腦血管病外科治療進(jìn)展SurgeryforCerebrovascularDiseases(CVDs)是一類(lèi)高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率的疾病，嚴(yán)重威脅人類(lèi)的健康，給社會(huì)和家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)分類(lèi)：出血性與缺血性?xún)纱箢?lèi)治療：內(nèi)科治療和外科治療近年來(lái)，隨著基礎(chǔ)研究的深入、高科技神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的應(yīng)用、顯微神經(jīng)外科技術(shù)和血管內(nèi)介入治療技術(shù)的不斷提高，腦血管病的外科治療范圍不斷拓寬并取得了很大的進(jìn)展概述

一、出血性腦血管病

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

腦血管畸形

腦溢血

----1.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（intracranialaneurysm)

一般概況發(fā)病率:尸檢0.2-7.9%;破裂動(dòng)脈瘤6-8/10萬(wàn)/年．腦血管意外第三位，有逐年上升的趨勢(shì)。年齡:40-60歲形態(tài):顱內(nèi)動(dòng)脈局限性異常擴(kuò)張---囊狀,梭形和壁間多以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血起病隨著診斷治療水平的提高，死亡率以大大下降

病因Etiology先天性后天性感染性外傷性動(dòng)脈硬化性剝離性好發(fā)部位Location前循環(huán)：85%～95%

前交通動(dòng)脈-30%

后交通動(dòng)脈-25%

大腦中動(dòng)脈-20%；后循環(huán)：5%～

15%

基底動(dòng)脈-10%；椎動(dòng)脈-5%，誘發(fā)因數(shù)年齡遺傳血液動(dòng)力學(xué)中層缺陷高血壓自然史破裂:7%立即死亡,7%誤診再出血:高峰期7-10天病理SAH顱內(nèi)血腫腦積水腦血管痙攣SAH臨床表現(xiàn)出血癥狀：頭痛，嘔吐意識(shí)障礙局灶癥狀全身表現(xiàn)癥狀分級(jí)（Hunt-Hess分級(jí)）無(wú)癥狀，或有輕度頭痛和頸項(xiàng)強(qiáng)直中重度頭痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直，除有腦神經(jīng)癱瘓外無(wú)其他神經(jīng)癥狀嗜睡，或有局灶性神經(jīng)功能障礙昏迷，中度或重度癱瘓，可有早期去腦強(qiáng)直和自主神經(jīng)功能紊亂深昏迷，去腦強(qiáng)直，垂危狀態(tài)診斷腰穿CT/MRIDSA,CTA,MRA

自發(fā)性SAH的診治流程

自發(fā)性SAH進(jìn)入我院急診（CT檢查/復(fù)查或腰穿證實(shí)）

談話(huà)及急診CTA

優(yōu)先收住病房若發(fā)生腦疝尚未行

DSA證實(shí)且無(wú)手術(shù)禁忌

Hunt-Hess分級(jí)V級(jí)Hunt-Hess分級(jí)I-IV級(jí)

急診開(kāi)顱探查減壓，根據(jù)術(shù)中病情和家屬意愿決定急診DSA檢查根據(jù)結(jié)果和家屬意愿情況及CTA顯示結(jié)果，決定是是否急診DSA檢查及條件，決定是否即刻行栓塞治療否行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)待術(shù)后病情穩(wěn)定再行DSA檢查

不適合栓塞治療

ＮICU觀(guān)察治療I-III者處于血管痙攣期或I-III級(jí)在出血三天內(nèi)，經(jīng)科室

IV級(jí)者保守觀(guān)察治療討論有手術(shù)指征者行開(kāi)顱手術(shù)

I-III級(jí)發(fā)病10-14天后血管痙攣緩解者及IV-V級(jí)病情轉(zhuǎn)為III級(jí)以下有手術(shù)指征，再行開(kāi)顱手術(shù)影像學(xué)診斷（頭顱ＣＴ）蛛網(wǎng)膜下腔出血影像學(xué)診斷（頭顱ＣＴ）瘤體較小CT診斷不顯影瘤體較大CT診斷有意義影像學(xué)診斷（頭顱MRI-血栓及毗鄰關(guān)系）影像學(xué)診斷（頭顱ＣＴA）對(duì)開(kāi)顱手術(shù)意義大影像學(xué)診斷（頭顱MRA）隨訪(fǎng)意義超過(guò)診斷意義影像學(xué)診斷（DSA）影像學(xué)診斷（DSA）（3D-DSA）影像學(xué)診斷（MRA）（3D-DSA）影像學(xué)診斷（3D-DSA）影像學(xué)診斷（3D-DSA）對(duì)制定外科治療方案意義大治療非手術(shù)治療手術(shù)治療介入治療１.非手術(shù)治療臥床４周以上避免情緒激動(dòng)或用力止血?jiǎng)┟撍碉B壓解痙治療腦室外引流術(shù)控制血壓對(duì)癥治療：營(yíng)養(yǎng)，水電平衡，防止并發(fā)癥２.手術(shù)治療歷史：1885年,Horsley頸動(dòng)脈結(jié)扎

