玖德隆機(jī)械（昆山）有限公司2020年12月12日行車吊運(yùn)的搖臂鉆床掉落砸死1人事故調(diào)查報(bào)告2020年12月12日18時(shí)30分左右，位于花橋經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)象蚌涇路28號(hào)的玖德隆機(jī)械（昆山）有限公司發(fā)生一起起重傷害事故，造成一名作業(yè)人員死亡。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）規(guī)定，昆山市人民政府授權(quán)昆山市應(yīng)急管理局成立了花橋經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)玖德隆機(jī)械（昆山）有限公司“12?12”起重傷害事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱：事故調(diào)查組），由市應(yīng)急管理局局長(zhǎng)任組長(zhǎng)，花橋經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)綜合執(zhí)法局（籌）籌備組組長(zhǎng)、市安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，組員為市紀(jì)委監(jiān)委、市公安局、市總工會(huì)、市應(yīng)急管理局、花橋經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)綜合執(zhí)法局（籌）相關(guān)人員，并邀請(qǐng)昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過(guò)”的原則，事故調(diào)查組通過(guò)調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議和整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、基本情況（一）企業(yè)基本情況玖德隆機(jī)械（昆山）有限公司是一家有限責(zé)任公司，住所：花橋鎮(zhèn)象蚌涇路28號(hào)2號(hào)房。法定代表人：黃某。成立日期：2015年01月21日。經(jīng)營(yíng)范圍：機(jī)械設(shè)備、五金配件、自動(dòng)化設(shè)備、金屬模具、金屬治具的加工制造及銷售；電子產(chǎn)品、化工產(chǎn)品及原料（不含危險(xiǎn)品）的銷售；貨物及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)。（前述經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目中法律、行政法規(guī)規(guī)定前置許可經(jīng)營(yíng)、禁止經(jīng)營(yíng)的除外）（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。事故發(fā)生時(shí)，該單位已停產(chǎn)，正在進(jìn)行搬遷。（二）事故發(fā)生設(shè)備情況某玖德隆機(jī)械（昆山）有限公司生產(chǎn)車間內(nèi)設(shè)置有兩臺(tái)行車（電動(dòng)單梁起重機(jī)），規(guī)格型號(hào)為：LD2.8t-16.7mA3和LDLY5-16.7mA3。事故發(fā)生時(shí)，使用的行車設(shè)備型號(hào)為L(zhǎng)D2.8t-16.7mA3（2.8噸），設(shè)備代碼：41704146221801056，河南吉尼智能起重機(jī)有限公司2018年11月制造。設(shè)備使用無(wú)線遙控器操作。事故發(fā)生時(shí)吊運(yùn)的設(shè)備為搖臂鉆床，型號(hào)：Z3040*13，沈陽(yáng)機(jī)床股份有限公司中捷鉆鏜床廠生產(chǎn)。二、事故經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況2020年12月8日，玖德隆機(jī)械（昆山）有限公司準(zhǔn)備將生產(chǎn)轉(zhuǎn)移至安徽省，開(kāi)始拆卸、搬運(yùn)設(shè)備。2020年12月12日下午14時(shí)左右，玖德隆機(jī)械（昆山）有限公司左某、錢某、袁某三人在車間內(nèi)進(jìn)行裝車作業(yè)，將設(shè)備裝到貨車上。18時(shí)30分左右開(kāi)始使用行車（2.8噸）吊裝一臺(tái)搖臂鉆床，吊索系掛在搖臂鉆床的搖臂上（搖臂未固定），錢某使用遙控器操作行車。18時(shí)34分，搖臂鉆床（已吊離地面約1米左右）的搖臂發(fā)生轉(zhuǎn)動(dòng)，搖臂鉆床重心偏移，鉆床發(fā)生滑動(dòng)，摩擦后搖臂的導(dǎo)軌割斷了吊索，設(shè)備掉落后，砸中了錢某。事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員使用行車吊起設(shè)備，將錢某救出，現(xiàn)場(chǎng)撥打了“110”、“120”，后經(jīng)“120”急救人員現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)錢某死亡。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失（一）事故中死亡人員情況錢某，男，江蘇昆山人，出生于1977年1月。（二）直接經(jīng)濟(jì)損失該起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約為112萬(wàn)元（包括死亡賠償金、喪葬費(fèi)用和供養(yǎng)親屬撫恤金等）。四、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定（一）直接原因錢某在使用行車吊運(yùn)搖臂鉆床時(shí)，未將搖臂鉆床的搖臂固定，吊運(yùn)過(guò)程中搖臂發(fā)生轉(zhuǎn)動(dòng)后將吊索割斷，搖臂鉆床掉落后砸中錢某，導(dǎo)致其死亡。（二）間接原因1.玖德隆機(jī)械（昆山）有限公司未對(duì)吊裝作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)，未采取安全可靠的吊裝方式，未能及時(shí)消除事故隱患。2.