心臟術(shù)后病人機(jī)械通氣的臨床護(hù)理分析目錄TOC\o"1-3"\h\u13682前言 421952材料與方法 411929結(jié)果 53287討論 6266023.1心理護(hù)理 6149073.2氣管插管及氣管切開的護(hù)理 6262523.3吸痰護(hù)理 732473.4氣道濕化 897973.5做好口腔護(hù)理 10317163.6并發(fā)癥介紹 104396結(jié)論 123743參考文獻(xiàn) 14前言心臟手術(shù)通常在全身麻醉、低溫、體外循環(huán)和心臟停搏下進(jìn)行。通常需要2-3小時(shí)。在不同的程度往往存在術(shù)前肺功能變化的患者實(shí)施心臟手術(shù)，如肺充血、肺水腫或肺動(dòng)脈高壓，CPB后會(huì)加重肺功能損害，因此，心臟手術(shù)后患者實(shí)施早期呼吸和循環(huán)功能不穩(wěn)定，術(shù)后心肺功能影響很大需要機(jī)械通氣，改善通氣，減少呼吸做功，降低心肌功能，降低耗氧量，減輕心臟負(fù)擔(dān)，保證全身氧的需求，防止二氧化碳蓄積，順利度過危險(xiǎn)期的患者早期在機(jī)械通氣中進(jìn)行呼吸護(hù)理尤為重要。否則會(huì)影響手術(shù)后的療效，甚至危及患者的生命。傳統(tǒng)的護(hù)理通常是復(fù)雜的，效果并不理想，如經(jīng)?；蚨〞r(shí)吸痰可導(dǎo)致氣管黏膜造成不必要的損傷，導(dǎo)致不寬容和對(duì)抗的患者，往往少痰，而且效果不明顯和不必要的刺激，甚至引起應(yīng)激反應(yīng)。通過臨床觀察，患者咳嗽、痰聲聽診、氣道壓力報(bào)警、氧壓或血氧飽和度突然下降，作為吸氣指征，多數(shù)能顯著改善患者的通氣效果。為了進(jìn)一步提高護(hù)理人員的氣道管理，正確把握時(shí)機(jī)和吸痰法，了解和掌握機(jī)械通氣的護(hù)理，在機(jī)械通氣125例心臟手術(shù)患者的特點(diǎn)，總結(jié)臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。材料與方法1.1一般資料本組患者共125例，男60例，女65例，年齡1～67歲，平均28歲，其中兒童48例，帶呼吸機(jī)機(jī)時(shí)間1.5～98h,平均8.3h。其中，先天性心臟病患者57例，風(fēng)濕性心臟病患者60例，冠心病患者8例。行單純室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)37例，單純房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)10例，室間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓5例，法樂氏四聯(lián)癥根治術(shù)5例，二尖瓣置換術(shù)32例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)18例，雙瓣置換術(shù)7例，雙瓣置換術(shù)加三尖瓣成形術(shù)3例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)7例，同期冠狀動(dòng)脈旁路移植與主動(dòng)脈瓣置換術(shù)1例。1.2方法機(jī)械通氣的置管方法有：經(jīng)鼻插管術(shù)、經(jīng)口插管術(shù)以及氣管切開置管。1.3臨床觀察鎮(zhèn)靜和/或止痛劑是機(jī)械通氣患者的重癥監(jiān)護(hù)藥物的一部分。機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑使患者中的耐受氣管插管，抑制呼吸中樞呼吸驅(qū)動(dòng)，減少焦慮，使患者睡眠、呼吸和機(jī)械通氣病人自主性的同步，提高患者的舒適度和安全感。此外，鎮(zhèn)靜劑和止痛劑可以減少有害應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。在病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過程中，護(hù)士的心要了解鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的藥理作用、副作用，加強(qiáng)臨床監(jiān)測(cè)、治療和心理護(hù)理。