1927年腦血管造影術(shù)

1931年肌肉包裹

1937年動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)(Dandy)和孤立術(shù)

1942年結(jié)扎瘤頸手術(shù)目的：防止再破裂出血，保持載瘤動(dòng)脈通暢和控制血管痙攣等手術(shù)方法：直接－夾閉或結(jié)扎，包裹間接－頸動(dòng)脈結(jié)扎，載瘤動(dòng)脈阻斷，孤立術(shù)（預(yù)試驗(yàn)及方法）

手術(shù)適應(yīng)證病人年齡＜75歲；Hunt-Hess分級(jí)I－III級(jí)病人。Hunt-Hess分級(jí)IV、V級(jí)病人，手術(shù)耐受性差，手術(shù)效果也差。病情恢復(fù)到III級(jí)以上可行手術(shù)治療動(dòng)脈瘤破裂后的急性期，有腦內(nèi)血腫或較大量蛛網(wǎng)膜下腔積血者；感染性動(dòng)脈瘤。手術(shù)時(shí)機(jī)I、II級(jí)病人可隨時(shí)手術(shù)；反復(fù)出血的病人應(yīng)及早手術(shù)；有動(dòng)脈痙攣的病人應(yīng)在出血后14~21日手術(shù)；50歲以上的病人，一般不在末次出血后1周內(nèi)手術(shù)；對(duì)巨大動(dòng)脈瘤，廣基動(dòng)脈瘤等，手術(shù)操作困難，應(yīng)在腦水腫反應(yīng)消退后再行手術(shù)。開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)入路的選擇利用顯微技術(shù)，特殊器械和設(shè)備內(nèi)鏡輔助充分閉合動(dòng)脈瘤頸，并保證載瘤動(dòng)脈的通暢，減少對(duì)鄰近神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的損傷。動(dòng)脈瘤瘤頸夾閉術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：夾閉瘤頸后可以最大限度地使血管壁內(nèi)膜重建，管壁內(nèi)彈力層靠攏，而內(nèi)彈力層是血管壁承受血液動(dòng)力沖擊的主要結(jié)構(gòu)解剖學(xué)“治愈”，手術(shù)效果的確定性和直觀(guān)性，療效可靠，復(fù)發(fā)率低可以清除蛛網(wǎng)膜下腔積血和腦內(nèi)血腫，有助于降低顱內(nèi)壓和減輕腦血管痙攣；左后交通動(dòng)脈瘤夾閉前左后交通動(dòng)脈瘤夾閉后后交通動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)錄像錄像錄像動(dòng)脈瘤瘤頸夾閉術(shù)的缺點(diǎn)：對(duì)手術(shù)醫(yī)師技術(shù)要求較高侵襲性大，手術(shù)并發(fā)癥較多：腦組織和顱神經(jīng)的牽拉造成手術(shù)誤傷；病情危重、高齡病人和有全身性疾病者難以耐受手術(shù)入路的限制，后循環(huán)動(dòng)脈瘤的手術(shù)危險(xiǎn)性大３.血管內(nèi)介入治療

歷史

197４年可脫乳膠球囊

1988年機(jī)械解脫彈簧圈

1991年電解脫彈簧圈（Guglielmidetachablecoil，

GDC)

近年來(lái)：水解彈簧圈(TrufillDCSOrbit；Hydrocoil）

Matrix彈簧圈支架輔助彈簧圈Ｏnyx膠栓塞血管內(nèi)介入治療栓塞過(guò)程血管內(nèi)介入治療栓塞過(guò)程基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，位于大腦后動(dòng)脈和小腦下動(dòng)脈之間，介入治療是最佳治療方案。水解彈簧圈(TrufillDCS，Orbit)解脫方便，避免了電解脫時(shí)血管內(nèi)可能出現(xiàn)的凝血現(xiàn)象；彈簧圈較GDC柔軟，可以減少?gòu)椈扇︶尫胚^(guò)程中動(dòng)脈瘤破裂的幾率；瘤頸覆蓋更好，動(dòng)脈瘤填塞的更致密。新型可膨脹式水解彈簧圈(Hydrocoil)，通過(guò)可預(yù)見(jiàn)的方式增加其體積從而達(dá)到更致密的栓塞。Matrix彈簧圈:表面涂有一種生物相容性的可吸收聚合物（PGLA），該彈簧圈中PGLA和鉑金分別為70%和30%，可在人體內(nèi)3個(gè)月后分解，它能促進(jìn)成熟的結(jié)締組織形成，加速血栓機(jī)化、加大瘤頸的組織厚度，防止動(dòng)脈瘤腔的再通。