玖德隆機(jī)械（昆山）有限公司主要負(fù)責(zé)人黃某，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未組織開(kāi)展吊裝作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)。3.玖德隆機(jī)械（昆山）有限公司副總經(jīng)理黃某，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作，未及時(shí)消除事故隱患。4．玖德隆機(jī)械（昆山）有限公司生產(chǎn)主管左某，安全意識(shí)不足，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未能及時(shí)消除事故隱患。（三）事故性質(zhì)事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，花橋經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)玖德隆機(jī)械（昆山）有限公司“12?12”起重傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、監(jiān)管履職情況根據(jù)《2020年昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃》，昆山玖德隆機(jī)械有限公司未納入重點(diǎn)監(jiān)管企業(yè)名錄內(nèi)。2020年以來(lái)花橋經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)綜合執(zhí)法局對(duì)昆山玖德隆機(jī)械有限公司開(kāi)展監(jiān)管巡查共計(jì)6次。園區(qū)整治過(guò)程中，該企業(yè)不符合群組廠房規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)。于9月25日要求企業(yè)停止生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，待整治完成后方可生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)。2020年11月02日進(jìn)行回頭看時(shí)，企業(yè)承諾于2020年11月底停止生產(chǎn)，并于12月底全部搬離，同時(shí)要求企業(yè)搬離時(shí)，做好各項(xiàng)防護(hù)措施，搬離過(guò)程中確保生產(chǎn)安全。六、事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議1．錢某，在使用行車吊運(yùn)搖臂鉆床時(shí)，未將搖臂鉆床的搖臂固定，吊運(yùn)過(guò)程中搖臂發(fā)生轉(zhuǎn)動(dòng)后將吊索割斷，搖臂鉆床掉落后砸中錢雪龍，導(dǎo)致其死亡，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于錢某已在事故中死亡，建議不追究其相關(guān)責(zé)任。2．玖德隆機(jī)械（昆山）有限公司未對(duì)吊裝作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)，未采取安全可靠的吊裝方式，未能及時(shí)消除事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)玖德隆機(jī)械（昆山）有限公司處罰款25萬(wàn)元的行政處罰。3．黃某，玖德隆機(jī)械（昆山）有限公司主要負(fù)責(zé)人，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未組織開(kāi)展吊裝作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)黃某處罰款2019年年收入30%的行政處罰。4．黃某，玖德隆機(jī)械（昆山）有限公司副總經(jīng)理，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作，未及時(shí)消除事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議玖德隆機(jī)械（昆山）有限公司對(duì)黃某進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)至昆山市應(yīng)急管理局。4．左某，玖德隆機(jī)械（昆山）有限公司生產(chǎn)主管，安全意識(shí)不足，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，未能及時(shí)消除事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議玖德隆機(jī)械（昆山）有限公司對(duì)左某進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)至昆山市應(yīng)急管理局。七、事故整改和防范措施建議（一）落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。玖德隆機(jī)械（昆山）有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，開(kāi)展全員事故警示教育工作。要加強(qiáng)行車的安全管理，落實(shí)操作規(guī)程。同時(shí)要加強(qiáng)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，提升從業(yè)人員安全意識(shí)，確保從業(yè)人員掌握必需的安全操作技能。（二）做好事故警示教育及監(jiān)管工作。花橋經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)要將此次事故及時(shí)通報(bào)給轄區(qū)內(nèi)各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，督促轄區(qū)各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位舉一反三，自省自警，吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)