姓名、主要診斷、主要病情、陽性結(jié)果及體征、治療原則、主要用藥、護(hù)理措施、心理狀態(tài)、飲食、潛在并發(fā)癥一、一般病情資料：床號、姓名、性別、年齡（主管醫(yī)生、家庭情況）過敏史二、主要診斷：現(xiàn)存的主要診斷三、主要病情項目：入院原因，入院的不適癥狀、體征、主訴及心理狀況四、主要輔助檢查的陽性結(jié)果五、治療原則、用藥情況（主要用藥）六、主要護(hù)理問題以及護(hù)理措施（現(xiàn)存的護(hù)理診斷）回答時的要求：1、回答現(xiàn)存的護(hù)理問題（包括潛在并發(fā)癥），如提問者有特殊要求，應(yīng)根據(jù)提問者的要求準(zhǔn)確回答。（如：要求回答入院時的護(hù)理問題，術(shù)前或術(shù)后的護(hù)理問題）2、介紹病情時可依據(jù)病情為主干，按時序性原則，結(jié)合患者住院期間病情及治療動態(tài)情況進(jìn)行介紹。3、回答護(hù)理問題的順序，對身體造成嚴(yán)重影響的護(hù)理問題先提（如對病情直接相關(guān)的護(hù)理問題），影響不大的后提，如：基礎(chǔ)護(hù)理中存在的問題，心理問題，潛在并發(fā)癥等，順序可根據(jù)病情的階段性，病情的需要適時調(diào)整。4、針對患者的主要癥狀及相應(yīng)的陽性檢查結(jié)果去考慮護(hù)理問題。案例：一、一般資料：14床，王**，女，79歲，（主管醫(yī)生：陳**家庭婦女，農(nóng)合病人，經(jīng)濟(jì)條件一般）無過敏史二、主要診斷：慢性阻塞性肺病急性加重期三、主要病情：反復(fù)咳嗽咳痰、胸悶十余年，加重兩天于7月20日9:51步入病房。PET36.5℃P110次/分、R22次/分、BP132/80mmHg，入院時神清，精神差，呼吸稍促，口唇中度紫紺，活動無耐力，咳嗽、咳大量黃色濃痰，桶狀胸，入院時輔檢缺，遵醫(yī)囑予以抗炎、平喘、止咳、化痰、營養(yǎng)支持對癥處理，主要用藥左氧氟沙星、氨茶堿、氨溴索、煙酰胺葡萄糖。7月20日檢查結(jié)果：血常規(guī)：中心粒細(xì)胞72.6%，大生化：鉀3.45mmol/L尿常規(guī)：白細(xì)胞（+）隱血（+）?，F(xiàn)患者神清，精神稍差，呼吸平穩(wěn)，口唇無紫紺，偶有咳嗽，咳少量白色粘痰，活動后偶有胸悶，，有焦慮情緒。26日血常規(guī)結(jié)果正常，指導(dǎo)高熱量、高蛋白、高維生素，清淡易消化飲食，絕對臥床休息，低流量吸氧。四、護(hù)理診斷-護(hù)理目標(biāo)-護(hù)理措施-效果評價（1）低效型呼吸型態(tài)——與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)目標(biāo)：顯示出有效的呼吸速率，并維持最佳呼吸型態(tài)護(hù)理措施：1.取舒適臥位，保持呼吸道通暢2.遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧3.指導(dǎo)有效的咳嗽咳痰，指導(dǎo)腹式或縮唇式呼吸功能鍛煉4.觀察咳嗽、咳痰、口唇紫紺轉(zhuǎn)歸情況，監(jiān)測血氧飽和度5.遵醫(yī)囑予抗炎、止咳、化痰等對癥處理效果評價：經(jīng)過治療，咳嗽咳痰癥狀減輕，呼吸形態(tài)正常。（2）清理呼吸道低效——與痰液粘稠、咳嗽無力、支氣管痙攣有關(guān)目標(biāo)：能自主咳嗽咳痰，呼吸道通暢護(hù)理措施：1.觀察咳嗽、咳痰情況，包括痰液的顏色、量及性狀2.指導(dǎo)病人有效咳嗽、排痰的技巧1）予翻身拍背2）予霧化吸入3）囑病人多飲水，每日飲水量2000ml左右（根據(jù)患者心功能情況）3.遵醫(yī)囑予抗炎、止咳、化痰等對癥處理，觀察藥物效果及不良反應(yīng)4.指導(dǎo)有效咳嗽、咳痰的方法效果評價：自主咳嗽咳痰，能及時清除呼吸道分泌物，病人掌握了有效排痰的技巧。（3）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、能量消耗增加有關(guān)目標(biāo)：營養(yǎng)狀況良好護(hù)理措施：1.講解營養(yǎng)的重要性，指導(dǎo)高熱量、高蛋白、豐富維生素及含鉀高的飲食，（必要時遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，根據(jù)醫(yī)囑情況）2.少量多餐，禁忌辛辣刺激的食物3.進(jìn)食色香味俱全的食物，合理搭配，保持口腔清潔，增進(jìn)食欲效果評價:營養(yǎng)狀況較前改善，體重未下降（4）生活自理下降——與年老體弱、活動無耐力有關(guān)目標(biāo)：患者生活能自理護(hù)理措施：1.鼓勵病人堅持自我照顧的行為2.提供可口的飲食，保持病人的機(jī)體需要量3.及時做好各項基礎(chǔ)護(hù)理滿足生活需要，如：床單位的清潔、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、大小便的護(hù)理等效果評價:病人達(dá)到以前的自理程度（5）焦慮——與疾病反復(fù)發(fā)作擔(dān)心預(yù)后有關(guān)目標(biāo)：患者能適應(yīng)慢性病并以積極的心態(tài)對待護(hù)理措施：1.主動接近患者，傾聽其訴說，了解焦慮程度2.幫助患者了解自己的疾病程度及疾病相關(guān)知識，增加戰(zhàn)勝疾病的信心3.教會患者緩解焦慮的方法，如聽音樂、看電視等活動分散注意力4.叮囑家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予心理支持護(hù)理評價：病人的焦慮情緒穩(wěn)定，積極配合治療（6）知識缺乏——與缺乏慢阻肺治療知識有關(guān)目標(biāo)：能了解疾病和自我防護(hù)護(hù)理措施：1.用通俗易懂的語言講解疾病的相關(guān)知識2.反復(fù)宣教，告知疾病的自我預(yù)防，（戒煙酒)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，提高病人的自我保健意識3.指導(dǎo)吸入劑的正確使用方法4.講解家庭氧療的重要性5.合理飲食6.堅持功能鍛煉（腹式和縮唇式呼吸)7.病情允許情況下，適當(dāng)增加體育鍛煉如散步、太極拳等增強(qiáng)體質(zhì)。效果評價：病人能了解疾病，治療，及自我保健（7）潛在并發(fā)癥——窒息、肺性腦病目標(biāo)：防止并發(fā)癥的發(fā)生護(hù)理措施：1.觀察病人咳痰情況，保持呼吸道通暢2.嚴(yán)密觀察病人的生命體征及神志、精神狀況，特別是呼吸和血氧3.控制液體輸入量