顱內(nèi)寬徑動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)介入治療非常困難，血管內(nèi)支架作為載瘤動(dòng)脈支撐物，使彈簧圈固定在動(dòng)脈瘤內(nèi)而不突入載瘤動(dòng)脈或發(fā)生移位，有利于達(dá)到致密栓塞，現(xiàn)在已經(jīng)廣泛用于治療顱內(nèi)寬徑動(dòng)脈瘤、巨大動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤和梭形動(dòng)脈瘤。血管內(nèi)支架植入能夠在保留載瘤動(dòng)脈通暢的情況下重建血管形態(tài)，改變動(dòng)脈瘤內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)，減少血流對(duì)動(dòng)脈瘤瘤壁的沖擊，還能夠促進(jìn)動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成、新生內(nèi)膜的生長(zhǎng)，使動(dòng)脈瘤更早地閉塞。血管內(nèi)支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)椎動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤血管內(nèi)支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)Ｏnyx膠栓塞技術(shù)ＯＮＹＸ是由次乙烯醇異分子聚合物（ＥＶＯＨ）、二甲基亞砜（ＤＭＳＯ）和鉭粉組成。ＯＮＹＸ的工作原理：ＥＶＯＨ為非水溶性，可溶于ＤＭＳＯ中，當(dāng)與水性溶液（如血液）接觸時(shí)ＤＭＳＯ快速?gòu)浬⒌剿匀芤褐?，ＥＶＯＨ則沉淀為固體而起到栓塞作用。通過(guò)球囊輔助，對(duì)動(dòng)脈瘤可以達(dá)到致密栓塞。

介入治療適應(yīng)證：

隨著神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和血管內(nèi)介入治療材料的飛速發(fā)展，血管內(nèi)治療介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的適應(yīng)癥已經(jīng)大大拓寬?，F(xiàn)在的臨床實(shí)踐證明介入治療除了感染性動(dòng)脈瘤、并發(fā)較大血腫的動(dòng)脈瘤外，適用于90%以上的動(dòng)脈瘤。栓塞術(shù)的優(yōu)點(diǎn)避免開(kāi)顱手術(shù)、創(chuàng)傷小、沒(méi)有對(duì)腦組織和顱神經(jīng)的牽拉和損傷、并發(fā)癥相對(duì)較少；沒(méi)有手術(shù)入路的限制；住院時(shí)間短，恢復(fù)時(shí)間快。

栓塞術(shù)的缺點(diǎn)動(dòng)脈瘤瘤頸血管內(nèi)膜重建不理想；不完全栓塞率較開(kāi)顱手術(shù)高，動(dòng)脈瘤再次破裂、需要進(jìn)一步治療的可能性大；腦血栓形成、腦血管痙攣的發(fā)生率高。當(dāng)今中國(guó)，血管內(nèi)栓塞治療費(fèi)用較高，部分病人經(jīng)濟(jì)條件不能承受（國(guó)外開(kāi)顱手術(shù)費(fèi)用高于介入治療費(fèi)用）。載瘤動(dòng)脈閉塞術(shù)適應(yīng)癥：寬頸囊性動(dòng)脈瘤、巨大囊狀動(dòng)脈瘤、梭形動(dòng)脈瘤等難以手術(shù)或介入治療的動(dòng)脈瘤可行載瘤動(dòng)脈閉塞術(shù)或動(dòng)脈瘤孤立術(shù)。前提條件：病側(cè)遠(yuǎn)端的側(cè)支循環(huán)代償良好。即使患者壓頸實(shí)驗(yàn)或臨時(shí)球囊阻斷（TBO）實(shí)驗(yàn)?zāi)軌蚰褪埽g(shù)后也不能絕對(duì)防止腦缺血并發(fā)癥的發(fā)生，是不得已而為之的辦法。2.腦血管畸形(Vascularmalformation)分類(lèi)動(dòng)靜脈畸形海綿狀血管瘤毛細(xì)血管擴(kuò)張靜脈畸形（1）動(dòng)靜脈畸形

