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word版本——可修改、可編輯第1頁(yè)，共2頁(yè)患者麻醉確認(rèn)合同書(shū)（合同、協(xié)議書(shū)范本）甲方：**單位或個(gè)人乙方：**單位或個(gè)人簽訂日期：**年**月**日簽訂地點(diǎn)：**省**市**地患者麻醉確認(rèn)合同書(shū)

患者姓名

性別

年齡

病房

床號(hào)

住院號(hào)

術(shù)前診斷與合并疾患

手術(shù)名稱

麻醉方法選擇全麻氣管插管椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)阻滯麻醉局麻強(qiáng)化控制性降壓低溫麻醉

1、病人對(duì)麻醉藥的特異反應(yīng)和過(guò)敏(或高敏)反應(yīng)，可導(dǎo)致病人發(fā)生休克，甚至呼吸心跳停止。

2、硫賁妥納可引起支氣管痙攣。

3、琥珀膽堿可發(fā)生呼吸延遲恢復(fù)等。

4、某些麻醉藥可引起惡性高熱。

5、不同麻醉方式方法的操作，可能引起：

(1)臂叢神經(jīng)阻滯可發(fā)生氣胸、隔神經(jīng)麻痹、局部血腫等;

(2)腰麻可引起術(shù)后頭痛，下肢神經(jīng)異感等;

(3)硬膜外麻醉可發(fā)生全脊髓麻醉、呼吸心跳停止;硬膜外腔血腫;截癱;一過(guò)性或永久性下肢神經(jīng)異感等;

(4)全麻氣管插管可損傷牙齒，有的可發(fā)生嘔吐、返流誤吸、喉痙攣、支氣管痙攣;全麻后清醒延遲;呼吸延遲恢復(fù)等

5、異丙酚麻醉可引起注藥手背靜脈;疼痛發(fā)生率高，異丙酚產(chǎn)生呼吸抑制，低血壓等。

6、氯胺酮基礎(chǔ)麻醉可引起嘔吐、返流誤吸、喉痙攣，清醒延遲。

7、麻醉手術(shù)中輸血、輸液可能發(fā)生致熱源反應(yīng)，過(guò)敏反應(yīng)，血源性肝炎。

8、有伴隨疾患者或有重要臟器損害者均可發(fā)生不同程度的并發(fā)癥和麻醉危險(xiǎn)性(依伴隨疾患的不同，另行交待可能發(fā)生的問(wèn)題)。

9、急診手術(shù)麻醉的危險(xiǎn)性高于擇期手術(shù)麻醉，故死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率均較高。

因上述問(wèn)題不能完成避免，一旦發(fā)生我們會(huì)盡力搶救，但不能保證百分之百的安全，請(qǐng)家屬有思想準(zhǔn)備和理解，我們一定以高度的責(zé)任心，盡全力做好麻醉工作。

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