2022剖宮產(chǎn)手術(shù)指征（全文）剖宮產(chǎn)作為產(chǎn)科醫(yī)學史上的經(jīng)典手術(shù)已有百余年歷史，時至今日一直是處理異常分娩及產(chǎn)科危急重癥的必要手段，極大影響了母兒結(jié)局。隨著社會的發(fā)展、醫(yī)學技術(shù)的進步、生活方式的轉(zhuǎn)變以及孕產(chǎn)婦群體認知和觀念的變化，剖宮產(chǎn)指征也隨之發(fā)生變化，而剖宮產(chǎn)指征的規(guī)范化也一直是產(chǎn)科臨床關(guān)注的重點［1-2］。一、剖宮產(chǎn)的歷史與指征在人類歷史中，剖宮產(chǎn)術(shù)并非最早應(yīng)用于活體，而是用于從孕婦尸體取出胎兒。古羅馬皇帝NumaPompilius制定的《君王法》規(guī)定：“死亡孕婦在埋葬前,必須取出腹中胎兒，違反者則侵犯了胎兒生存權(quán)利”。早期剖宮產(chǎn)的醫(yī)學意義是從孕婦瀕臨死亡中挽救胎兒生命；到中世紀時期，剖宮產(chǎn)的宗教意義大于醫(yī)學意義，如天主教強制實施尸體剖宮產(chǎn)，將胎兒取出洗禮從而拯救其靈魂［3］。至17、18世紀，已有零星關(guān)于成功活體剖宮產(chǎn)分娩的病例報道，為解決難產(chǎn)問題，強制性宮頸擴張術(shù)、恥骨聯(lián)合切開術(shù)等暴力手段一直作為解決難產(chǎn)的主導措施。此時期，由于對盆腔解剖結(jié)構(gòu)的認知匱乏，外科縫合技術(shù)的不成熟以及縫合材料的缺乏，剖宮產(chǎn)所導致的極高的母兒死亡率，使得多數(shù)人對剖宮產(chǎn)手術(shù)持懷疑和批評態(tài)度［4］。隨著解剖學和麻醉學的進步，無菌觀念、縫合材料及外科縫合技術(shù)等現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展、成熟，以及圍產(chǎn)保健專科機構(gòu)的成立，至20世紀初產(chǎn)科診療逐漸過渡到“積極主動”的處理模式，剖宮產(chǎn)才逐步成為安全的規(guī)范手術(shù)，被廣大婦產(chǎn)科醫(yī)生所接受和推廣，使其成為處理難產(chǎn)的重要臨床手段。至20世紀中葉抗生素的逐步應(yīng)用，更是極大的解決了剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期的感染問題，提高了剖宮產(chǎn)的安全系數(shù)［5］。二、剖宮產(chǎn)指征的發(fā)展產(chǎn)程異常自20世紀中葉至今，難產(chǎn)一直是首次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的重要組成部分。1954年，F(xiàn)riedman提出了繪制產(chǎn)程圖和分娩曲線，隨后制定了相應(yīng)的產(chǎn)程管理規(guī)范，并定義了產(chǎn)程停滯，產(chǎn)程延長的準確定義及處理原則［6］。在近半個世紀的臨床應(yīng)用中，該標準作為經(jīng)典被廣泛應(yīng)用，在評估和管理產(chǎn)婦的分娩進程中，因產(chǎn)程時限問題定義了“潛伏期延長”、“活躍期停滯”等概念，成為產(chǎn)程中剖宮產(chǎn)解決“頭位難產(chǎn)”中的重要手術(shù)指征。28年，安全分娩聯(lián)盟(ConsortiumonSafeLabor)通過納入美國19家醫(yī)院共計62415例產(chǎn)婦，進行了關(guān)于產(chǎn)程的大樣本回顧性研究，定義了初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦不同的產(chǎn)程進展規(guī)范，并重新修正了新產(chǎn)程的管理準則，這也被中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組在2014年的《新產(chǎn)程標準及處理的專家共識》所采納［7］。在新的產(chǎn)程標準下，定義了在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但仍然有進展（包括宮擴張及先露下降的評估）的潛伏期延長（初產(chǎn)婦＞20h,經(jīng)產(chǎn)婦＞14h）不再作為首次剖宮產(chǎn)的指征。而對于宮擴張海cm、胎膜已破裂，正常宮縮4h或應(yīng)用縮宮素＞6h仍然無進展者，考慮“活躍期停滯”應(yīng)行剖宮產(chǎn)分娩。而對于第二產(chǎn)程中因產(chǎn)程停滯行剖宮產(chǎn)術(shù)，新產(chǎn)程也重新定義了對于第二產(chǎn)程延長的診斷標準［8］。在實施新產(chǎn)程標準后，明顯放寬了分娩時限的絕對要求，無疑減少了過多的人工干預，對于減少產(chǎn)時剖宮產(chǎn)率，特別是“產(chǎn)程停滯”行剖宮產(chǎn)術(shù)比率明顯減少。