在治療過程中，病人的鎮(zhèn)靜指數(shù)通常保持在理想的拉姆齊指數(shù)的2-3級(jí)，這表明病人神志清醒、舒適、配合，并對(duì)呼吸作出反應(yīng)。如果維持這種鎮(zhèn)靜水平，停藥后鎮(zhèn)靜時(shí)間的延長(zhǎng)和呼吸抑制的可能性就會(huì)降低。我院長(zhǎng)期使用舒芬太尼、咪唑安定、持續(xù)靜脈泵、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。機(jī)械通氣病人首劑咪唑安定0.05～0.1mg/Kg靜推，30秒注完，以后咪唑安定0.1～0.2mg/Kg/h+舒芬太尼0.05ug/kg/h持續(xù)靜脈泵入，并間斷靜推萬可松。注意劑量個(gè)體化、經(jīng)常檢查鎮(zhèn)靜深度經(jīng)常間歇嘗試減量或停藥。同時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥前糾正低血容量，調(diào)節(jié)優(yōu)化通氣方式。在本組病例中有35例病人采用了此種方法鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，無一例病人因?yàn)殒?zhèn)靜過深導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，脫機(jī)時(shí)間延長(zhǎng)而影響手術(shù)效果。結(jié)果在本組病例中26例術(shù)中采用經(jīng)鼻插管術(shù)，其余99例術(shù)中均采用經(jīng)口插管術(shù)，術(shù)后行再次插管2例，氣管切開術(shù)3例。術(shù)后痊愈121例，死亡4例，其中3例死于低心排，1例死于呼吸衰竭。討論3.1心理護(hù)理心臟手術(shù)患者回ICU后，患者常因陌生的環(huán)境，擔(dān)心手術(shù)的效果，和氣管插管患者帶來很大的痛苦，患者不能說話的恐懼和孤獨(dú)，所以常常焦慮、煩躁或沮喪的心理反應(yīng)。針對(duì)上述情況，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)提供必要的信息，如術(shù)前訪的術(shù)后處理及注意事項(xiàng)；告訴患者手術(shù)；拔管時(shí)間，不能說是暫時(shí)的，更好的結(jié)果和家庭護(hù)理；欲望和及時(shí)的信息，捕捉交流技巧。同時(shí)，機(jī)械通氣患者常常感到口渴和口渴。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)聽病人訴說口渴口渴的主訴，并采取及時(shí)措施，如棉簽蘸濕嘴唇水。觀察和分析信息的眼睛，面部表情，手勢(shì)和嘴唇的表達(dá)，可以在談話或卡做一些圖片和文字，充分與患者的心理溝通，關(guān)心體貼病人，建立相互信任的關(guān)系，在此基礎(chǔ)上給患者以鼓勵(lì)和安慰，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。在本例中110例術(shù)前恐懼和孤獨(dú)，我們采用心理護(hù)理措施，99例患者術(shù)后自我調(diào)整的方法來加強(qiáng)護(hù)理的效果，術(shù)后患者了解可能的癥狀和康復(fù)過程，消除心理壓力。自覺地進(jìn)行各種檢查和治療,獲得了很好的治療效果,患者處于最佳身心狀態(tài),從而促進(jìn)了早期康復(fù)。3.2氣管插管及氣管切開的護(hù)理3.2.1氣管插管的護(hù)理氣管插管開口位置應(yīng)在氣管隆突上2－3cm處，過淺易脫出，過深影響通風(fēng)。術(shù)后和麻醉護(hù)士應(yīng)返回ICU，醫(yī)生正確檢查氣管插管，雙側(cè)肺聽診音判斷氣管插管是否在氣道內(nèi)，氣管插管時(shí)出現(xiàn)警報(bào)過深或過淺。術(shù)后常規(guī)x線攝片和床邊胸片，及時(shí)準(zhǔn)確地了解和調(diào)整氣管插管的位置。無論是口服還是鼻腔插管，都要注意牢固固定，好標(biāo)記，同時(shí)避免人為因素引起氣管插管狹窄。從切牙或尖距測(cè)量氣管插管，并記錄，做交接，以發(fā)現(xiàn)氣管插管是否移位。用一根帶子約束病人的肢體，以防止氣管因不安而被拉出，必要時(shí)給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜。同時(shí)，我們也應(yīng)該注意到由于呼吸機(jī)連接的牽引導(dǎo)致氣管脫垂、變形或折扣的可能性。通過監(jiān)測(cè)氣管插管的深度，沒有病人因氣管插管的不舒適深度影響肺通氣。3.2.2氣管切開的護(hù)理本組病例中有3例病人因循環(huán)障礙不能及時(shí)停機(jī)于術(shù)后48h左右采用了氣管切開置管術(shù),根據(jù)病人情況選擇合適的一次性硅膠氣管導(dǎo)管。對(duì)氣管切開的病人要妥善固定導(dǎo)管，松緊以一指為度，防止滑脫；給予有效吸痰，注意氣道濕化，保持導(dǎo)管通暢；嚴(yán)格無菌操作，每日早晚用5%碘伏棉球消毒切口周皮膚并更換紗布?jí)|。3.3吸痰護(hù)理心臟手術(shù)后多數(shù)患者血液循環(huán)、呼吸狀態(tài)不穩(wěn)定，尤其經(jīng)過體外循環(huán)后肺部分泌物增多，再加上使用人工呼吸機(jī)可能導(dǎo)致肺部感染，患者的痰量會(huì)大大增加。因此，及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢是改善肺部通氣，維護(hù)心肺功能的重要措施。在患者機(jī)械通氣期間，及時(shí)有效的吸痰是保證術(shù)后療效和保障患者生命的重要措施。頻繁或定時(shí)吸痰可導(dǎo)致不必要的氣管黏膜損傷，造成患者不耐受和對(duì)抗，往往痰液較少，效果不明顯且?guī)聿槐匾拇碳?。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，以病人咳嗽時(shí)、聽診痰鳴音時(shí)、氣道壓力升高報(bào)警時(shí)、氧分壓或氧飽和度突然降低時(shí)作為吸痰的指征，多數(shù)可達(dá)到明顯改善患者通氣的效果。但是，當(dāng)患者出現(xiàn)氣道壓力升高或咳嗽時(shí)，氧分壓或氧飽和度突然降低時(shí)，痰液往往已蓄積較多，可能嚴(yán)重影響患者通氣功能，不能達(dá)到及時(shí)吸痰的目的。聽診痰鳴音可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)的痰液蓄積，及時(shí)清理效果良好，可以作為最佳的吸痰指征。所以吸痰要根據(jù)病人情況，有的病人需每小時(shí)吸痰多次，而有的病人則只需要每1—2小時(shí)吸痰1次，甚至間隔時(shí)間更長(zhǎng)。因此，在機(jī)械通氣期間，護(hù)士應(yīng)每30min聽診患者雙肺呼吸音，發(fā)現(xiàn)痰鳴音時(shí)及時(shí)清理痰液。每次吸痰前后充分的給純氧1～2min，吸痰時(shí)間要短，控制在10～15s。對(duì)清醒的患者吸痰前要做好解釋工作，以取得患者的信任與配合。吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作；并且要密切觀察患者的心率、心律、血壓及口唇顏色的變化，出現(xiàn)血壓下降，SaO2＜95%，心率增加、心律失常時(shí)，應(yīng)立即停止吸痰，接通呼吸機(jī)并給予高濃度氧，并注意觀察痰液的性質(zhì)、顏色和量。通過聽診雙肺呼吸音，給予及時(shí)有效吸痰，本組125例病例中，其中5例發(fā)生肺部感染，肺部感染率為4.0%。3.4氣道濕化氣道濕化對(duì)于維持呼吸道正常功能，預(yù)防各種相關(guān)并發(fā)癥具有重要意義。在機(jī)械通氣過程中，患者應(yīng)防止分泌物濃稠，形成痰痂，引起呼吸道梗阻。溫暖的氣體吸入降低氣道黏膜刺激和減少支氣管痙攣或支氣管哮喘。因此，有必要加強(qiáng)氣道溫濕度的管理，防止纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，使分泌物排出。氣道濕化主要有兩種方法。一種是使用裝有呼吸機(jī)的加熱加濕設(shè)備，使吸入的氣體達(dá)到加熱加濕的效果。另一種方法是護(hù)理人員用人工方法的應(yīng)用、時(shí)間或間歇性氣道滴入濕化液，這種方法通常用于呼吸器加熱加濕裝置是無效的，但只能起到氣道濕化的作用，加熱吸入氣體通過呼吸機(jī)濕化器加熱。3.4.1濕化溫度和濕度的選擇氣道濕化液的溫度一般保持在32℃～35℃，在濕化溫度為32℃時(shí)，對(duì)氣道粘膜粘液性狀、粘膜濕度的和纖毛運(yùn)動(dòng)改善作用較好。吸入氣體溫度不應(yīng)超過40℃，否則影響纖毛活動(dòng)，出現(xiàn)體溫升高、出汗，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸道燒傷。