(Arteriovenousmalformation,AVM)定義腦動(dòng)靜脈畸形是腦動(dòng)脈和靜脈間的直接交通，即動(dòng)脈血液不經(jīng)過(guò)毛細(xì)血管網(wǎng)而直接流入靜脈系統(tǒng)。由于這一特殊病理現(xiàn)象，引起腦內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)的一系列改變。臨床表現(xiàn)（一）腦出血腦ＡＶＭ病人中６８％有出血癥狀；（二）癲癇以癲癇為首發(fā)癥狀者占１７～４７％，主要由于腦ＡＶＭ動(dòng)靜脈短路盜血，周?chē)X細(xì)胞供血不足所致，發(fā)生率與ＡＶＭ的大小，位置和類(lèi)型有關(guān)；（三）頭痛以頭痛為首發(fā)癥狀者占１５～２４％，頭痛不是ＡＶＭ的特征性癥狀。診斷臨床表現(xiàn)CT、MRI/MRA、DSA影像學(xué)診斷（頭顱MRI）影像學(xué)診斷（頭顱MRA）治療手術(shù)切除介入治療立體定向放療聯(lián)合治療手術(shù)切除病灶，改善供血，控制癲癇血管內(nèi)介入治療單純型的AVM才可望用血管內(nèi)栓塞術(shù)達(dá)到永久性治愈，任何殘留將會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)血管內(nèi)栓塞術(shù)的進(jìn)步將使栓塞不全率和病變復(fù)發(fā)率減少。栓塞前栓塞后主要指應(yīng)用r刀(以60鈷為放射源，1968年瑞典Leksell教授)、x刀(以直線(xiàn)加速器為放射源)治療顱內(nèi)疾患的技術(shù)。適用于小型AVM（直徑<3cm）、顯微外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、手術(shù)切除或栓塞術(shù)后殘留的小部分畸形團(tuán)、病變位于重要功能區(qū)、患者年老體弱并有嚴(yán)重的其他臟器疾病?；螆F(tuán)至少需2～3年后才能完全閉塞，還有約20%的病例最終也不能完全閉塞，所有AVM中，病變大小適合立體定向放射治療的不足25%。立體定向放射治療病例適應(yīng)癥聯(lián)合治療對(duì)大多數(shù)腦AVM來(lái)說(shuō)，三種的聯(lián)合治療常常是最佳的治療方案。開(kāi)顱手術(shù)治療、血管內(nèi)介入治療、立體定向放射治療各有優(yōu)缺點(diǎn)，任何一種治療方法也不能取代另外兩種。聯(lián)合治療病例雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及椎動(dòng)脈都參與AVM供血（2）海綿狀血管瘤

(Cavernousangioma)20-40歲

癲癇，反復(fù)出血或神經(jīng)功能缺損

治療方法

手術(shù)（顯微，導(dǎo)航）

立體定向放療

觀(guān)察3.高血壓腦出血Hypertensivehemorrhage外科治療仍以開(kāi)顱血腫清除術(shù)為主，微創(chuàng)觀(guān)念,以降低顱內(nèi)壓為主要目的或利用鉆顱碎吸方法或采用立體定向穿刺抽吸血腫治療高血壓性腦出血，配合應(yīng)用尿激酶

二、缺血性腦血管病頸動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈狹窄急性腦血栓形成1.頸動(dòng)脈狹窄缺血性卒中占所有腦卒中的85%，每年全球患病率高達(dá)200/10萬(wàn)人，引起缺血性腦卒中最主要的病因是動(dòng)脈粥樣硬化所致的頸動(dòng)脈狹窄。中風(fēng)的發(fā)生與動(dòng)脈狹窄的程度呈正相關(guān)，即頸動(dòng)脈狹窄的程度越大，中風(fēng)的發(fā)生率越高。頸動(dòng)脈斑塊由膽固醇纖維素和血小板組成，在嚴(yán)重狹窄的情況下，附在其內(nèi)膜表面的微栓子受不穩(wěn)定血流的沖擊而脫落，形成“微栓子雨”，導(dǎo)致TIA或腦梗塞。為了防止TIA或可逆性缺血性神經(jīng)功能缺陷（RIND）進(jìn)展為完全卒中，及時(shí)干預(yù)動(dòng)脈粥樣硬化性頸動(dòng)脈狹窄意義重大。

頸內(nèi)動(dòng)脈起始段癍塊、狹窄頸總動(dòng)脈分叉部頸內(nèi)動(dòng)脈起始段癍塊、狹窄治療外科手術(shù)-內(nèi)膜剝脫術(shù)介入治療頸動(dòng)脈狹窄外科治療開(kāi)展于1954年的頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CarotidendarterectomyCEA）是一項(xiàng)有效的治療手段，根據(jù)“北美癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)研究”報(bào)告，頸動(dòng)脈狹窄程度為70-90%的患者，CEA治療后5年內(nèi)同側(cè)缺血性卒中的發(fā)生率為9%，而最佳內(nèi)科治療的對(duì)照組為26%。說(shuō)明CEA對(duì)頸動(dòng)脈狹窄引起缺血性腦血管病的預(yù)防作用是有效的。

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA）介入治療經(jīng)皮腔內(nèi)血管成