鄭媛媛等［9］研究發(fā)現(xiàn)，新產(chǎn)程組孕婦產(chǎn)程中中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率為6.20%（204/3290），明顯低于原產(chǎn)程組的8.50%（254/2987），同時新產(chǎn)程組胎兒窘迫取代原產(chǎn)程組中產(chǎn)程時限異常（包括潛伏期延長及活躍期停滯），成為剖宮產(chǎn)的首位指征。胎兒宮內(nèi)窘迫胎兒窘迫，特別是產(chǎn)時胎心異常，是臨床中常見的剖宮產(chǎn)指征。20世紀50年代DrHon將電子胎心監(jiān)護引入產(chǎn)科臨床，取代了間歇胎心聽診，使宮內(nèi)胎兒安全的監(jiān)測進入了一個新時代，為胎兒窘迫的診斷奠定了技術(shù)基礎(chǔ)［10］。20世紀80年代胎心監(jiān)護逐漸在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用，此時對于胎兒宮內(nèi)狀況有了更為準確客觀的評價標準，使得胎兒窘迫，特別是為產(chǎn)時胎兒窘迫提供了有力的診斷依據(jù)。1997年美國國立兒童健康與人類發(fā)育研究所(NationalInstituteofChildHealthandHumanDevelopment,NICHD)統(tǒng)一了胎兒窘迫的胎心監(jiān)護判讀標準，此后對于胎心監(jiān)護的標準化判斷以及分類的研究不斷推出，根據(jù)胎心、胎動及宮縮的關(guān)系，形成了目前的胎心監(jiān)護分級管理體系，即第I級［正常(normal)］、第II級［非典型(atypical)、第III級［異常(abnormal)］三種類型，在美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG)等多個的診療規(guī)范與指南中均提及。近年來24h動態(tài)胎心監(jiān)護、遠程胎心監(jiān)護以及產(chǎn)時不間斷胎心監(jiān)測的開展，能夠有效及時發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫的幾率明顯增多，這些因素使得胎兒宮內(nèi)窘迫成為剖宮產(chǎn)主要的手術(shù)指征，特別是產(chǎn)時剖宮產(chǎn)［11］。然而值得思考的是，對胎心監(jiān)護的認識不足可導致許多不必要診斷“胎兒窘迫”的剖宮產(chǎn)。宮內(nèi)復蘇措施如吸氧、靜脈補液、使用宮縮抑制劑等，對于胎兒窘迫是常用且有效的，但是需要結(jié)合臨床(如藥物應(yīng)用、分娩鎮(zhèn)痛、分娩體位改變、產(chǎn)婦低血壓以及越發(fā)多見的宮內(nèi)感染對于胎心的影響)做出最佳決策，而非草率的決定剖宮產(chǎn)。胎兒及附屬物異常上世紀60年代超聲技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，極大地促進了產(chǎn)科的安全發(fā)展。超聲軟件以及硬件技術(shù)的不斷進步，因胎兒異常（如胎位異常、巨大胎兒、多胎妊娠）而無法陰道試產(chǎn)的情況基本能得以準確的診斷與評估。同時隨著胎兒醫(yī)學的進步，對于胎兒情況特殊的評估，如胎兒生長受限及早產(chǎn)胎兒無法耐受陰道分娩，特殊的胎兒畸形（分娩方式影響胎兒結(jié)局）等都賦予了胎兒因素剖宮產(chǎn)指征更多新的內(nèi)容［12］。對于胎兒附屬的異常，如胎盤異常（包括前置胎盤、胎盤植入、前置血管等）、臍帶異常（臍帶繞頸、前置等）的發(fā)生率逐年增高，特別是兇險性前置胎盤，導致嚴重產(chǎn)后出血不良結(jié)局逐漸引起產(chǎn)科醫(yī)生的重視。隨著影像學技術(shù)的發(fā)展（超聲和磁共振成像檢查），結(jié)合多種其他產(chǎn)前胎兒以及附屬物監(jiān)測手段（胎心電子監(jiān)護、胎盤功能測定等），可隨時判斷胎兒宮內(nèi)的狀況，評估分娩方式的安全性，為剖宮產(chǎn)提供了胎兒附屬物方面的證據(jù)［13］。而臀位外倒轉(zhuǎn)、雙胎陰道分娩等學科概念發(fā)展，促進了降低首次剖宮產(chǎn)的理念，被ACOG等多個指南共識所提倡，其對于降低首次剖宮產(chǎn)率的作用是毋庸置疑的［14］。但值得關(guān)注的是，過度的超聲等醫(yī)學輔助診斷手段的干預，無疑增加了胎兒異常的診斷（如巨大胎兒的體重估計、臍帶繞頸的過度診斷），必然會帶來剖宮產(chǎn)的過度干預，其診斷的有效性及假陽性率在臨床一直備受關(guān)注。母體并發(fā)癥在目前孕婦產(chǎn)整體高齡化的大背景下(如2017至2020年中國高齡孕產(chǎn)婦每年將達到3萬例以上，約為往年的1.3倍)，伴隨而來的妊娠并發(fā)癥及合并癥比例持續(xù)走高［15］。