若吸入氣體溫度過低，則失去濕化、溫化效果。保持濕化器中的水位線，及時(shí)添加濕化液防止燒干。若吸入氣體溫度低于30℃，將導(dǎo)致支氣管纖毛活動(dòng)減弱，氣道高反應(yīng)性者可誘發(fā)哮喘發(fā)作。濕度應(yīng)控制在95%～99%，即濕化液量取決于室溫、體溫、空氣濕度、通氣量大小、患者吸入氣量的多少、痰液的量和性質(zhì)等因素，以每日不少于250ml，速度以10~20ml/h為宜，但確切的量需視臨床情況調(diào)整。3.4.2濕化液的選擇濕化液的選擇包括：（1）無菌注射用水。無菌注射用水系低滲液體，通過濕化吸入，為氣管粘膜補(bǔ)充水份，保持粘膜-纖毛系統(tǒng)的正常功能，主要用于氣道分泌物粘稠、氣道失水多及高熱、脫水病人。但注射用水對(duì)氣道的刺激較大，若用量過多，可造成氣管粘膜細(xì)胞水腫，增加氣道阻力。（2）生理鹽水。生理鹽水系等滲液體，對(duì)氣道刺激較小，主要用于維持氣道粘膜-纖毛正常功能。但失水后發(fā)生濃縮，對(duì)氣道的刺激性增強(qiáng)。（3）0.45%氯化鈉溶液。0.45%氯化鈉溶液吸入氣道再濃縮后濃度接近生理鹽水，對(duì)氣道的刺激性比生理鹽水小。此組病例均采用無菌注射用水進(jìn)行氣道濕化。3.4.3濕化效果的衡量

加濕效果要根據(jù)患者的癥狀和一些監(jiān)測(cè)指標(biāo)來確定，同時(shí)應(yīng)具有這些癥狀的嚴(yán)重程度和監(jiān)測(cè)指標(biāo)的聯(lián)合治療以防止或延緩患者的誤判，加濕效果分為濕濕濕和不滿意，過度，具體措施如下：（1）濕化患者滿意度的影響：安靜，分泌稀薄的痰液順利，無瘢痕，導(dǎo)管，氣管聽診聲音或無痰聲，呼吸平穩(wěn)，安靜的病人；（2）充分加濕：分泌粘稠（痂或粘液塊咳嗽）。吸引困難，可能會(huì)有突然的呼吸困難、發(fā)紺有所增加；（3）濕：過多的分泌物太薄，頻繁咳嗽，需要繼續(xù)吸引，對(duì)肺部和氣管聽診痰鳴，躁動(dòng)患者紫紺加重，咳嗽頻繁，人機(jī)對(duì)抗，缺氧可發(fā)生紫紺。人工氣道患者的數(shù)量在濕化氣道濕化液應(yīng)根據(jù)氣道濕化效果調(diào)整。濕化應(yīng)加強(qiáng)加濕，如增加濕滴的數(shù)量或縮短間隔時(shí)間。對(duì)于過度濕化的患者，應(yīng)盡量減少液體的用量，以免因呼吸道內(nèi)水分過多而影響患者的呼吸功能。觀察濕化效果，及時(shí)調(diào)整加濕量。3.5做好口腔護(hù)理口腔護(hù)理應(yīng)在兩人同時(shí)進(jìn)行，固定膠帶或帶每天采取。一個(gè)固定氣管導(dǎo)管，一個(gè)用于口腔護(hù)理，另一個(gè)用于更換皮帶和牙墊。無論是口服或鼻腔插管的病人，在做口腔護(hù)理時(shí)，應(yīng)先吸氣管管分泌物，然后吸口腔、鼻腔分泌物，然后做口腔護(hù)理。手術(shù)結(jié)束時(shí)，應(yīng)檢查氣管插管的深度并記錄。3.6并發(fā)癥介紹3.6.1呼吸道感染使用呼吸機(jī)后，呼吸防護(hù)功能減弱或喪失，常被帶入細(xì)菌。容易發(fā)生新的感染或加重原發(fā)感染。因此，在預(yù)防上，重視呼吸機(jī)管路的消毒，做到“一人一機(jī)一管”，嚴(yán)格無菌操作時(shí)吸痰。該病的預(yù)后良好。它是自限性的，通常在5-7天內(nèi)治愈。ChangJifabronchitis，肺炎，鼻竇炎，少數(shù)人可并發(fā)急性心肌炎、腎炎、風(fēng)濕熱、等。在這種情況下，在72h以上均有不同程度的機(jī)械通氣患者的肺部感染。通過加強(qiáng)呼吸道管理，及時(shí)吸痰進(jìn)行避免與過敏因素接觸和有效的。此外，良好的心情可以增強(qiáng)機(jī)體免疫力和抵抗力，改善生活環(huán)境，空氣應(yīng)清新，無煙塵污染。所有這些都得到有效控制。3.6.2通氣不足或通氣過度主要由呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整和不一致引起。低壓力機(jī)械通氣可導(dǎo)致通氣不足引起的高碳酸血癥，導(dǎo)致呼吸衰竭，影響循環(huán)功能；高氣道壓力可導(dǎo)致過度通氣，二氧化碳分壓下降，血壓和神經(jīng)系統(tǒng)的功能，還可以引起心律失常引起的低鉀血癥。