樣表僅供參考遷建、擴(kuò)建加油站（點(diǎn)）規(guī)劃實(shí)施申報(bào)表申請(qǐng)單位湖州市XXX有限公司（蓋章）申請(qǐng)項(xiàng)目名稱XXXXXX所轄地區(qū)XX市XX縣(區(qū))浙江省商務(wù)廳制發(fā)PAGEPAGE12被遷或擴(kuò)建加油站名稱XXX加油站零售經(jīng)營(yíng)證書編號(hào)XXXXXX項(xiàng)目分類（用“√”表示）遷建改建擴(kuò)建原站址XXX市XXX縣XXX路√現(xiàn)遷（擴(kuò)）建站名稱XXX加油站法定代表人張三聯(lián)系電話13XXX現(xiàn)站地址XXX市XXX縣XXX路聯(lián)系人李四聯(lián)系電話15XXX原有經(jīng)營(yíng)設(shè)施占地面積（M2）營(yíng)業(yè)房等面積（M2）加油機(jī)（槍）加氣機(jī)（槍）總面積開票房加油機(jī)（臺(tái)）加油槍（支）加氣機(jī)（臺(tái)）加氣槍（支）XXXXXXXXXXX罩棚金屬儲(chǔ)油罐（M3）金屬儲(chǔ)氣罐（M3/只）廁所面積（M2）面積（M2）高度（M）總?cè)萘科腿萘坎裼腿萘咳萘繑?shù)量男女XXXXXXXXXXXX擬遷建、改（擴(kuò)）建后的經(jīng)營(yíng)設(shè)施占地面積（M2）營(yíng)業(yè)房等面積（M2）加油機(jī)（槍）加氣機(jī)（槍）總面積開票房加油機(jī)（臺(tái)）加油槍（支）加氣機(jī)（臺(tái)）加氣槍（支）XXXXXXXXXXX罩棚金屬儲(chǔ)油罐（M3/只）儲(chǔ)氣罐（M3/只）廁所面積（M2）面積（M2）高度（M）總?cè)萘科凸奕萘科凸迶?shù)量柴油罐容量柴油罐數(shù)量容量數(shù)量男女XXXXXXXXXXXXXX預(yù)算總投資XXX萬(wàn)元甲方名稱XXX有限公司投資額（萬(wàn)元）XX比例（％）乙方名稱XXX有限公司投資額（萬(wàn)元）XX比例（％）丙方名稱XXX有限公司投資額（萬(wàn)元）XX比例（％）企業(yè)對(duì)以上填報(bào)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)法定代表人簽名：張三企業(yè)單位（蓋章）：申報(bào)地商務(wù)（經(jīng)貿(mào)）主管部門填寫加油站建設(shè)地址所處路段（請(qǐng)選擇）□1.城區(qū)；□2.高速；□3.國(guó)道；□4.省道；□5.縣鄉(xiāng)道建設(shè)地址所處路名該路在轄區(qū)全長(zhǎng)公里以建設(shè)地址為中心，該路段百公里內(nèi)現(xiàn)有加油站數(shù)量座建設(shè)地址與周圍加油站（點(diǎn)）直線距離公里東側(cè)站（點(diǎn)）名稱公里西側(cè)站（點(diǎn)）名稱公里南側(cè)站（點(diǎn)）名稱公里北側(cè)站（點(diǎn)）名稱申報(bào)地商務(wù)（經(jīng)貿(mào)）主管部門（簽章）：縣（市、區(qū)）以上（含縣級(jí)）商務(wù)（經(jīng)貿(mào)）部門召集同級(jí)城建規(guī)劃、土管等部門的實(shí)地踏看預(yù)審意見：規(guī)劃建設(shè)部門（蓋章）年月日國(guó)土資源部門（蓋章）年月日安全監(jiān)管部門（蓋章）年月日環(huán)境保護(hù)部門（蓋章）年月日縣級(jí)/市級(jí)商務(wù)（經(jīng)貿(mào)）部門審核意見（高速公路加油站由省交通廳提出審核意見）：（蓋章）經(jīng)辦人：審核人：