諸如子癇前期、糖尿病等并發(fā)癥，心臟病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，血液系統(tǒng)等合并癥至今愈發(fā)多見，隨著近幾十年來其他相關(guān)內(nèi)外學科的發(fā)展，妊娠合并癥及并發(fā)癥在妊娠期的評估與管理規(guī)范，也在不斷的更新與進步。當病情嚴重時，無法耐受產(chǎn)程甚至危及母親生命安全，演變成產(chǎn)科危急重癥，這些妊娠合并癥以及并發(fā)癥，便可能成為母體因素剖宮產(chǎn)的重要手術(shù)指征［16］。社會因素伴隨著社會的進步，國民受教育程度的增加，對于產(chǎn)科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求也不斷提高。社會共識分娩疼痛難以避免，致孕產(chǎn)婦對于自然分娩產(chǎn)痛充滿了恐懼與擔憂，同時缺乏耐受自然產(chǎn)程的必要信心，加之居高不下的會陰側(cè)切率，加重了產(chǎn)婦心理對于分娩時陰道損傷、盆底損傷、產(chǎn)后遠期疼痛以及對性生活影響的焦慮，更加推動和增強了其要求剖宮產(chǎn)的意愿。近幾十年來，在這些孕產(chǎn)婦要求下缺乏明確醫(yī)學指征的剖宮產(chǎn)(cesareandeliveryonmaternalrequest，CDMR)已成為全世界重大的公共衛(wèi)生問題［17］。28年的一項研究顯示，全球社會因素剖宮產(chǎn)率為0.01%?2.10%，而中國達11.6%，顯著高于其他國家［18］?！蔼毶优鄙叩膶嵤?，在一定程度上造成了社會因素剖宮產(chǎn)手術(shù)指征增加。同時，部分醫(yī)務(wù)人員因自然分娩耗時長，對伴隨的醫(yī)患糾紛的憂慮，出于時間成本及經(jīng)濟利益考慮，在一定程度上也增加了社會因素剖宮產(chǎn)［19］。2014年，一項中國多中心的調(diào)查研究進一步發(fā)現(xiàn)，全國社會因素剖宮產(chǎn)率已上升為13.375%，占總剖宮產(chǎn)數(shù)的24.553%最高甚至達到56.347%)，在剖宮產(chǎn)中占比最高，而這直接造成了居高不下的剖宮產(chǎn)率［20］。三、“二孩”時代下剖宮產(chǎn)指征的新問題近10年來，新產(chǎn)程的再定義、限制性會陰側(cè)切的理念、剖宮產(chǎn)后陰道分娩(vaginalbirthaftercesareanVBAC)、雙胎分娩、臀位外倒轉(zhuǎn)等學科概念的促進、鎮(zhèn)痛分娩的逐步推廣以及陰道助產(chǎn)技術(shù)的強化培訓，都有力地促進了自然分娩，有效地降低了社會因素剖宮產(chǎn)率［14］。隨著中國二孩政策全面實施，進一步有利于減少社會因素在首次剖宮產(chǎn)指征中的構(gòu)成比，但目前的突出問題是，瘢痕子宮再次妊娠已成為剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的主要構(gòu)成。近年來，瘢痕子宮再次妊娠甚至多次妊娠，已成為所有產(chǎn)科醫(yī)療機構(gòu)面臨的工作常態(tài)。研究表明，在“二孩”政策的推動下，此前居高不下的初次剖宮產(chǎn)率所帶來的瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的構(gòu)成比成倍增加［21］。同時隨著超聲篩查的普及，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的成熟，年輕未孕女性腹腔鏡肌瘤剔除等子宮創(chuàng)傷手術(shù)的比率逐年增加，更使生育期女性不同類型的瘢痕子宮比率增高。瘢痕子宮再次妊娠的風險日漸引起產(chǎn)科臨床的重視，其再次剖宮產(chǎn)手術(shù)時間及住院時間增加，產(chǎn)后出血、臟器損傷及圍手術(shù)期感染等合并癥均增多。同時近年來提出的剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)(trialoflaboraftercesarean,TOLAC)，其過程中出現(xiàn)子宮破裂、腹腔內(nèi)出血等危及生命的災(zāi)難性事件，都是對產(chǎn)科危急重癥救治的嚴峻考驗，也是對產(chǎn)科團隊應(yīng)急搶救速度與質(zhì)量提出的挑戰(zhàn)［22］。目前尚缺乏對于子宮瘢痕韌性的準確評價手段，加之逐漸增多的腹腔鏡子宮縫合比率，子宮破裂對于瘢痕子宮陰道分娩不可預測的風險性隨時存在。更為值得注意的是，瘢痕子宮是發(fā)生兇險性前置胎盤、胎盤植入的高危因素。對于風險的不可控，孕產(chǎn)婦以及醫(yī)務(wù)人員多數(shù)選擇了再次剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩，這就造成了瘢痕子宮逐漸成為近幾年擇期剖宮產(chǎn)占比最高的手術(shù)指征［23］。社會發(fā)展、醫(yī)學進步、生活理念改變、國家政策變化，均影響著剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成的改變，其