2月。發(fā)病初期病人有周身不適、食欲不好、低熱、頭痛等癥狀。約50～80%病人傷口部位及其附近有麻木、發(fā)癢、刺痛或蟲爬、蚊走感。這是由于病毒繁殖刺激周圍神經(jīng)元引起。本期持續(xù)1～4日。2024/2/1770恐水癥接著出現(xiàn)恐懼不安，特別對水恐懼，所以又叫“恐水癥”。病人雖然有口渴，但不敢飲水，因為飲水可引起咽部和喉頭痙攣，導(dǎo)致呼吸困難。少數(shù)病人還會出現(xiàn)精神失常、怪聲尖叫、沖撞咬人等反常行為。晚期出現(xiàn)全身癱瘓、瞳孔散大、血壓下降。一般在7天內(nèi)因心力衰竭和呼吸麻痹而死亡。2024/2/17714WHY?????（1）養(yǎng)犬數(shù)量劇增，免疫接種比率低下控制人狂犬病或犬狂犬病都應(yīng)以犬的免疫接種為主，是世界上控制狂犬病的成功經(jīng)驗。目前中國養(yǎng)犬大約在8000萬只左右，但免疫接種率很低，是中國狂犬病疫情發(fā)生的重要因素，這與發(fā)達國家形成強烈反差。低于0.1%。2024/2/1772在發(fā)達國家，犬的狂犬病免疫是擺在首位的強制性預(yù)防措施，也是世界衛(wèi)生組織一再提倡的控制狂犬病的主要措施。國內(nèi)距國際上公認的流行病學(xué)需要形成免疫屏障的70%的規(guī)范免疫率相差甚遠。2024/2/1773(2)潛性帶毒率較高，典型癥狀減少中國部分地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查表明，外表健康犬的狂犬病病毒攜帶率在10%以上。人對狂犬病病毒普遍易感，狩獵者、獸醫(yī)及飼養(yǎng)動物者更易感染。農(nóng)村青少年與病獸接觸機會多，故發(fā)病者也多。（40%）我國東北地區(qū)則以春夏季為多見。2024/2/17742024/2/1775(3)被犬咬傷的患者未采取正確的傷口處理和狂犬病疫苗接種措施。疫苗問題。

2024/2/17764動物疫苗近年來，中國獸藥監(jiān)察所從美國引入狂犬病ERA弱毒株，在BHK-21細胞上可良好增殖。用ERA毒株所制疫苗用于牛、羊、犬和家兔，肌注，經(jīng)證實是安全的。在犬免疫7天后抗體呈陽性，21天后血清中和抗體水平接近保護力。該疫苗可口服，對狂犬病的預(yù)防提供了新的手段。2024/2/1777目前我國犬用狂犬病疫苗即aG株原代倉鼠腎弱毒佐劑疫苗羊腦弱毒活疫苗或滅活疫苗Flury病毒LEP的BHK-21細胞培養(yǎng)弱毒疫苗3種疫苗的免疫期均在1年以上，在控制傳染媒介(犬)，降低人群被咬傷后的狂犬病感染率和死亡率方面都有積極作用。

2024/2/1778HUMENVACCINE精制VERO細胞狂犬病疫苗和精制地鼠腎細胞狂犬病疫苗，濃縮地鼠腎細胞狂犬病疫苗已禁用。人用精制VERO細胞狂犬病疫苗及精制地鼠腎細胞狂犬病疫苗均為輕度混濁白色液體，久放形成可搖散的沉淀，含硫柳汞防腐劑。在2-8℃條件下貯運。

2024/2/17795人狂犬病潛伏期潛伏期長短不一，多數(shù)在3個月以內(nèi)，國內(nèi)報告平均66.9天。4～10%病人的潛伏期超過半年，1%超過1年，最長的一例為19年。2024/2/1780潛伏期的長短年齡（兒童較短）、傷口部位（頭面部咬傷的發(fā)病較早，平均39天，下肢咬傷潛伏期平均90天）、傷口深淺（深者潛伏期短）、入侵病毒的數(shù)量及毒力其他如擴創(chuàng)不徹底、外傷、受寒、過度勞累等，均可能使疾病提前發(fā)生。2024/2/1781咬傷部位，頭、面頸、手的發(fā)病機會多；創(chuàng)傷程度，創(chuàng)口深而大者發(fā)病率高，頭面部深傷者的發(fā)病率可達80%左右；局部處理情況，咬傷后迅速徹底清洗者的發(fā)病機會較少；衣著厚薄，冬季衣著厚，受染機會少；注射疫苗情況，及時、全程、足量注射狂犬疫苗者的發(fā)病率低。國內(nèi)全程注射后的發(fā)病率為0.15%（國外為0.016%～0.48%），未注完全程者為13.93%。2024/2/17826傷口處理(1)．就地及時(最好是在咬傷后幾分鐘內(nèi))對傷口進行清洗消毒：可用20％肥皂水或0.1％新潔爾滅或再用清水充分洗滌；傷口較深時，用注射器伸入進行灌注清洗，做到全面徹底。再用75％乙醇消毒，繼之用濃碘酊涂擦。局部傷口處理愈早愈好，即使延遲1-2天甚至3-4天也不應(yīng)忽視局部處理，此時如果傷口已結(jié)痂，也應(yīng)將結(jié)痂去掉后按上法處理。2024/2/1783(2)傷口不宜包扎、縫口，開放性傷口應(yīng)盡可能暴露。如果傷口必須包扎縫合(如侵入大血管)，則應(yīng)保證傷口已徹底清洗消毒并已按上法使用抗狂犬病血清。2024/2/1784(3)嚴重咬傷者傷口周圍及底部需注射抗狂犬病血清，或使用狂犬病免疫球蛋白。高價免疫血清10～20ml肌注，也可半量肌注，另半量在傷口周圍浸潤注射，同時行疫苗接種。2024/2/17857接種對象可分為兩種：一為咬傷后預(yù)防，二為無咬傷預(yù)防。(1)．咬傷后(暴露后)預(yù)防任何可疑接觸狂犬病毒，如被動物(包括貌似健康動物)咬傷、抓傷(即使很輕的抓傷)，皮膚或粘膜被動物舔過，都必須接種本疫苗。2024/2/1786(2)．無咬傷(暴露前)預(yù)防在疫區(qū)有咬傷的高度危險或有接觸病毒機會的工作人員；如疫區(qū)獸醫(yī)、動物飼養(yǎng)管理、畜牧人員、屠宰人員、狂犬病毒實驗人員、疫苗制造人員、以及與其他哺乳動物接觸頻繁人員及嚴重疫區(qū)兒童、去疫區(qū)旅游者，均應(yīng)用狂犬病疫苗進行預(yù)防接種。2024/2/17878咬傷后預(yù)防

(1)．一般咬傷：皮膚無流血的輕度擦傷或抓傷，破損皮膚被舔舐。于0(第l天，注射當天)、3(第4天，以下類推)、7、14、30天各注射本疫苗l安瓿(液體疫苗2ml，凍干疫苗1ml或2m1)，兒童用量相同。2024/2/1788(2)嚴重咬傷(頭、面、頸、手指一處或多處咬傷，咬穿皮膚或舔觸粘膜者)：于0、3天注射加倍量疫苗。并于注射疫苗的同時用抗狂犬病血清(40I