針對(duì)上述情況，應(yīng)在機(jī)械通氣過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血?dú)?，并根?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)、潮氣量、呼吸頻率和呼吸時(shí)間比，以改善通氣功能。3.6.3呼吸道阻塞氣道阻塞是機(jī)械通氣中最常見的問題之一?？捎蓺夤懿骞芑蛭恢貌划?dāng)引起，也可由不完全吸痰、濕阻、痰阻、支氣管阻塞引起。當(dāng)疾病發(fā)生時(shí)，呼吸頻率逐漸增加，病人有呼吸困難；胸悶、壓迫或窒息可引起胸痛、心悸和心動(dòng)過速。四肢末端和面部麻木，手足抽搐，肌肉痙攣，甚至強(qiáng)直，也有頭痛，頭暈，意識(shí)障礙。通過校正套管位置，或反復(fù)回吸，臨時(shí)增加通風(fēng)等措施，其中大部分可以在短期內(nèi)恢復(fù)。3.6.4氣壓傷如果機(jī)械通氣調(diào)節(jié)得當(dāng)，則很少發(fā)生壓力損壞。氣管切開術(shù)后，在使用呼吸機(jī)的初期，有的病人形成皮下氣腫，可自行吸收。粘膜下組織可引起血管擴(kuò)張、血清滲漏或出血、中耳液或血液的形成，鼓膜本身呈負(fù)性中耳壓增高，可出現(xiàn)凹陷、充血、粘液層及纖維層剝脫，甚至穿孔。光人們只覺得悶耳朵，幾個(gè)小時(shí)后，愈愈愈響。體重可以明顯降低耳痛，耳鳴和恢復(fù)后吸。如因積液、積血不易吸收，持續(xù)數(shù)日不愈，個(gè)別嚴(yán)重者整個(gè)鼓膜可能充血，偶爾可見到鼓膜穿孔。鼓膜反復(fù)損傷后，鼓膜通常下陷、混濁、增厚。重度縱隔氣腫應(yīng)切開切口，吸入高濃度氧氣。3.6.5低血壓、循環(huán)障礙呼吸機(jī)的使用會(huì)導(dǎo)致心力衰竭和血壓下降。低血壓可分為急性和慢性兩種。通常我們討論低血壓大多是慢性低血壓，即長(zhǎng)期低血壓，伴有頭暈、頭暈、乏力、乏力等癥狀。通過阻斷壓力感受器反射弧是外周血管張力的一部分不與位置的變化而變化，閃光的交感神經(jīng)阻斷劑，外周交感神經(jīng)脊髓病變或損傷、糖尿病神經(jīng)病變、血管運(yùn)動(dòng)中樞周圍病變（如第四腦室腫瘤），拉一些中樞鎮(zhèn)靜劑引起的，抗抑郁藥和其他位置性低血壓與此相關(guān)的是；因此，對(duì)患者通氣的心血管功能障礙及血容量不足，壓力不太大時(shí)，吸氣時(shí)間不宜太長(zhǎng)，以免影響循環(huán)功能。結(jié)論心臟手術(shù)后機(jī)械通氣患者病情加重，由于聲門的丟失，無法形成咳嗽氣道壓力之前，因此無法實(shí)現(xiàn)有效的咳嗽，分泌物容易堆積引起的呼吸道梗阻，通過二氧化碳與手術(shù)效果的積累造成的。此時(shí)呼吸道給予正確合理的護(hù)理，可以改善心肺功能，促進(jìn)治療的目的，也是恢復(fù)治療的關(guān)鍵。機(jī)械通氣的125例患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，我們做的氣道管理，了解病情，掌握通風(fēng)機(jī)的運(yùn)行性能，正確掌握吸痰時(shí)間、吸痰方法，嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)氣道濕化，促進(jìn)有效排痰，護(hù)理病人可以減少機(jī)械通氣并發(fā)癥。否則會(huì)影響手術(shù)后的療效，甚至危及患者的生命。高度負(fù)責(zé)護(hù)理人員的工作態(tài)度、理論知識(shí)和分析能力，豐富的判斷能力，可以減少護(hù)理工作的盲目性，提高護(hù)理質(zhì)量，確保了機(jī)械通氣的治療效果，為患者的術(shù)后康復(fù)提供保護(hù)。參考文獻(xiàn)[1]方慧玲.心臟術(shù)后病人應(yīng)用機(jī)械排痰機(jī)的護(hù)理體會(huì)[A].河南省護(hù)理學(xué)會(huì).2012年河南省重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理管理新理念及新業(yè)務(wù)、新技術(shù)研討班論文集[C].河南省護(hù)理學(xué)會(huì):,2012:2.[2]陳春燕.心臟瓣膜置換術(shù)后機(jī)械通氣的護(hù)理體會(huì)[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2012,08:1009-1011.[3